廣東省佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院(廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院)(廣東 佛山 528251)

覃智穎 張樹(shù)勛 蘇敏儀梁曉芬 羅 東 顧瑞基張應(yīng)和

隨著MR軟、硬件迅速發(fā)展，圖像空間分辨力不斷提高，MR對(duì)血管性病變的準(zhǔn)確診斷成為了可能。MR診斷血管性疾病包括注射釓造影劑的對(duì)比增強(qiáng)血管成像(CE-MRA)及不需要注射造影劑的非對(duì)比劑增強(qiáng)MRA。CE-MRA不使用碘造影劑，減少了腎毒性和變態(tài)反應(yīng)，但容易引起腎源性的系統(tǒng)纖維化，使皮膚、肌肉和內(nèi)臟的功能減弱甚至引起致命性疾病[1-2]。非對(duì)比劑增強(qiáng)MRA具有無(wú)創(chuàng)性、無(wú)輻射及不需要注射對(duì)比劑等諸多優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為一種新的血管診斷技術(shù)。流入翻轉(zhuǎn)恢復(fù)(inflow inversion recovery,IFIR)是一種基于平衡式穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列(balance steady-state free precession,balance-SSFP)的非對(duì)比劑增強(qiáng)MRA技術(shù)。本研究通過(guò)IFIR、多層螺旋CT血管成像(multislice spiral computed tomography,MSCTA)及多普勒超聲(doppler ultrasound,DUS)對(duì)腎動(dòng)脈狹窄(Renal artery stenosis,RAS)診斷的比較，進(jìn)一步探討非對(duì)比劑增強(qiáng)MRA對(duì)RAS的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2014年7月～2017年2月我院收治的臨床上疑診為RAS患者46例，男29例，女17例，年齡43～69歲，平均57.2歲，平均收縮壓：(186±30)mmHg，平均舒張壓：(115±26)mmHg。所有患者均以不明顯原因高血壓就診。

1.2 檢查方法46例患者均行DUS、MSCTA及IFIR檢查，以MSCTA作為標(biāo)準(zhǔn)，比較三種檢查方法的優(yōu)、缺點(diǎn)。

超聲檢查：使用日本ALOKA prosound a10超聲診斷儀。首先用二維超聲觀察雙腎形態(tài)、大小及腎實(shí)質(zhì)厚度；然后用彩色多普勒觀察腎動(dòng)脈主干及其走行，測(cè)量并記錄收縮期峰值流速(PSV)、收縮期加速時(shí)間(AT)、阻力指數(shù)(RI)、腎動(dòng)脈與腎動(dòng)脈開(kāi)口處腹主動(dòng)脈峰值流速之比(RAR)及腎血管床血流灌注情況。對(duì)DUS診斷為RAS的患者，再選擇高頻探頭掃查。

MSCTA檢查：使用GE Bright speed 16排螺旋CT。掃描參數(shù)為：管電壓120Kv，管電流290～380mA，層厚及層間距10mm，螺距1.375，0.8s/rot，重建層厚1.25mm，間隔0.625mm。增強(qiáng)掃描時(shí)注入碘海醇(350mgI/ml)90～100ml，速度為3.5～4.0ml/s。將圖像數(shù)據(jù)傳送至ADW4.3工作站，采用最大密度投影(Maximum intensity projection,MIP)、容積再現(xiàn)(Volume rendering VR)及血管生長(zhǎng)技術(shù)(Add vessel AV)進(jìn)行血管重建。

IFIR檢查：使用GE Signa 1.5T Hde MR 掃描儀，8通道體部線圈。掃描前對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，使呼吸幅度較均勻。掃描參數(shù)：TI 200 ms，TR 5.2 ms，TE 2.6 ms，F(xiàn)lip-angle 70°，F(xiàn)OV 32.0cm，矩陣 256×256，層厚2.0mm，層間距 1.0mm，呼吸門(mén)控置于上腹部，采集時(shí)間約3-4分鐘。所有圖像數(shù)據(jù)采集完成后傳送到AW4.4工作站使用Functool軟件進(jìn)行MIP血管重建。

1.3 狹窄程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將MSCTA和IFIR圖像進(jìn)行后處理，以腎動(dòng)脈最窄處管徑與近端血管管徑相比較，如果狹窄位于起始部者則與遠(yuǎn)端正常管徑相比較[3]。判斷依據(jù)為：腎動(dòng)脈狹窄率(%)=100%×[1-(狹窄段管徑/正常血管管徑)]。狹窄程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用2011年David標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)：0-50%，Ⅱ級(jí)：51%-75%，Ⅲ級(jí)：76%-99%，Ⅳ級(jí)：動(dòng)脈閉塞(100%)。

