廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510260)

蔡嘉欣 陳德基 李敏健石宇文 李樹(shù)欣

在我國(guó)，乳腺癌發(fā)病率位居大城市女性腫瘤的第一位。在無(wú)癥狀女性人群中，各種乳腺疾病患者竟達(dá)到52.4%，此發(fā)病數(shù)大大高于女性其他慢性常見(jiàn)病而占首位。其中僅患乳腺增生的婦女?dāng)?shù)高達(dá)49.7%。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，我國(guó)近年來(lái)乳癌發(fā)病率正以每年3%的速度遞增，成為城市中死亡率增長(zhǎng)最快的癌癥，發(fā)病年齡也呈逐漸年輕化的趨勢(shì)。中國(guó)主要城市10年來(lái)乳腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)了37%，死亡率增長(zhǎng)了38.9%，農(nóng)村死亡率增長(zhǎng)了39.7%。相關(guān)資料分析發(fā)現(xiàn)，西方婦女乳腺癌的發(fā)病人數(shù)高峰年齡為50～55歲，但中國(guó)女性的乳腺癌發(fā)病年齡的高峰期要比西方女性小10歲左右。而且我國(guó)女性乳腺多屬于致密型或多腺體型，在一定程度上影響了乳腺X線鉬靶檢查的敏感性和診斷性。對(duì)于乳腺癌的早期篩查與診斷，是必須依靠影像學(xué)檢查手段，而且乳腺M(fèi)RI能檢出乳腺X線鉬靶攝影(mammography,MG)、超聲(ultrasound,US)及體查等手段沒(méi)法檢出的小乳腺癌和早期乳腺癌[1]。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)將MRI作為乳腺癌普查時(shí)MG的補(bǔ)充，高危人群每年可直接接受乳腺癌MRI檢查[2]。雖然目前依然首推乳腺X線鉬靶作為早期篩查和診斷乳腺癌的影像學(xué)診斷工具，但是乳腺X線鉬靶在沒(méi)有鈣化和不發(fā)生浸潤(rùn)的DCIS病灶的診斷中仍具有一定的局限性，對(duì)此病例，我們需要更重視乳腺M(fèi)RI的診斷結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年7月1日～2015年8月31日共收集47例本院均接受乳腺X線攝影及MRI檢查，均為女性，年齡29～59歲，入組條件為年齡≤60歲，以X線鉬靶發(fā)現(xiàn)乳腺組織為致密型或多腺體型、有病理報(bào)告或影像學(xué)檢查追蹤復(fù)查。

1.2 影像學(xué)檢查方法鉬靶X線檢查使用GE Senographe Ess全數(shù)字化乳腺X線攝影機(jī)，行常規(guī)乳腺頭足位(CC)、內(nèi)外斜位(MLO)攝片，必要時(shí)進(jìn)行點(diǎn)片放大攝影，圖像瀏覽在PACS系統(tǒng)進(jìn)行。

MRI檢查采用GE1.5T、Philips 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描機(jī)，檢查位置取俯臥位，雙側(cè)乳腺自然懸垂于特制的乳腺相控陣表面線圈的雙孔內(nèi)。首先行定位像掃描，然后行SE序列橫斷面T1WI、快速自旋回波(FSE)T2WI序列、擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)及短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(STIR)、反轉(zhuǎn)恢復(fù)脂肪抑制(SPAI)序列。平掃后采用快速小角度激發(fā)序列(fast low angle shot 3D,FLASH 3D)行薄層無(wú)間距動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，先進(jìn)行蒙片掃描，然后肘前靜脈內(nèi)注射扎噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)(計(jì)量0.2mmol/kg，速率2.0ml/s)后進(jìn)行8期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，自動(dòng)復(fù)制蒙片掃描參數(shù)，每一期掃描時(shí)間約53s。檢查完畢后在后處理工作站對(duì)病人圖像運(yùn)用軟件進(jìn)行處理，選擇病灶強(qiáng)化中心區(qū)域作為感興趣區(qū)(ROI)，繪制它們的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線。

1.3 圖像分析乳腺X線鉬靶及乳腺M(fèi)RI圖像由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師進(jìn)行閱片，依據(jù)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(brest imaging report and data system，BI-RADS)做出診斷。

