上海市公共衛(wèi)生臨床中心介入科(上海 200083)

侯毅斌 王忠富 施裕新楊柏帥 陳天佑 李清濤周 粟 袁 敏

肝癌死亡率高且預后差，其致死率僅低于肺癌及胃癌，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1-2]。大多肝癌在中晚期時才會被發(fā)現(xiàn)，導致錯過最佳手術(shù)時機，當前針對中晚期肝癌的主要療法是介入治療，其中應(yīng)用最為廣泛的是經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術(shù)(Transcatheter arterial chemoembolization,TACE)。但TACE術(shù)難以根治壞死腫瘤且容易復發(fā)，因此需對患者進行術(shù)后定期隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)復發(fā)病灶并及時治療，最終取得更好的臨床療效。MRI檢查具有無創(chuàng)性、無輻射、分辨率高、多平面、多參數(shù)成像等優(yōu)點，逐漸被廣泛應(yīng)用于評價肝癌TACE術(shù)后療效[3-4]。本研究對2015年1月至2016年7月收治的48肝癌患者進行TACE手術(shù)，術(shù)后4-8周隨訪，運用DWI及動態(tài)增強進行掃描并評價其臨床應(yīng)用價值，以期為臨床診治提供可靠參考，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究對2015年1月至2016年7月收治的48肝癌患者進行TACE手術(shù)。術(shù)后4-8周隨訪，運用DWI及動態(tài)增強進行掃描，隨機分為三組，A組行DWI掃描(16例)，B組行DCE-MRI掃描(16例)，C組行DWI聯(lián)合DCE-MRI掃描(16例)。其中男33例，女15例，年齡區(qū)間25～60(43.46±5.82)歲，三組患者在一般資料上無顯著區(qū)別(P＞0.05)。

1.2 檢查方法DWI掃描：儀器選用超導型Signa H De 1.5T掃描儀(美國GE生產(chǎn))，8通道腹部相控陣線圈，造影劑為扎噴酸葡胺。常規(guī)平掃T2W1 FRFSE序列、T2W1 FIESTA序列、T1W1 FSPGR序列，掃描膈頂?shù)絻赡I下極。選擇SE/EPI序列，x，y，z軸上施加擴散梯度，相關(guān)參數(shù)(TR：4000ms、TE：55ms，F(xiàn)OV：38cm*22cm，層厚：6mm、層間距：lmm、矩陣128*128、掃描時間32s)，1次屏氣掃描。DCE-MRI掃描，經(jīng)高壓注射液由肘靜脈穿刺注入15ml扎噴酸葡胺(2.5ml/s)，繼而注入15m1生理鹽水。采集并分析平掃圖像、動脈期、門靜脈期及延遲期圖像。

1.3 觀察指標在MRI及DCEMRI掃描檢查后3-7d對所有患者進行DSA檢查，以DSA檢查作為標準與MRI及DCE-MRI檢查結(jié)果進行對比，計算其敏感性、特異性、準確性；

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS18.0系統(tǒng)軟件統(tǒng)計分析；計量資料用(±s)及t檢驗；計數(shù)資料用(n，%)及χ2檢驗；P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者的靈敏度、準確度、特異度對比由表1可見DWI聯(lián)合DCE-MRI檢測結(jié)果的靈敏度、準確度、特異度分別為100%、100%、99.43%，顯著高于單獨運用DWI或DCE-MRI的檢測結(jié)果(P＜0.05)。

2.2 影像學表現(xiàn)本肝癌患者48例共有病灶68個，其中大于3cm者共16個、小于3cm者共52個。TACE術(shù)后碘油沉積好，隨訪3個月發(fā)現(xiàn)無明顯復發(fā)者22個，剩余46處均有程度不同的腫瘤殘余、復發(fā)及轉(zhuǎn)移。DWI組發(fā)現(xiàn)20個新病灶，表現(xiàn)出高信號；DCE-MRI組發(fā)現(xiàn)17個新病灶，表現(xiàn)出動脈期強化、門脈期低信號；DWI聯(lián)合DCE-MRI檢出24個新病灶，表現(xiàn)為高信號及動脈期強化、門脈期低信號；DSA檢出24個新發(fā)病灶，表現(xiàn)出碘油未完全沉積或無明顯沉積。