2 結(jié) 果

腎動(dòng)脈的顯示情況 46例中，DUS檢出腎動(dòng)脈95支，有6支未被檢出，檢出率為94.1%，未被檢出者均為較細(xì)小的副腎動(dòng)脈，其中狹窄率＞50%有22支，陽(yáng)性率(狹窄率＞50%)為23.2%(22/95)。MSCTA及IFIR均檢出腎動(dòng)脈101支，其中有8例檢出副腎動(dòng)脈，1例為雙側(cè)各見(jiàn)一副腎動(dòng)脈。101支腎動(dòng)脈圖像質(zhì)量均較好，顯影清晰，均能達(dá)到診斷要求。IFIR診斷RAS的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測(cè)值及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為87.9%、98.5%、86.4%、96.7%及94.4%。MSCTA及IFIR診斷的腎動(dòng)脈狹窄及分級(jí)見(jiàn)表1。

3 討 論

RAS是一種血管性疾病，臨床上主要引起頑固性高血壓和缺血性腎病，是導(dǎo)致老年人終末期腎病的主要原因。如果能在患病早期發(fā)現(xiàn)病情，及時(shí)采取治療措施，使病變血管盡量恢復(fù)正常血流，就能治愈其所致的高血壓，且能改善或恢復(fù)減退的腎功能[4-7]。一直以來(lái)，RAS的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)，但是DSA屬于有創(chuàng)性，必須接受較多的放射性輻射、需要注射碘對(duì)比劑及費(fèi)用昂貴等，決定了其不能作為篩查手段。

DUS可以直觀顯示腎臟大小、腎動(dòng)脈管腔，能發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈內(nèi)膜增厚及管壁上的斑塊，還能進(jìn)行頻譜測(cè)量?？赏ㄟ^(guò)測(cè)量PSV、AT、RI、RAR等指標(biāo)聯(lián)合診斷RAS，但其敏感性不夠高。本組中有6支較細(xì)小的正常副腎動(dòng)脈未被檢出，說(shuō)明DUS對(duì)于存在副腎動(dòng)脈的敏感性較低。且其對(duì)RAS診斷的準(zhǔn)確性也較低，本組中MSCTA及IFIR分別診斷RASⅡ級(jí)(狹窄率＞50%)以上者33例和30例，但DUS只發(fā)現(xiàn)22例，占比僅為66.7%(22/33)和73.3%(22/30)，估計(jì)造成其陽(yáng)性率較低的原因可能與本組病例Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)狹窄較多有關(guān)?，F(xiàn)在已有研究表明[4,8]，DUS診斷RAS當(dāng)程度＞50%時(shí)敏感性較高，但對(duì)于狹窄程度＜50%時(shí)其能檢測(cè)出的可能性較小?？赡艽藭r(shí)血流通過(guò)狹窄段其頻譜改變不明顯，且需要測(cè)量的參數(shù)較多，這些血流參數(shù)受全身和局部血流狀況的影響比較大，如果某個(gè)參數(shù)敏感性及準(zhǔn)確性不高，就會(huì)造成誤差，導(dǎo)致最后的診斷結(jié)果不準(zhǔn)確。所以臨床上高度懷疑RAS而DUS檢查正常者并不能排除Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)狹窄，而要進(jìn)一步檢查。

表1 MSCTA及IFIR診斷的腎動(dòng)脈狹窄及分級(jí)

圖1 IRIF原始軸位、圖2 MIP重建、圖3 曲面重建均可清晰顯示右腎動(dòng)脈起始部Ⅲ級(jí)狹窄及遠(yuǎn)端管腔稍微擴(kuò)張。圖4-5 MSCTA VR重建示雙腎各見(jiàn)一副腎動(dòng)脈，左腎副腎動(dòng)脈較細(xì)??；圖6 IRIF也清晰顯示雙腎副腎動(dòng)脈，IRIF較MSCTA能顯示更多的腎內(nèi)Ⅱ、Ⅲ級(jí)分支。

MSCTA是近年發(fā)展起來(lái)的用于血管性疾病診斷的新技術(shù)，相對(duì)DSA而言，它屬于無(wú)創(chuàng)性，檢查時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便且費(fèi)用相對(duì)低廉，而且診斷RAS的準(zhǔn)確性也已經(jīng)得到臨床的公認(rèn)[1]。MSCTA不僅能顯示血管各個(gè)斷面的影像，且能顯示DSA不能顯示的鈣化斑塊和軟斑塊[9]。通過(guò)多種三維重建技術(shù)能清晰顯示血管壁的情況以及斑塊的位置、形態(tài)及大小，對(duì)狹窄段血管行多方位觀察，能更準(zhǔn)確測(cè)量狹窄段的長(zhǎng)度及狹窄程度。還能根據(jù)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)造影劑充盈的時(shí)間和程度來(lái)間接評(píng)價(jià)腎臟的功能，且效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的靜脈腎盂造影。國(guó)內(nèi)余元新等研究表明MSCTA能顯示變異的腎動(dòng)脈、副腎動(dòng)脈及腎動(dòng)脈病變，并與DSA結(jié)果完全一致[10]。而周存升等報(bào)道MSCTA診斷RAS的靈敏度、特異度分別為94.1%、100%[11]。這些結(jié)果均表明MSCTA基本能夠取代DSA作為診斷RAS的標(biāo)準(zhǔn)，這也是本研究以MSCTA作為參考標(biāo)準(zhǔn)的原因。但是由于MSCTA需要注射碘對(duì)比劑，對(duì)腎功能不全、嚴(yán)重心血管疾病等患者不能使用，且存在碘過(guò)敏的風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)比劑腎病的發(fā)生，限制了其使用范圍。