1.4 金標(biāo)準(zhǔn)及診斷結(jié)果判定進(jìn)行手術(shù)或者活檢的病理以病理結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)；未取得組織學(xué)診斷的患者，以隨訪中無(wú)其他陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)視為陰性。X線解讀判為BI-RADS0、4、5類者，MRI解讀判為惡性占位病變者視為陽(yáng)性結(jié)果，X先解讀判為BI-RADS1、2、3類者、MRI解讀判為良性病變者視為陰性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS16.0分析軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 乳腺X線表現(xiàn)X線檢測(cè)出陽(yáng)性結(jié)果37例，陰性結(jié)果10例，其中有10例誤診為良性，3例誤診為惡性。

2.2 乳腺M(fèi)RI表現(xiàn)MRI檢測(cè)出陽(yáng)性結(jié)果32例，陰性結(jié)果15例，其中有5例誤診為良性，3例誤診為惡性。

2.3 兩種檢查方法與病理檢查結(jié)果符合情況乳腺X線診斷與金標(biāo)準(zhǔn)相符合的為34例，不符合的為13例。乳腺M(fèi)RI診斷與金標(biāo)準(zhǔn)相符合的為37例，不符合的為8例。病理乳腺M(fèi)RI檢查的診斷準(zhǔn)確率(83%)明顯高于乳腺X線檢查(72%)(χ2=7.45，P＜0.05)。根據(jù)這表1和表2的分析，可發(fā)現(xiàn)X線與MRI的靈敏度是一致的，均為90%，而MRI的特異度(71%)明顯高于X線的特異度(41%)。

3 討 論

目前，臨床上用于乳腺疾病的診斷的影像檢查方法主要包括乳腺X線、超聲和MRI。在日趨緊張的生活節(jié)奏及環(huán)境污染等多方面的相關(guān)因素的影響下，多種乳腺疾病的發(fā)病年齡都有向前推移的跡象。與此同時(shí)，每位受檢者一生中需要接受的乳腺檢查也會(huì)相應(yīng)增多。因此，按特定人群的特點(diǎn)與需求，推薦受檢者優(yōu)先選擇效價(jià)比高的MRI檢查作為乳腺篩查方法，是作者的研究目的。

一直以來(lái)，乳腺X線鉬靶攝影作為乳腺疾病的普查和乳腺癌的初期發(fā)現(xiàn)和早期診斷的首選檢查方法。是因?yàn)槿橄賆線鉬靶檢查操作較簡(jiǎn)單，價(jià)格較其他影像檢查方法便宜，診斷準(zhǔn)確率高，因此早已成為乳腺疾病篩查的首選影像學(xué)檢查方法，并被用于50歲以上的婦女乳腺疾病的普查。雖然，梁海毛等[3]報(bào)道鉬靶X線攝影對(duì)乳腺內(nèi)的鈣化灶的顯示是其他影像檢查手段無(wú)法比擬的。但是乳腺X線鉬靶的檢查存在其局限性：第一，需要對(duì)受檢者的乳房進(jìn)行一定程度的壓迫，故對(duì)于乳房較小的受檢者來(lái)說(shuō)，乳腺鉬靶檢查的投照是較為困難的。第二，受檢者的乳腺腺體的致密程度，對(duì)乳腺X線鉬靶篩查的敏感性和診斷準(zhǔn)確率存在一定程度上影響。因?yàn)橹旅艿睦w維腺體組織在MG上能遮蔽微小的病灶甚至是乳腺癌。第三，乳腺X線鉬靶是屬于有射線輻射的檢查，對(duì)年輕人來(lái)說(shuō)，乳腺X線鉬靶能夠輕微增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)[4]。第四，對(duì)于放置了乳房假體的患者，由于加壓有限，因此容易造成誤診及漏診。第五，對(duì)于深位、高位病變的小癌灶亦容易漏診[5-6]。本研究結(jié)果提示，鉬靶的診斷準(zhǔn)確率為72%(34/47)。

