河南省商丘市第一人民醫(yī)院血液內科 (河南 商丘 476100)

胡青竹 田 穎 王根杰陳淑霞

多發(fā)性骨髓瘤(Multiple myeloma,MM)是由于骨髓中漿細胞大量增殖并產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白或片段的一種血液系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。目前，臨床主要通過實驗室和影像學檢查來診斷MM，X線檢查作為MM診斷常用影像學檢查手段之一，有學者研究顯示，對于骨小梁破壞程度超過30%時采用X線檢查具有較高的檢出率，但對于早期病變或病變程度較小患者的診斷檢出率較低[2-3]。本研究通過回顧性分析于我院行X線和MRI檢查且經(jīng)臨床及病理證實的68例MM患者的臨床、病理及影像學資料，分析X線和MRI顯像特征，探討兩種影像技術對MM診斷的臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年5月至2017年4月我院收治的68例多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床資料，患者主訴慢性不明原因腰背痛、胸痛、四肢痛，抵抗力下降，出現(xiàn)感染、發(fā)熱、咳嗽、頭暈、乏力、貧血等癥狀，所有患者均符合2015年國際骨髓瘤工作組(IMWG)修訂的單克隆丙種球蛋白命名及診斷標準[4]，其中男性40例，女性28例，年齡33～75歲，平均年齡(56.12±10.21)歲，68例患者中經(jīng)X線檢查54例，經(jīng)MRI檢查36例，其中22例患者同時行X線和MRI檢查。

1.2 方法X線檢查：采用XR220amx DR機(美國GE公司生產(chǎn))對患者作軸向骨檢查，包括前后位和側位，包括頸椎、胸椎、腰椎、骶尾椎、顱骨、胸骨、骨盆、肱骨和股骨等部位。

MRI掃描采用Magnetom Vision 1.5 T超導全身MRI掃描儀(德國西門子公司生產(chǎn))，根據(jù)部位使用不同線圈，常規(guī)掃描行T1WI、T2WI掃描，層厚2～8mm，層距5mm，增強掃描采用Gd-DTPA，圖像處理采用ADW4.3工作站進行圖像重建。

1.3 影像學分析按照MM的發(fā)病部位及影像學檢查進行分類，根據(jù)有無軟組織腫塊及病理性骨折等影像學表現(xiàn)進行分析，由兩位有經(jīng)驗的影像學醫(yī)師單獨進行閱片，結合臨床做出影像學診斷，與病理學檢測結果進行比較，計算X線和MRI檢出率和診斷符合率。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進行表示，兩組間比較采用四格表檢驗或Fisher精確概率法檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 X線檢查54例MM患者的顯像特征（n, %）

2 結 果

2.1 68例MM患者累及部位情況68例病變累及部位主要為胸椎和頸椎各24例，腰骶椎15例，肋骨25例，盆骨12例，顱骨和胸骨11例，股骨9例，肱骨和鎖骨8例。

2.2 兩種影像學檢查MM的顯像特征54例經(jīng)X線檢查顯示，表現(xiàn)為骨質破壞42例，病理性骨折11例，骨質硬化5例，軟組織腫塊13例，骨質疏松10例。見表1。36例經(jīng)MRI檢查顯示，彌漫型10例,局灶型20例,彌漫加灶型4例,椒鹽型8例。見表2。

表2 MRI檢查36例MM患者的顯像特征（n, %）

2.3 兩種影像技術對MM檢出率及診斷準確性比較X線檢查54例，檢出33例，檢出率為61.1%，其中診斷符合26例，符合率為78.8%，MRI檢查36例，檢出36例，檢出率100%，其中診斷符合35例，1例誤診為轉移瘤，符合率為97.2%，兩種影像學技術對MM檢出率和診斷符合率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=16.152和4.051，P＜0.05)。見表3。

表3 兩種影像技術對MM檢出率及診斷準確性比較（n, %）

3 討 論

MM作為一種全身性血液系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，主要以骨髓中大量漿細胞異常增生，產(chǎn)生大量異常單克隆免疫球蛋白，累及多器官受損，骨痛作為患者早期主訴癥狀之一，且隨著病情發(fā)展，骨痛部位逐漸向全身骨骼進行擴散[5]。目前，關于MM患者骨痛的發(fā)病機制尚不清楚，可能與機體內骨吸收和骨合成失衡有關[6]。馬青等[7]研究報道顯示，MM患者骨病類型主要以骨質疏松和骨骼破壞(溶骨性)為多見，且超過50%患者診斷時存在骨質破壞，其中1/3患者會出現(xiàn)1次以上病理性骨折。