非對(duì)比劑增強(qiáng)MRA不需要注射對(duì)比劑，不會(huì)發(fā)生對(duì)比劑過(guò)敏或?qū)Ρ葎┠I病。檢查方法包括時(shí)間飛越法(time of flight,TOF)、相位對(duì)比法(phase contrast,PC)及IFIR。由于TOF法及PC法掃描時(shí)間較長(zhǎng)，患者難以配合而產(chǎn)生的呼吸運(yùn)動(dòng)偽影較大，目前已很少使用。而IFIR采用呼吸觸發(fā)技術(shù)，能在呼氣末至下一次吸氣前呼吸運(yùn)動(dòng)相對(duì)停止期進(jìn)行信號(hào)采集，明顯減少了呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，即使對(duì)于一些年老的、屏氣困難的患者，也能獲得高質(zhì)量的圖像。IFIR采用有效反轉(zhuǎn)恢復(fù)技術(shù)和選頻翻轉(zhuǎn)脂肪抑制技術(shù)，在清晰顯示腹主動(dòng)脈及腎動(dòng)脈的同時(shí)，能夠抑制腎實(shí)質(zhì)及下腔靜脈、腎靜脈等背景信號(hào)，使得腎動(dòng)脈腎內(nèi)分支顯示更加清晰[12]，而CE-MRA由于不能抑制腎實(shí)質(zhì)信號(hào)，明顯強(qiáng)化的腎實(shí)質(zhì)往往能掩蓋腎動(dòng)脈腎內(nèi)分支的顯示。

MSCTA和IRIF均能獲得滿(mǎn)意的腎動(dòng)脈圖像(圖1-3)，本組中兩者發(fā)現(xiàn)Ⅱ-Ⅲ級(jí)狹窄者分別為33例和30例，說(shuō)明兩者一致性很高。MSCTA在顯示血管壁鈣化方面擁有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，且其血管重建的方法有多種，在顯示腎動(dòng)脈的走行、腎外動(dòng)脈邊緣的清晰度、銳利度上優(yōu)于IRIF，但對(duì)腎內(nèi)分支的顯示以IRIF更好，IRIF能顯示更多的腎內(nèi)Ⅱ-Ⅲ級(jí)分支(圖4-6)。腎動(dòng)脈血液循環(huán)快，腎動(dòng)脈顯影2-3秒后腎皮質(zhì)就開(kāi)始顯影且密度很高，高密度的腎皮質(zhì)往往可掩蓋腎內(nèi)小分支的顯示。MSCTA掃描技術(shù)的要求也高于IRIF，如果延遲時(shí)間把握不準(zhǔn)，過(guò)早或稍晚均會(huì)造成檢查失敗，而造影劑的代謝需要幾天時(shí)間，使得短時(shí)間內(nèi)不可重復(fù)檢查。而IRIF由于無(wú)需注射造影劑，掃描時(shí)相由呼吸門(mén)控來(lái)控制，且可重復(fù)掃描，使得IRIF檢查更易于操作。MSCTA雖然掃描速度很快，一個(gè)序列的掃描時(shí)間較IRIF短，但其注射碘對(duì)比劑需要較長(zhǎng)的準(zhǔn)備時(shí)間，所以?xún)烧呖偟臋z查時(shí)間相差不明顯。

綜上所述，DUS、MSCTA及IFIR均能診斷RAS。但DUS的敏感性及準(zhǔn)確性均明顯低于后兩者，后兩者敏感性及準(zhǔn)確性具有很高的一致性。相對(duì)MSCTA而言，IFIR不需要注射對(duì)比劑，避免了對(duì)比劑過(guò)敏及對(duì)比劑腎病；掃描操作較簡(jiǎn)單，成功率高且可重復(fù)性。因此IRIF是診斷RAS的可靠檢查方法，可作為臨床上懷疑RAS的首選篩查方法，尤其是對(duì)過(guò)敏性體質(zhì)、腎功能不全、嚴(yán)重心血管疾病患者。

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