河南省濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院(河南 濮陽 455000)

秦福雙

食管癌為臨床常見消化道惡性腫瘤，是食管鱗狀上皮異常增生引起的惡性病變，在我國位于各種死亡病因第二位，死亡率高達(dá)17%，嚴(yán)重威脅人類健康，臨床診斷食管癌的傳統(tǒng)方法是食管內(nèi)鏡及鋇餐，后采用手術(shù)提高患者5年生存率，然而傳統(tǒng)檢查方法僅提供間接征象判斷手術(shù)方式，應(yīng)用價值受限[1-2]。MRI為一種無輻射、無創(chuàng)傷的檢查方法，隨高分辨率三維穩(wěn)態(tài)擾相成像序列、擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)、動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(DCEMRI)等功能成像的開發(fā)，不僅縮短了成像時間，同時提高成像質(zhì)量，國外有研究應(yīng)用MRI中DWI檢查提供有用標(biāo)記物來預(yù)測食管癌放化療的病理反應(yīng)及患者生存率，但目前在國內(nèi)應(yīng)用較少[3-5]。本文選取我院收治的食管癌患者48例為研究對象，分析MRI對食管癌T分期診斷及手術(shù)切除中的評估價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年6月至2015年2月我院收治的食管癌患者48例為研究對象，均符合2009年國際抗癌聯(lián)盟-美國癌癥聯(lián)合委員會食管癌分期第7版中[6]食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，為原發(fā)性腫瘤，44例以進(jìn)行性吞咽困難為首發(fā)癥狀，主訴吞咽粗硬食物有不同程度不適感，包括咽下食物梗咽感，胸骨后燒灼樣、針刺樣疼痛，部分伴停滯感或異物感，吞咽水后緩解，逐漸消瘦、脫水、無力，4例腹段食管癌同時累及賁門以右上腹疼痛就診。均行CT及MRI檢查，且知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在高場強(qiáng)MRI使用禁忌或術(shù)前已進(jìn)行放化療治療者；(2)合并嚴(yán)重慢性病或肝腎功能不全者；(3)因周圍臟器轉(zhuǎn)移或其他情況無法進(jìn)行手術(shù)者；(4)食管良性腫瘤、賁門失弛癥和食管良性狹窄。其中男30例，女18例；年齡43-72歲，平均(52.13±0.45)歲，病程10d-6個月，平均(3.13±1.02)個月。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：檢查前禁食6h。采用美國GE Hispeed CT機(jī)進(jìn)行掃描，范圍自肺尖至腎上腺，設(shè)定層厚與螺距5mm，增強(qiáng)掃描前靜脈注射50ml泛影葡胺，需進(jìn)行食管下段掃描時于掃描前先口服去離子水250ml，使得胃部充分充盈。MRI檢查采用美國GE公司Signal 1.5 T，行常規(guī)軸位、矢狀位、冠狀位掃描，掃描范圍同CT，自肺尖至腎上腺，在行下段食管癌掃描時，口服250ml扎噴酸葡胺以促進(jìn)胃部充盈，參數(shù)設(shè)定：T1WI：TR 500ms、TE 30ms；T2WI：TR 1600-1800ms，TE 100-120ms；矩陣1024×1024，層厚4-6mm。DWI：單次激發(fā) SE EPI采集，TR 5714ms，TE 50.8-67.4ms，層厚5mm，層間距0mm，視野44-48cm，矩陣128×128，擴(kuò)散敏感梯度：b取0s/mm2和b=500、800、1000s/mm2，激勵8次，采用采集技術(shù)并行自由呼吸狀態(tài)下掃描。

1.2.2 標(biāo)本處理：術(shù)后取未剖開的食管癌標(biāo)本，以甲醛溶液固定2h，紗帶扎緊一端，從另一端灌水至管腔充盈不外溢，再用紗帶扎緊另一端，將標(biāo)本進(jìn)行MRI掃描，應(yīng)用5in(1in為2.54cm)柔軟線圈，累及賁門的腫瘤標(biāo)本應(yīng)用頭線圈。掃描后縱向切開標(biāo)本，牽拉鋪平用甲醛溶液固定24h后，做病理學(xué)多界面(瘤體、瘤界面、周圍正常食管組織)取材，應(yīng)用石蠟包埋切片，HE染色，在普通光學(xué)顯微鏡下觀察。