3 討 論

TACE指經(jīng)導管動脈化療栓塞術(shù)[5]，有學者[6]指出它具有高效、安全的治療特點，也是對于臨床上無法切除肝細胞癌患者的治療手段之一，能夠使肝臟的腫瘤發(fā)生不同程度的壞死，雖然此方式對于肝細胞癌患者的非手術(shù)治療非常有效，但是，陽寧靜等[7]曾在研究中指出，TACE治療并不徹底，不能完全將腫瘤細胞殺死，一些殘存的病灶會引起腫瘤的復發(fā)，進一步對患者的健康造成一定程度的損害。經(jīng)文獻調(diào)查[8]，多次的TACE治療可以改善病灶殘存情況，但是長期的治療會造成肝臟損傷，影響患者的肝臟功能。因此，針對TACE術(shù)后患者的病灶情況進行有效的診斷，有利于患者的下一步治療。

CT檢查是臨床上較為常見的影像診斷手段，徐安波等[9]指出，CT掃描時無強化區(qū)域代表腫瘤壞死，但是有強化區(qū)域代表腫瘤的殘存，但是，經(jīng)臨床研究，沉積的碘油會掩蓋一部分的腫瘤殘存，因此診斷效果并不明顯。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改進和創(chuàng)新，磁共振彌散加權(quán)成像聯(lián)合動態(tài)增強的診斷手段逐漸用于臨床，根據(jù)文獻調(diào)查，其掃描時不受碘油沉積影響，能夠較為準確的判斷血流動力學變化，并且準確的判斷腫瘤病灶。

DWI作用機理是檢測活體組織內(nèi)的水分子微觀水平擴散運動狀態(tài)的改變來反映機體的變化。最初應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)檢測，以表觀彌散系數(shù)(Apparent diffusion coefficient,ADC)值作為定量指標，ADC數(shù)值越大，水分子彌散越強。如果細癌胞密度高且胞膜完整，限制水分子的擴散，ADC值較低，癌細胞壞死后破壞胞膜，水分子擴散而導致ADC值升高。DWI顯示術(shù)后壞死區(qū)表現(xiàn)低混雜信號、腫瘤殘留區(qū)信號比術(shù)前低、復發(fā)區(qū)表現(xiàn)高信號。本研究發(fā)現(xiàn)DWI聯(lián)合DCE-MRI檢出24個新病灶，表現(xiàn)為高信號及動脈期強化、門脈期低信號。因此在TACE術(shù)后通過測量ADC值的變化可以對壞死組織及活性組織進行定量檢測，從而有效評估臨床療效，還有效預防腫瘤復發(fā)。動態(tài)增強掃描根據(jù)肝癌動脈期異常強化的特點，可以判斷腫瘤的存活情況[10]。高峰等[11]研究表明，磁共振彌散加權(quán)成像聯(lián)合動態(tài)增強的診斷方式優(yōu)于CT掃描，準確率較高。次旦旺久等[9]運用Meta分析總結(jié)DWI聯(lián)合DCE-MRI對TALE介入術(shù)后復發(fā)的診斷靈敏度為92%、特異度為98%。

表1 三組患者術(shù)后靈敏度、準確度、特異度對比（n，%）

圖1 T1WI圖像。圖2 T2WI圖像。圖3 DWI圖像。圖4 T1WI增強圖片。圖片白色箭頭所指為病灶。

本研究發(fā)現(xiàn)DWI聯(lián)合DCEMRI檢測結(jié)果的靈敏度、準確度、特異度分別為100%、100%、99.43%，顯著高于單獨運用DWI的96.35%、91.86%、93.89%或DCEMRI的91.36%、87.86%、96.24%(P＜0.05)，這與過川根等[12]學者的研究結(jié)論較吻合。綜上所述，在評估肝癌TACE術(shù)后病灶殘留及隨訪方面，磁共振彌散加權(quán)成像聯(lián)合動態(tài)增強的診斷價值更高，非常值得推廣。

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[12]過川根,張景峰,許順良.磁共振彌散加權(quán)成像聯(lián)合動態(tài)增強在肝癌患者TACE術(shù)后病灶殘留及復發(fā)監(jiān)測中的應(yīng)用價值[J].浙江大學學報(醫(yī)學版),2014,43(1):77-82,88.