表1 47例乳腺X線檢查診斷結(jié)果

表2 47例乳腺M(fèi)RI檢查診斷結(jié)果

圖1-6 女，37歲，圖1-2 鉬靶檢查顯示乳腺組織較致密，左乳外上象限后1/3處可見(jiàn)一片狀腺體增密影；后行MRI檢查，平掃圖3及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，圖4-6顯示左乳外上象限團(tuán)片狀異常信號(hào)呈明顯強(qiáng)化，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線呈速升速降型。圖7-13 女，49歲?；颊邽榧袤w植入術(shù)后多年，發(fā)現(xiàn)乳房不適。圖7-8 X線鉬靶顯示乳腺組織與假體分界不清。后行MRI檢查，圖9示雙乳DWI序列可見(jiàn)異常增高信號(hào)，圖10示T2WI可見(jiàn)囊性T2WI高信號(hào)假體與病變?nèi)橄俳M織顯示清晰，增強(qiáng)掃描,圖11-12可見(jiàn)病變的乳腺組織明顯強(qiáng)化，與假體分界清晰；圖13示時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)化曲線見(jiàn)病變?nèi)橄俳M織呈遞增型強(qiáng)化。

超聲對(duì)乳腺疾病早期篩查的局限性主要體現(xiàn)在：其診斷的準(zhǔn)確性仍很大程度上取決于檢查的設(shè)備、操作的醫(yī)師技術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)以及診斷水平等主觀因素上。同時(shí)，超聲檢查過(guò)程的實(shí)時(shí)性也限制了該檢查不能像X線、MRI檢查后進(jìn)行集體討論、會(huì)診。對(duì)于只是表現(xiàn)有微小鈣化的早期乳腺癌和非腫塊型乳腺癌的病灶，超聲的診斷是存在一定的困難，上述這些方面均限制了超聲作為乳腺早期篩查手段的應(yīng)用。

乳腺M(fèi)RI對(duì)發(fā)現(xiàn)乳腺病灶具有較高的敏感度，尤其是對(duì)于X線鉬靶檢查診斷較為困難的致密型乳腺組織內(nèi)的腫瘤、乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)或者是乳房成型術(shù)后乳腺組織內(nèi)是否有腫瘤、觀察假體的位置或有無(wú)滲漏以及是否存在并發(fā)癥等[7]。磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描方法，可以通過(guò)觀察病灶內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)改變來(lái)提高診斷病灶的發(fā)生，而且是無(wú)創(chuàng)性顯示血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)于乳腺病灶的良惡性的定性有較大的幫助。Liberman等[1]對(duì)1305例臨床上沒(méi)有癥狀，MG及US檢查均未發(fā)現(xiàn)異常的乳腺癌高危婦女，進(jìn)行乳腺M(fèi)RI檢查后作匯總分析，結(jié)果顯示通過(guò)MRI檢查可發(fā)現(xiàn)4%的乳腺癌，而且大部分為較早期的乳腺癌。Kuhl等[8]認(rèn)為乳腺M(fèi)RI作為普通人群的乳腺癌篩查工具，不只是針對(duì)高危人群的特定群組，因?yàn)樗麄冊(cè)谘芯縈RI診斷乳腺導(dǎo)管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)的價(jià)值中發(fā)現(xiàn)，167例均同時(shí)接受了MG和MRI檢查的DCIS患者，其中MG只能發(fā)現(xiàn)56%的病灶，MRI可發(fā)現(xiàn)92%的病灶。在89例高級(jí)別的DCIS患者中，MRI可檢出98%的病灶，MG只檢出了48%的病灶，總結(jié)分析，可以發(fā)現(xiàn)MRI能顯著提高DCIS(尤其是高級(jí)別的DCIS)的檢出率。本研究中，結(jié)合MRI的平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、后期圖像處理分析時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線圖，對(duì)病灶形態(tài)及細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示較好，對(duì)乳腺疾病的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到83%(39/47)。

分析檢查結(jié)果與病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于乳腺鉬靶攝影顯示乳腺腺體組織屬于致密型或多腺體型的患者，在乳腺X線鉬靶圖像上發(fā)現(xiàn)局灶性增密影的患者，再行MRI平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查后，能清晰顯示腺體內(nèi)的細(xì)小病灶，結(jié)合后期圖像及時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線圖分析可確診。如圖1-6所示，1例經(jīng)手術(shù)活檢證實(shí)為左乳浸潤(rùn)型導(dǎo)管癌的患者，鉬靶檢查顯示乳腺組織豐富且致密，其左乳外上象限見(jiàn)一片狀腺體增密影，行磁共振平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后顯示病灶呈明顯強(qiáng)化，血供豐富，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線呈速升速降型，結(jié)合診斷為乳腺癌。另圖7-13為1例假體植入后患者，乳腺X線鉬靶可見(jiàn)假體前方可疑腫塊影，但假體與周圍腺體組織重疊圖像較多，X線鉬靶診斷困難。遂行乳腺M(fèi)RI檢查后，分析圖像可見(jiàn)清晰的假體、殘余的乳腺組織及乳腺組織內(nèi)的病灶，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后結(jié)合時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析，可清晰顯示殘余乳腺組織內(nèi)的病灶明顯強(qiáng)化信號(hào)。病理結(jié)果顯示為浸潤(rùn)型小葉癌。