目前，影像學檢查在MM疾病診斷中具有重要作用，不同影像學檢查方法各具有不同優(yōu)缺點[8]。研究顯示，MM病變部位好發(fā)于骨髓部位，其中以脊椎骨、顱骨、盆骨、股骨、肱骨等為多發(fā)部位，超過80% MM患者有累及骨骼X線表現(xiàn)，因此，在觀察骨質溶解破壞X線是臨床常用檢查方法之一[9]。本研究結果顯示，68例MM患者病變累及部位主要為脊椎骨(胸椎、頸椎、腰骶椎)、肋骨、盆骨、顱骨、胸骨、股骨、肱骨和鎖骨，這與前者研究結論相一致[10]。同時X線影像學檢查顯示，其表現(xiàn)特征主要為骨質破壞、病理性骨折、骨質硬化、軟組織腫塊和骨質疏松，其中骨質破壞占77.78%，這可能機體內破骨細胞引起骨吸收增加，而骨形成作用受到抑制有關，其具體機制還需要進一步探討研究。MRI技術對軟組織具有較高的分辨率，MM癥狀早期出現(xiàn)骨質破壞前鑒別并判斷骨髓浸潤情況，多數(shù)研究報道認為，MRI對脊柱病灶的陽性發(fā)現(xiàn)率高于CT及X線平片[11]。MM患者MRI影像學表現(xiàn)為：1、正常型：椎體T1WI呈等信號或稍高信號；2、彌漫性：椎體T1WI彌漫性低信號，T2WI高信號；3、局部型：T1WI呈不規(guī)則低信號，T2WI高信號；4、混合型：椎體T1WI低信號，T2WI不均勻高信號；5、椒鹽型：椎體T1WI和T2WI混合信號[12]。張艷等[13]通過對于X線、CT及MRI等影像學技術檢測多發(fā)性骨髓瘤的研究報道中發(fā)現(xiàn)，MM患者MRI診斷主要表現(xiàn)為椎體壓縮及破壞，影像學表現(xiàn)為T1WI呈不規(guī)則低信號，T2WI高信號。本研究結果顯示，36例經(jīng)MRI檢查顯示，彌漫型10例,局灶型20例,彌漫加灶型4例,椒鹽型8例，其中典型特征為椎體T1WI呈彌漫性斑點狀高或低混合信號T2WI呈彌漫性斑點狀低或等的混合信號。研究顯示，在MM早期，機體內骨吸收和骨形成作用大致能夠達到動態(tài)平衡，X線顯示無明顯骨損害，因此，在MM癥狀早期由于X線征象缺乏明顯特征性變化，容易被誤診為類風濕或風濕性關節(jié)骨病，造成誤診，而MM后期，由于機體內骨吸收和骨形成作用失衡，導致溶骨性損害，出現(xiàn)多發(fā)點片狀邊界清晰或模糊骨質破壞，多數(shù)患者X線征象明顯，可以對MM作初步診斷。而MRI能夠較穩(wěn)定檢測和評估MM，全身MRI檢查同樣還可以檢查出發(fā)生在髓外的骨髓瘤，更好全面評估MM[14]。本研究結果顯示，MRI對MM患者檢出率和診斷符合率均顯著高于X線(P＜0.05)，提示MRI檢查較X線能夠對MM患者骨質破壞病變早期骨髓浸潤進行直觀檢測，能夠骨髓浸潤范圍、形態(tài)特征、結構變化等，有助于MM診斷和判斷病情進展情況和預后評估。由于MM臨床癥狀不明顯，且MM癥狀復雜多樣，缺乏特異性，容易造成誤診，當患者伴有腰背疼痛、關節(jié)痛及四肢活動受限使容易被誤診為腰肌勞損、風濕性關節(jié)炎、椎體壓縮骨折，其誤診率高達60%。因此，對于中老年患者出現(xiàn)持續(xù)性骨痛、出血、反復性感染、骨質疏松或不明病理性骨折時，應考慮患有MM疾病的可能，應建議患者盡早行多部位骨骼X線平片檢查或MRI檢查，以期早期鑒別和診斷MM，以免誤診和漏診，耽誤患者病情。

綜上所述，MM患者影像學表現(xiàn)具有一定特征性，其X線表現(xiàn)主要為骨質破壞、骨質疏松、骨質破壞伴軟組織腫塊及上述病變合并病理性骨折，而MRI主要表現(xiàn)為椎體T1WI呈彌漫性斑點狀高或低混合信號T2WI呈彌漫性斑點狀低或等的混合信號，且MRI對MM檢出率和診斷符合率均高于X線，可以作為X線補充檢查手段，臨床應根據(jù)患者病情，選取合適診斷影像學診斷方式。

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