河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院產(chǎn)一科(河南 南陽(yáng) 473009)

陳麗珍

產(chǎn)前胎盤(pán)植入(Placental Implantation Abnormality, PIA)為原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷，使胎盤(pán)絨毛侵入至子宮肌層或漿膜層內(nèi)的疾病，患者在胎盤(pán)娩出時(shí)或胎盤(pán)分離時(shí)易引起大出血，產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率高，因此產(chǎn)前需準(zhǔn)確診斷[1-2]。目前經(jīng)腹彩超、MRI技術(shù)因無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性而成為產(chǎn)前診斷PIA的主要方法，經(jīng)腹彩超是首選檢查手段，但當(dāng)超聲檢查可疑或很難看清胎盤(pán)結(jié)構(gòu)時(shí)，MRI可作為重要補(bǔ)充手段[3]。本文回顧性分析我院行MRI及超聲產(chǎn)前檢查的70例孕婦臨床資料，評(píng)價(jià)MRI與經(jīng)腹彩超對(duì)其診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2015年5月至2017年5月我院行MRI及超聲產(chǎn)前檢查的70例孕婦臨床資料為研究樣本，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)主訴陰道不規(guī)則流血1～10小時(shí)或不同程度下腹痛，產(chǎn)檢懷疑為胎盤(pán)植入；(2)有胎盤(pán)前置、宮腔內(nèi)操作史等一項(xiàng)以上高危因素，在產(chǎn)前行MRI及經(jīng)腹彩超檢查；(3)知情同意本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多胎妊娠、人工受孕者；(2)存在嚴(yán)重婦科疾病、內(nèi)外科疾病或精神疾??；(3)資料記錄不完整或產(chǎn)前經(jīng)甲氨蝶呤、米非司酮治療者。納入本研究共70例，患者年齡24～38歲，平均(31.20±0.10)歲；孕齡24～40周，平均(32.10±0.04)周；產(chǎn)婦類(lèi)型：初產(chǎn)婦50例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；病史：人工流產(chǎn)史39例，剖宮產(chǎn)史24例，肌瘤切除史7例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：MRI檢查：應(yīng)用Philips Achieva 1.5T雙梯度超導(dǎo)型磁共振設(shè)備、16通道體部相控陣線圈。T1WI應(yīng)用梯度回波序列，掃描參數(shù)：TR 500ms，TE 14ms，T2WI采用單次激發(fā)快速自旋回波序列：TR 1800ms，TE 12ms，短反轉(zhuǎn)時(shí)間的反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列：TR 1600ms，TE 70ms，成像參數(shù)：矩陣256×256，層厚3-5mm，層間距0.5-1.0mm，采集2-3次，T2WI對(duì)孕婦子宮冠狀面、矢狀面、橫斷面進(jìn)行掃描，T1WI采用TSE-BH(TR 833ms，TE 14ms)，掃描2.5min，觀察胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)、胎盤(pán)基底面、子宮基層厚度與膀胱壁。經(jīng)腹超聲檢查：采用Philips HD7型彩超機(jī)，探頭頻率3.5MHz，患者取仰臥位，暴露小腹，檢查胎兒與附屬物，首先行常規(guī)二維檢查，待發(fā)現(xiàn)異樣后行彩色多普勒檢查，主要觀察胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)部回聲、胎盤(pán)與肌層分界、測(cè)量胎盤(pán)附著處子宮肌層最薄處厚度及胎盤(pán)與肌層血流情況[4]。

1.2.2 PIA診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎盤(pán)增厚，且內(nèi)回聲不均勻；胎盤(pán)后間隙消失，可見(jiàn)子宮肌層低回聲帶消失或變薄；子宮壁與膀胱間高回聲界面消失或膀胱壁內(nèi)側(cè)出現(xiàn)不規(guī)則凸起回聲，彩色及三維能量多普勒顯示胎盤(pán)附著處血管分布增多、增粗、不規(guī)則。MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：T2WI見(jiàn)胎盤(pán)附著處子宮壁肌層變薄或中斷，胎盤(pán)基底面不規(guī)則，低信號(hào)肌層內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀高信號(hào)，胎盤(pán)內(nèi)見(jiàn)較多流空血管影及低信號(hào)帶，膀胱壁顯示不完整。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎盤(pán)及子宮間蛻膜海綿層的生理性裂縫線消失，一個(gè)或多個(gè)胎盤(pán)母體葉緊密粘連在蛻膜基底層甚至達(dá)子宮肌層，形成胎盤(pán)植入病灶。

