廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510150)

劉利姍 宋 亭 黃建威

膽管囊腺瘤(biliary cystadenoma，BCA)是一種較少見的具有潛在惡變傾向以及較高的復發(fā)率的良性腫瘤，其起病緩慢，早期臨床癥狀常無特異性，易誤診為肝囊腫。本文回顧性分析我院一例經(jīng)病理證實為肝內(nèi)膽管囊腺瘤患者的臨床、影像及病理學資料，旨在提高對該病的認識。

1 臨床資料

女，59歲，因“皮膚瘙癢1周，尿黃、身目黃染5天”入院；患者既往有高血壓、2型糖尿病及慢性胰腺炎病史；查體：全身皮膚粘膜、鞏膜輕度黃染，劍突下捫及腫塊，大小約8cmx8cm，質(zhì)軟，邊界清楚，無壓痛，莫非氏征陰性，麥氏點無壓痛。尿液分析提示白細胞酯酶2+，膽紅素(BIL)3+，尿白細胞78個/ul，肝功能檢查提示：總膽紅素(T BILI)261.3umol/L(參考范圍3.4-17.1umol/L)，直接膽紅素(D_BIL)212.27umol/L(參考范圍0-5.1umol/L)，堿性磷酸酶(ALP)163.2U/L(參考范圍20-135 U/L)，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)244.8 U/L(參考范圍7-45 U/L)；癌胚抗原、糖類抗原199及甲胎蛋白均未見異常。腹部彩超提示右上腹與劍突之間多房囊性腫物。

腹部CT檢查顯示肝左葉一多房囊性腫塊影，邊界清楚，大小約10.6cm×15.3cm×16.3cm，囊內(nèi)可見多發(fā)大小不等小囊及分隔，囊壁及分隔厚度較均勻，并可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀鈣化，增強掃描囊壁及分隔輕度強化，其內(nèi)液性成分未見明顯強化，鄰近肝總管受壓變窄，肝內(nèi)膽管多發(fā)輕度擴張，見圖1-4。

腹部MRI檢查顯示肝左葉巨大囊性腫塊影，囊壁結(jié)構(gòu)清楚，囊內(nèi)可見多發(fā)小囊，部分囊壁稍增厚，大部分囊液T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，其中一小囊腔內(nèi)囊液呈短T1長T2信號，囊壁及分隔T1WI呈稍高信號，T2WI呈低信號，增強掃描囊液無明顯強化，囊壁及分隔輕度強化，強化程度低于正常肝實質(zhì)，鄰近肝總管受壓變窄，其以上肝內(nèi)膽管多發(fā)輕度擴張。影像診斷提示肝包蟲病與肝內(nèi)膽管囊腺瘤相鑒別，見圖5-8。

術(shù)前肝包蟲血清抗體檢測陰性。手術(shù)探查：肝左葉見一10cm×15cm×16cm囊性腫物突出于肝臟臟面，肝總管受壓，肝內(nèi)膽管輕度擴張；于囊腫菲薄處穿刺，吸出墨綠色渾濁膿性囊液約1000ml，囊腫內(nèi)注入10%氯化鈉浸泡，超聲刀切除囊腫頂部，肉眼觀大囊內(nèi)有多發(fā)小囊，術(shù)中冰凍提示：肝囊腫。遂行“肝囊腫切開、部分囊腫切除、膽總管切開探查、T管引流術(shù)”。術(shù)后病理結(jié)果為肝內(nèi)膽管囊腺瘤。