1.3 觀察指標(biāo)(1)MRI影像特點分析：由2名經(jīng)驗豐富的影像科專業(yè)醫(yī)師對所得影像資料進(jìn)行分析，觀察內(nèi)容：病變食管壁增厚情況、腫瘤外侵范圍、有無淋巴結(jié)強(qiáng)化及區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對食管癌術(shù)前原發(fā)腫瘤進(jìn)行分期；(2)分析MRI及CT檢查對食管癌分期的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度，臨床分期參照上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，CT掃描臨床分期診斷標(biāo)準(zhǔn)：T1期：腔內(nèi)腫塊或輕度管壁增厚(≤5mm)，T2期：管壁增厚(5-10mm)，無外侵；T3期：管壁增厚≥10mm，無外侵，T4期：管壁增厚伴外侵，MRI T分期診斷標(biāo)準(zhǔn)；T1-2期：病灶周圍肌層線狀低至中等信號完整，DWI病灶示明顯高信號，T3期：病灶周肌層線狀低至中等信號中斷或消失，DWI示高信號且病灶橫徑在10mm以上，無外侵；T4期：病灶與鄰近結(jié)構(gòu)間脂肪間隙消失并伴鄰近結(jié)構(gòu)受侵征象；(3)評價MRI及CT檢查對區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)的準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI影像特點分析48例患者行MRI常規(guī)序列及DWI檢查，顯示病灶在MR-DWI上均呈高信號，高于正常食管壁，其中T1-2期13例：病灶周邊肌層線狀低至中等信號影完整，DWI病灶示明顯高信號(圖1-2)；T3期22例：病灶周邊肌層線狀低至中等信號影中斷或消失，DWI示高信號且病灶橫徑在10mm以上，無外侵(圖3-4)；T4期6例：病灶與鄰近結(jié)構(gòu)間脂肪間隙消失并伴鄰近結(jié)構(gòu)受侵征象；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例：DWI圖像上信號高于同層面脊髓(圖5)，且T2WI序列相應(yīng)層面上淋巴結(jié)短徑≥0.5cm、邊緣模糊、形態(tài)不規(guī)則(圖6)，肝臟轉(zhuǎn)移3例。

2.2 MRI及CT對食管癌T分期的診斷效能分析手術(shù)病理確診為食管癌T1-2期陽性28例，陰性20例，CT確診食管癌T1-2期陽性24例，陰性24例，MRI確診食管癌T1-2期陽性22例，陰性26例，MRI對食管癌T分期診斷特異度、準(zhǔn)確度明顯高于CT(P＜0.05)；手術(shù)病理確診為食管癌T3-4期陽性18例，陰性30例，CT確診食管癌T3-4期陽性28例，陰性20例，MRI確診食管癌T3-4期陽性32例，陰性16例，兩種診斷方法對食管癌T3-4分期的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度比較無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

2.3 MRI及CT對食管癌淋巴結(jié)N分期診斷效能比較病理證實食管縱膈淋巴結(jié)N0、N1期分別26例、22例，N0期：MRI及CT間診斷準(zhǔn)確率分別73.08%(19/26)、84.62%(22/26)，N1期：MRI及CT間診斷準(zhǔn)確率分別72.73%(16/22)、77.27%(17/22)，比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2；上腹部淋巴結(jié)N0期N1期分別為31例、17例，MRI及CT在腹部N0及N1期的準(zhǔn)確率比較亦無顯著差異(P＜0.05)，見表3。