1.3 觀察指標(biāo)(1)對(duì)比兩種檢查影像特點(diǎn)；(2)以手術(shù)或病理結(jié)果為準(zhǔn)，分析MRI及經(jīng)腹彩超診斷PIA的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度，靈敏度=檢測(cè)陽(yáng)性/病理陽(yáng)性，特異度=檢測(cè)陰性/病理陰性，準(zhǔn)確度=(檢測(cè)與病理均陽(yáng)性+檢測(cè)與病理均陰性)/總例數(shù)；(3)對(duì)比MRI及經(jīng)腹彩超診斷子宮前后壁胎盤(pán)植入的效能；(4)分析PIA與非PIA患者M(jìn)RI典型影像特征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI及經(jīng)腹超聲診斷PIA的影像特征見(jiàn)圖1-5。

2.2 MRI及經(jīng)腹彩超對(duì)PIA的診斷效能MRI診斷PIA的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度明顯高于經(jīng)腹彩超診斷(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 MRI及經(jīng)腹彩超診斷子宮前后壁胎盤(pán)植入的效能分析MRI診斷子宮后壁胎盤(pán)植入的靈敏度、特異度明顯高于經(jīng)腹彩超(P＜0.05)，兩種方法診斷胎盤(pán)前壁植入的靈敏度、特異度對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 PIA與非PIA患者M(jìn)RI影像特征分析PIA患者M(jìn)RI檢查時(shí)胎盤(pán)T2低信號(hào)、胎盤(pán)下血管增多、子宮局限性膨隆發(fā)生率明顯高于非PIA患者(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

3 討 論

近年來(lái)隨剖宮產(chǎn)及人工流產(chǎn)比例增多，PIA發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，使胎兒娩出時(shí)胎盤(pán)不能自行剝離，增加不可預(yù)見(jiàn)的大出血、及子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，因此該病是引起產(chǎn)婦大出血、導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要原因，產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷并判斷胎盤(pán)植入深度與位置是關(guān)鍵[5-6]。

經(jīng)腹彩超及MRI是目前產(chǎn)前診斷PIA敏感性、特異性較高的檢查方法，產(chǎn)前彩超檢查可形象直觀呈現(xiàn)出PIA病變部位血流灌注狀態(tài)及空間立體結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確判斷胎盤(pán)植入深度及面積，但當(dāng)胎盤(pán)大部分附著于子宮后壁或側(cè)壁時(shí)，超聲檢查可能忽略對(duì)前壁下段胎盤(pán)植入處的掃查，此外受遠(yuǎn)場(chǎng)衰減影響無(wú)法全面清除顯示子宮后壁與胎盤(pán)的關(guān)系[7]。MRI檢查具有軟組織分辨率高、多平面多方位成像、成像范圍大等優(yōu)勢(shì)，不受孕婦體型、胎盤(pán)分布、羊水量影響，較好顯示PIA部位、程度及范圍，呈現(xiàn)胎盤(pán)內(nèi)部及毗鄰結(jié)構(gòu)，并根據(jù)胎盤(pán)信號(hào)侵入肌層、直接侵犯盆腔內(nèi)組織器官、與子宮交界不清、等征象進(jìn)行診斷[8-9]。