術(shù)后11個月患者復查生化檢查提示：總膽紅素(T BILI)77.1umol/L(參考范圍3.4-17.1umol/L)，直接膽紅素(D_BIL)I66.97umol/L(參考范圍0-5.1umol/L)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)209.6U/L(參考范圍7-40U/L)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)116.2U/L(參考范圍13-35U/L)，堿性磷酸酶ALP324.4U/L(參考范圍20-135U/L)，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)1532.7 U/L(參考范圍7-45U/L)；糖類抗原199(CA199)503.08U/mL（參考范圍0-37U/ml)，甲胎蛋白、癌胚抗原、血常規(guī)、感染四項及大便分析均未見異常。復查上腹部CT提示肝左葉殘留病灶較術(shù)前明顯增大，肝內(nèi)膽管擴張較前明顯。再次入院行左半肝切除術(shù)，術(shù)后病理肉眼觀切面呈多囊性，囊囊不相通，切開可見淡黃色清亮液體流出；鏡下可見囊壁為高柱狀黏液上皮，腔緣有豐富的包漿，細胞核無異型性，上皮細胞下方見卵巢基質(zhì)樣細胞(見圖9)，病理診斷：肝內(nèi)膽管囊腺瘤。術(shù)后兩年年隨訪無復發(fā)。

2 討 論

BCA是一種非常少見的良性腫瘤，約占所有膽管囊性腫瘤的5%[1]。好發(fā)于中年女性[2]，發(fā)病原因可能與胚胎時期的膽管上皮發(fā)育異常相關(guān)[3]；病灶多為單發(fā)，大多發(fā)生于肝內(nèi)膽管，極少數(shù)發(fā)生于肝外膽管[4]。BCA通常生長較緩慢，臨床表現(xiàn)無特異性，可因腫瘤體積生長到較大時壓迫周圍組織出現(xiàn)一些癥狀，部分病人以黃疸、腹部疼痛就診，也有部分病人因惡性、嘔吐、消瘦或者反感油膩食物就診。實驗室檢查可出現(xiàn)總膽紅素、ASL、ALT、ALP升高，部分可有Ca199、CEA輕度升高[5]。本例為中年女性與該病好發(fā)年齡及性別相符，臨床癥狀主要為皮膚黃染，實驗室檢查總膽紅素、直接膽紅素及ASL、ALT、ALP均升高，相比于肝臟其他病變，此病例臨床表現(xiàn)及實驗室檢查無明顯特異性。

BCA具有發(fā)展為膽管囊腺癌(biliary cystadenocarcinoma，BCAC)的傾向[6]，治療方式首選肝葉切除[7-8]。本病例首次手術(shù)術(shù)中病理冰凍提示肝囊腫，因此手術(shù)僅做囊腫部分切除，術(shù)后病理回報為肝內(nèi)膽管囊腺瘤。術(shù)后11個月實驗室檢查及復查CT均提示腫瘤復發(fā)，病灶較術(shù)前增大，因而進行第二次病灶及肝左葉切除術(shù)，術(shù)后恢復良好，2年隨訪無明顯再次復發(fā)。

圖1-4 腹部CT平掃及增強。圖1 平掃橫斷面示肝左葉一多房囊性腫塊影，邊界清楚，大小約10.6cm×15.3cm×16.3cm，囊內(nèi)可見多發(fā)大小不等小囊及分隔，囊壁及分隔厚度較均勻，并可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀鈣化；圖2 動脈期橫斷面示增強掃描囊壁及分隔輕度強化，其內(nèi)液性成分未見明顯強化；圖3 門靜脈期冠狀面示囊壁持續(xù)性強化，鄰近肝總管受壓變窄，肝內(nèi)膽管多發(fā)輕度擴張；圖4 延遲期橫斷面示囊壁持續(xù)強化。圖5-8 腹部MRI平掃及增強。圖5 T2WI橫斷面示肝左葉巨大囊性腫塊影，囊壁結(jié)構(gòu)清楚，囊內(nèi)可見多發(fā)小囊，囊液呈高信號，囊壁及分隔呈低信號，鄰近肝總管受壓變窄，其以上肝內(nèi)膽管多發(fā)輕度擴張；圖6 T2WI冠狀面；圖7 T1WI橫斷面示囊液呈低信號，囊壁及分隔呈稍高信號；圖8增強掃描橫斷面示囊液無明顯強化，囊壁及分隔輕度強化。圖9 病理圖HE×100鏡下見囊壁為高柱狀黏液上皮，腔緣富含包漿，細胞核無異型性，上皮細胞下方見卵巢基質(zhì)樣細胞。