3 討 論

食管癌為全球常見惡性腫瘤，隨食管癌早期診斷及個體化、綜合化治療方案的運用，其5年生存率已由15%提升至25%，早期通過手術(shù)可進(jìn)行根治，中晚期采用放化療提高生存率，但食管癌早期癥狀體征不明顯、腫瘤與淋巴結(jié)有跳躍式轉(zhuǎn)移特點，使臨床療效不理想，因此對食管癌進(jìn)行準(zhǔn)確分期，有助于制定針對性治療方案，提高治療合理性、準(zhǔn)確性[7]。隨醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)及計算機(jī)技術(shù)飛速發(fā)展，近年來大多學(xué)者將食管癌原發(fā)瘤體積大小納入臨床分期在T標(biāo)準(zhǔn)中，進(jìn)行非手術(shù)治療食管癌的T分期，不同研究單位及不同期別的病例GTV體積大小分期標(biāo)準(zhǔn)分界值差異較大，較難有統(tǒng)一的數(shù)值界定T1-T4標(biāo)準(zhǔn)，因此其治療前各項檢查方法的特異性、敏感性及準(zhǔn)確度為確定合理分期標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵[8]。目前臨床使用的食管癌診斷方法有X線鋇餐、CT及消化內(nèi)鏡檢查，研究表明食管癌手術(shù)受周圍組織受侵犯、腫瘤長度、食管浸潤深度等影響，以往食管鋇餐診斷食管癌僅提供間接征象判斷手術(shù)方式，應(yīng)用價值受限，CT診斷主要將組織對X線吸收的差異情況轉(zhuǎn)變成斷層圖像，較X線具有較高準(zhǔn)確率，而MRI診斷分辨率高，診斷時不易產(chǎn)生輻射，隨高場強(qiáng)核磁的應(yīng)用及核磁新技術(shù)發(fā)展，MRI在食管癌診斷方面的應(yīng)用潛能日益凸顯，用于準(zhǔn)確預(yù)測食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[9-11]。

表1 MRI及CT對食管癌T分期的診斷效能分析

表2 MRI及CT對食管癌縱膈淋巴結(jié)N分期診斷效能比較

表3 MRI及CT對食管癌上腹部淋巴結(jié)N分期診斷效能比較

圖1-2 女，51歲，病理證實為T2N0期，圖1示T2WI壓脂高信號，圖2示增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化，周圍脂肪間隙清楚，管腔稍狹窄；圖3-4 男，48歲，病理為食管癌T3NO期，圖3示T2WI壓脂病灶呈高信號，病灶周圍肌層完整呈低信號，圖4示增強(qiáng)后環(huán)形強(qiáng)化，管腔明顯狹窄；圖5示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)DWI圖像上信號高于同層面脊髓，擴(kuò)散受限（箭頭）；圖6示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在T2WI上呈等信號（箭頭），邊緣模糊、形態(tài)不規(guī)則。

葉泳松[12]等評估了MRI對食管癌檢查的可行性、T分期的價值，結(jié)果顯示MRI對食管癌T分期判斷的整體準(zhǔn)確度為80%(20/25)，其中T1-2期為71.4%，T3期76.9%，T4期為100%，孫永紅等[13]的研究結(jié)果顯示MRI及CT診斷T1-2期的準(zhǔn)確率分別為62.07%、31.03%，對T3-4期腫瘤及在縱膈/上腹部N0及N1的準(zhǔn)確率無顯著差異，本研究結(jié)果顯示，MRI對食管癌T1-2分期診斷特異度90.00%、準(zhǔn)確度79.17%明顯高于CT 60.00%、58.33%，對于T3-4期病灶，兩種方法診斷效能比較無顯著差異；MRI及CT對食管癌淋巴結(jié)N分期診斷效能比較亦無顯著差異，這與上述研究結(jié)果基本一致，因而MRI在食管癌術(shù)前分期及手術(shù)評估中具有較高價值，是對消化道鋇劑造影有效的補(bǔ)充檢查方法，尤其對T1、T2期腫瘤的準(zhǔn)確率較CT高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，MRI在食管癌T分期診斷及手術(shù)切除中具有較高價值，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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