本研究結(jié)果顯示經(jīng)腹彩超顯示胎盤(pán)處肌層側(cè)血流豐富，層次欠連續(xù)，胎盤(pán)周?chē)g隙消失，胎盤(pán)下血管增多，而MRI檢查可見(jiàn)胎盤(pán)不均勻性增厚、形態(tài)不規(guī)則、信號(hào)不均勻、局部血管增多、與子宮壁分界不清，T2WI呈低信號(hào)，這與龍光宇等[10]的研究結(jié)果相似，因此經(jīng)腹彩超中胎盤(pán)肌層側(cè)血流豐富程度、層次連續(xù)性及MRI中局部血管增多、子宮形態(tài)不規(guī)則、T2WI低信號(hào)對(duì)植入有較高診斷價(jià)值。碧華等[11]的研究結(jié)果顯示MRI診斷PIA的敏感性、符合率(準(zhǔn)確性)明顯高于超聲診斷，本研究結(jié)果顯示MRI診斷PIA的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均較經(jīng)腹彩超診斷高，這與上述研究結(jié)果相近，因而在常規(guī)應(yīng)用彩超診斷PIA時(shí)，若出現(xiàn)子宮與胎盤(pán)的關(guān)系顯示不清時(shí)，可將MRI作為輔助診斷工具，采用MRI檢查相對(duì)提高PIA檢出率、診斷準(zhǔn)確率，避免誤診漏診。在對(duì)不同類(lèi)型PIA的診斷效能方面，本研究結(jié)果顯示PIA前壁植入患者采用經(jīng)腹彩超或MRI診斷的靈敏度、特異度無(wú)顯著差異，而PIA后壁植入患者采用MRI診斷的靈敏度、特異度均明顯高于彩超診斷，這與上述湯敏等[12]的結(jié)果相近，因此MRI在診斷PIA后壁植入的靈敏度、特異度均高于超聲診斷，可能與MRI具有多平面成像、高分辨率有關(guān)。在影像學(xué)征象方面，本研究結(jié)果顯示在MRI檢查中PIA患者胎盤(pán)T2低信號(hào)、胎盤(pán)下血管增多、子宮局限性膨隆發(fā)生率高于非PIA者，這與李紅[13]的研究結(jié)果相似，因此胎盤(pán)下血管增多、子宮局限性膨隆、胎盤(pán)T2低信號(hào)是MRI診斷PIA的典型影像學(xué)特征，但本研究也發(fā)現(xiàn)PIA與非PIA患者在胎盤(pán)信號(hào)不均勻、胎盤(pán)下子宮肌層變薄或連續(xù)性中斷等方面對(duì)比無(wú)明顯差異，推測(cè)可能是因?yàn)殡S妊娠進(jìn)展，胎盤(pán)發(fā)育成熟，胎盤(pán)內(nèi)出現(xiàn)出血、梗死、鈣化等病理變化，導(dǎo)致胎盤(pán)實(shí)質(zhì)不均質(zhì)，子宮肌層變薄，結(jié)構(gòu)顯示不清，因此對(duì)于PIA征象有待進(jìn)一步研究。

表1 MRI及經(jīng)腹彩超對(duì)PIA的診斷效能

表2 MRI及經(jīng)腹彩超診斷子宮前后壁胎盤(pán)植入的效能分析

表3 PIA與非PIA患者M(jìn)RI影像特征分析[n(%)]

圖1 彩超檢查顯示胎盤(pán)下子宮肌層欠連續(xù)，胎盤(pán)周?chē)g隙消失，胎盤(pán)下血管增多（黑色箭頭所示）；圖2 T2WI橫斷面示子宮體積增大，胎盤(pán)附著于子宮壁，局部肌層變薄，侵襲至子宮漿膜面（白色箭頭所示）；圖3 T1WI橫斷面示子宮增大，宮腔見(jiàn)混雜信號(hào)，子宮肌層內(nèi)見(jiàn)條片狀低信號(hào)（白色箭頭所示）；圖4 T2WI矢狀位示完全前置性胎盤(pán)，胎盤(pán)前下部鄰近剖宮產(chǎn)疤痕區(qū)見(jiàn)片狀低信號(hào)；圖5 T2WI冠狀位胎盤(pán)下部迂曲流空血管影。

綜上所述，MRI及經(jīng)腹超聲在產(chǎn)前PIA診斷中均有一定價(jià)值，其中MRI診斷后壁胎盤(pán)植入具有更高靈敏度、特異度，PIA的典型影像征象有待進(jìn)一步研究。

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