BCA的影像表現(xiàn)一般為單發(fā)、多房樣囊性腫物，邊界清楚，囊壁規(guī)整、其內(nèi)多可見分隔，較少出現(xiàn)鈣化及壁結(jié)節(jié)[9]，增強掃描囊壁及分隔可輕度強化。MRI上膽管囊腺瘤囊液的信號取決于液體成分，例如蛋白的含量或者是否合并出血，T1WI囊液的信號強度隨著蛋白的含量增高而增高，T2WI圖像囊液的信號強度隨著蛋白含量增高而降低；合并出血時血紅蛋白等產(chǎn)物也可造成MRI信號強度的改變[10]。較為常見的是囊液呈均勻長T1長T2信號影[11]，囊壁及分隔呈等信號或稍長T1、T2信號，增強掃描輕度強化。當病灶出現(xiàn)強化的壁結(jié)節(jié)時，需要與BCAC鑒別。本例病灶影像表現(xiàn)特別之處在于大囊內(nèi)可見多發(fā)小囊，呈囊中囊結(jié)構(gòu)，較以往報道的膽管囊腺瘤囊內(nèi)線性分隔不同，且小囊囊壁可見結(jié)節(jié)狀鈣化影，易誤診為肝包蟲病。

BCA需要與膽管囊腺癌、單純肝囊腫、肝包蟲病、囊性轉(zhuǎn)移瘤、導管乳頭狀粘液性腫瘤等相鑒別。①BCAC與BCA的鑒別之處在于有無壁結(jié)節(jié)及鈣化[12-13]，但是壁結(jié)節(jié)及鈣化均可出現(xiàn)于兩者，因此影像上鑒別困難；②單純肝囊腫壁薄且光滑，無分隔無壁結(jié)節(jié)，可鈣化，增強掃描無強化，與以單囊為表現(xiàn)的BCA難以鑒別；③肝包蟲病一般多發(fā)，母囊內(nèi)可見子囊，可出現(xiàn)“飄帶征”、“雙邊征”，囊壁可見蛋殼樣鈣化；實驗室檢查外周血嗜酸性粒細胞增高、肝包蟲血清抗體陽性有助于其診斷。本例病人第一次CT顯示肝內(nèi)囊性病灶內(nèi)多發(fā)小囊，小囊囊壁伴有結(jié)節(jié)狀鈣化灶，影像診斷為肝包蟲病，但隨后的實驗室檢查提示外周血嗜酸性粒細胞無增高、肝包蟲血清抗體陰性，肝包蟲病最終被排除。④囊性轉(zhuǎn)移瘤一般多發(fā)，大小不等，分布不均，且有原發(fā)腫瘤病史，增強掃描與原發(fā)腫瘤強化一致，與BCA不難鑒別。⑤導管乳頭狀粘液性腫瘤一般發(fā)生于膽管，其內(nèi)可見大量粘液產(chǎn)生，伴隨肝內(nèi)外膽管進行性擴張，當病灶較大時與囊腺瘤難以鑒別，但后者一般與膽管不相通，ERCP、MRCP可清楚的顯示病灶與膽管間的關(guān)系而有助于鑒別診斷。

BCA鏡下腫瘤內(nèi)襯為單層立方或高柱狀上皮細胞，包漿豐富，細胞核無異型性[14]；85%的病例可在上皮細胞下方見到卵巢基質(zhì)細胞，且僅出現(xiàn)在在女性患者[2,4]；伴有卵巢基質(zhì)細胞的患者病程進展較無卵巢基質(zhì)細胞的患者緩慢，術(shù)后預后較好[15]。囊腔內(nèi)含有黏液樣或透明液體，免疫組化Ca199、CEA升高[16]。術(shù)中冰凍病理診斷至關(guān)重要，決定手術(shù)方式及病灶切除范圍，以確保診斷準確，需全面取材。本例病人第一次手術(shù)由于術(shù)中取材過少，冰凍提示肝囊腫，因此手術(shù)僅作囊腫摘除術(shù)，從而造成病人腫瘤復發(fā)而行第二次手術(shù)。