一項(xiàng)研究表明，MRI檢出969例乳腺癌患者的對(duì)側(cè)乳腺癌30例(3.1%)，MRI檢出對(duì)側(cè)乳腺癌的敏感度為91%，特異度為88%，陰性預(yù)測(cè)值為99%，通過(guò)乳腺M(fèi)RI的檢查可增加10%～30%的多灶性和多中心性病灶的診斷[9-10]。Obdeijn等[11]報(bào)道，如乳腺癌患者在術(shù)前行MRI檢查可減少保乳手術(shù)中切緣陽(yáng)性率和再次手術(shù)率。另外，疤痕胖脂肪壞死的強(qiáng)化方式類似于復(fù)發(fā)乳腺癌，但在脂肪抑制序列疤痕旁脂肪壞死內(nèi)脂肪信號(hào)的減低，對(duì)于病變的鑒別具有重要的意義[12]。

臨床注射聚丙烯酰胺水凝膠(Polyacrylamide hydrogel,PAHG)隆乳術(shù)后并發(fā)癥感染、血腫、乳腺硬結(jié)，形態(tài)異常等各種并發(fā)癥的發(fā)生，各種并發(fā)癥并非單一發(fā)生，而是一種或兩種同時(shí)存在，或以某一種表現(xiàn)為主。由于乳腺DWI和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描MRI能對(duì)大部分良、惡性病變做出正確的定性診斷，特別是對(duì)注射隆乳術(shù)后的患者臨床評(píng)估和治療計(jì)劃的制定有非常重要的作用[13]。

綜上所述，MRI作為特定人群的乳腺篩查首選檢查手段是利大于弊的。本研究認(rèn)為，臨床體查屬于致密型或多腺體型的女性受檢者，符合以下其中條件之一的，臨床醫(yī)生可推薦符合上述條件的患者直接行MRI乳腺檢查：第一，乳腺?？漆t(yī)生體查可捫及腫塊或考慮符合乳腺癌體查特征的患者；第二，乳腺癌術(shù)后進(jìn)行復(fù)查的患者；第三，乳腺假體植入術(shù)后的患者，當(dāng)發(fā)現(xiàn)乳房不適時(shí)，需要檢查的；第四，對(duì)于乳腺X線鉬靶檢查有相對(duì)禁忌癥的患者。通過(guò)上述適用范圍的指導(dǎo)，可以避免了患者完成了X線鉬靶檢查或B超乳腺檢查后發(fā)現(xiàn)病灶，再去預(yù)約及進(jìn)行MRI乳腺檢查的繁瑣流程。而且對(duì)于需要手術(shù)的患者，可以直接行MRI作出術(shù)前的評(píng)估。對(duì)于致密型的受檢者，可以減少出現(xiàn)因?yàn)閄線鉬靶漏診而延誤治療時(shí)機(jī)的情況。在人文關(guān)懷方面，對(duì)于已經(jīng)有乳腺疼痛體征、乳腺腫塊或者乳腺溢液等臨床癥狀明顯的患者，可以避免乳房因X線鉬靶機(jī)器受壓所產(chǎn)生的一系列不適感。但是MRI乳腺檢查存在著費(fèi)用相對(duì)較高，檢查時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)等的不足之處，在此基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)生需要耐心地對(duì)受檢者作出一定的解釋與勸導(dǎo)。

本研究尚存在一些不足之處。首先，并非所有入組病例均已取得病理診斷，部分患者的隨訪時(shí)間不足三年，尚不能完全排除漏診的可能性。其次，超聲檢查也是臨床路徑中常用的檢查手段，本研究未將入組病例的超聲表現(xiàn)對(duì)照分析，不能完全符合臨床工作的實(shí)際場(chǎng)景。因此，今后仍需加大后續(xù)研究的范圍，并獲取更多有效的病例數(shù)，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)論，更好地為完善臨床應(yīng)用而努力。

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