術(shù)前BCA的正確診斷對于病人的治療方式的選擇十分重要。由于缺乏典型的臨床癥狀，術(shù)中依靠冰凍病理診斷易誤診為單純肝囊腫，因此最優(yōu)診斷方法是結(jié)合術(shù)前超聲、CT、MRI和活檢化驗結(jié)果確定手術(shù)方案[8]?？傊?，中年女性患者以肝臟單發(fā)、多囊性占位就診時，應要考慮到BCA。

[1]Ishak KG,Willis GW,Cummins SD, et al.Biliary cystadenoma and cystadenocarcinoma:report of 14 cases and review of the literature[J].Cancer,1977,39(1):322-338.

[2]Devaney K,Goodman ZD,Ishak KG.Hepatobiliary cystadenoma and cystadenocarcinoma:a light microscopic and immunohistochemical study of 70 patients[J].Am J Surg Pathol,1994,18(11):1078-1091.

[3]Hernandez Bartolome MA,Fuerte Ruiz S, Manzanedo Romero I,et al. Biliary cystadenoma[J].World J Gastroenterol,2009,15(28):3573-3575.

[4]郝雯穎,郭明洲,劉斌,等.肝臟囊腺瘤的臨床特征附8例臨床分析[J].胃腸病學和肝病學雜志,2010,19(7):656-658．

[5]Delis SG,Touloumis Z,Bakoyiannis A,et al.Intrahepatic biliary cystadenoma:a need for radical resection[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2008,20(1):10-14.

[6]Tsepelaki A,Kirkilesis I,Katsiva V,et al.Biliary Cystadenoma of the Liver:Case report and systematic review of the literature[J].Annals of gastroenterology,2009,22(4):278-283.

[7]Thomas KT,Welch D,Trueblood A,et al.Effective treatment of biliary cystadenoma[J].Ann Surg,2005,241(5):769-773.

[8]陳紫千,虞磊,季沅,等.肝內(nèi)膽管囊腺瘤的診斷與治療(附7例報告)[J].中華肝膽外科雜志,2015,21(2):269-270.

[9]Pojchamarnwiputh S,Na Chiangmai W,Chotirosniramit A,et al.Computed tomography of biliary cystadenoma and biliary cystadenocarcinoma[J].Singapore Med J,2008,49(5):392-396.

[10]Lewin M,Mourra N,Honigman I,et al.Assessment of MRI and MRCP in diagnosis of biliary cystadenoma and cystadenocarcinoma[J].Eur Radiol,2006,16(2):407-413.

[11]Mortele KJ,Ros PR.Cystic focal liver lesions in the adult: differential CT and MR imaging features[J].Radiographics,2001,21(4):895-910.

[12]張靜,葉慧義,蔡幼銓,等.肝膽管囊腺瘤及囊腺癌的CT、MRI診斷[J].中華膽管外科雜志,2007,13(8):511-514.

[13]洪勇,嚴宗偉,夏學文,等.膽管囊腺癌的CT、MRI診斷[J].中國CT和MRI雜志,2008,6(6):50-52.

[14]Abdul-Al HM,Makhlouf HR,Goodman ZD.Expression of estrogen and progesterone receptors and inhibin-a in hepatobiliary cystadenoma: An immunohistochemical study[J].Vi rchows Arch,2007,450(6):691-697．

[15]Buetow PC,Buck JL,Pantongrag-Brown L,et al.Biliary cystadenoma and cystadenocarcinoma: clinicalimaging-pathologic correlation with emphasis on the importance of ovarian stroma[J].Radiology,1995,196(3):805-810.

[16]Koffron A,Rao S,Ferrario M, Abecassis M.Intrahepatic biliary cystadenoma: role of cyst fluid analysis and surgical management in the laparoscopic era[J].Surgery,2004,136(4):926-936.