廣東省湛江市第二人民醫(yī)院(廣東 湛江 524003)

溫志玲 全國彪 周偉文張楊貴 廖文華

經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(TAVR)是一種對于不能手術(shù)或高風(fēng)險的主動脈瓣嚴重狹窄患者的替代治療手段[1-2]。TAVR最常見的不良事件為瓣周返流，造成了院內(nèi)和隨訪中期死亡率增加[3-5]。計算機斷層掃描血管造影(CTA)是TAVR術(shù)前常規(guī)檢查，可以進行主動脈瓣環(huán)的3D評估[6]?；贑TA的結(jié)果選擇瓣膜可以減少瓣周返流的發(fā)生[7]。但是，CTA檢查需要靜脈注射造影劑，可能會使患者，特別是高齡患者和腎功能不全的患者面臨造影劑腎病的風(fēng)險[8-9]。這就增加了不依賴碘化造影劑的橫斷面成像技術(shù)，如磁共振成像(MRI)技術(shù)的需求。已經(jīng)有幾項研究顯示出MRI血管造影(MRA)技術(shù)用于評估胸主動脈疾病方面的準確性和敏感性[10-11]。然而關(guān)于MRI技術(shù)在TAVR術(shù)前的應(yīng)用卻未見報道。本研究旨在探討MRI在TAVR術(shù)前用于評估主動脈瓣環(huán)直徑方面的準確性和敏感性，以期為臨床上推廣這一技術(shù)提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年1月至2015年12月在我院心內(nèi)科接受治療的20例主動脈瓣嚴重狹窄患者入組本研究。排除標準包括：(1)永久性起搏器；(2)金屬異物；(3)幽閉恐懼癥；(4)由于嚴重的呼吸困難而不能保持仰臥位；(5)一般健康狀況不佳。本研究得到了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查和批準。所有受試者均簽署了知情同意書。

1.2 CTA數(shù)據(jù)采集采用東芝Aquilion 16層螺旋CT機進行冠狀動脈平掃，選取主動脈根部層面，經(jīng)肘正中靜脈注射造影劑(安射力)100ml，根據(jù)循環(huán)時間進行延遲屏氣掃描，然后采用圖形分析軟件進行冠狀動脈3D重建。檢查時要求將患者心率控制在70bpm以下，并且節(jié)律較整齊。對心率較快者可給予洋地黃類藥物或者β-受體阻滯劑，待心率降至合適的水平后再行檢查。

1.3 MRI數(shù)據(jù)采集采用GE公司1.5T MRI系統(tǒng)，梯度場40mT/m，切換率200T·m-1·S-1。應(yīng)用相控陣線圈，心電門控掃描。于升主動脈內(nèi)垂直于升主動脈平面進行掃描。掃描參數(shù)：TR 3.76ms，TE 1.88ms，反轉(zhuǎn)角48。矩陣256×256，層厚10mm，1次采集時間15～20s。

1.4 主動脈瓣環(huán)鈣化的評估采用4分量表評估半定量方式評估主動脈瓣環(huán)的鈣化程度[12]：1.輕度鈣化；2.中度鈣化；3.重度鈣化；4.大量鈣化突入管腔。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。連續(xù)變量采用(±s)表示，組間比較采用Student's t檢驗；分類變量采用頻率和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Bland-Altman分析比較MRA和CTA的主動脈瓣直徑測量結(jié)果。P＜0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象2011年至2015年12月，共有54例主動脈瓣嚴重狹窄患者[平均年齡(82.3±5.6)歲，平均主動脈瓣膜面積(0.77±0.16)cm2]接受了TAVR術(shù)前評估。34例患者(63%)未入組研究。包括原因：永久起搏器(n=12)，金屬異物(n=2)，嚴重的呼吸困難（n=5），幽閉恐懼癥(n=4)，一般健康狀況不佳(n=8)以及拒絕MRI檢查(n=4)。因此，共有20例患者納入了研究[平均年齡(81.8±5.4)歲]。CTA和MRI之間的平均時間間隔為0.9+1.4天(范圍0-4天)。見表1。

表1 研究對象的一般臨床特征比較

2.2 主動脈根部尺寸CTA圖像的舒張期和收縮期的主動脈瓣環(huán)測量值存在顯著性差異[(430.0±81.6)vs.(461.4+83.9)mm2，P＜0.001，表3]。CTA和MRI的舒張期和收縮期的主動脈瓣環(huán)測量值無顯著性差異(P=0.27)。根據(jù)Pearson和Bland-Altman分析，兩者存在顯著性正相關(guān)(r=0.966，P＜0.001)，并且無系統(tǒng)性差異[平均差異值2.5mm2(-42.8mm2，37.7mm2)]，見表3。MRI檢測的收縮期和舒張期主動脈瓣面積平均差異為(31.4±16.2)mm2。因此，MRI檢查主動脈瓣面積的校正因素為+7.3%。校正后的MRI收縮期主動脈瓣面積與CTA呈顯著性正相關(guān)(r=0.956，P＜0.001)，見表2。

表2 MRI和CTA檢測主動脈瓣面積以及距離左右冠狀動脈竇的距離比較

舒張期MRI和CTA距右冠狀動脈竇或左冠狀動脈竇的距離存在顯著性正相關(guān)(r=0.733/0.786，P＜0.001)，見表2。此外，MRI和CTA舒張期主動脈瓣面積以及距離左右冠狀動脈竇的距離的一致性較高，見表3。

2.3 主動脈瓣環(huán)鈣化的評估CTA和MRI檢測的主動脈瓣環(huán)平均鈣化程度為分別為2.94±0.6和2.85±0.7。其中有9名患者CTA和MRI均現(xiàn)在有大量鈣化突入血管腔(4級)，見圖1。其余患者均為2至3級。

3 討 論

由于CTA具有3D重建功能，因此已經(jīng)成為評估TAVR術(shù)前的主動脈根部尺寸的“金標準”[6-7]。TAVR術(shù)前對于主動脈瓣環(huán)的準確評估對于選擇正確的主動脈瓣非常重要。過大或者過小的主動脈瓣會導(dǎo)致瓣環(huán)破裂、主動脈瓣移位以及瓣周返流[6,7,13]。然而，高齡和腎功能不全的患者可能不能耐受TAVR術(shù)前CTA使用的碘化造影劑。

因此，采用MRI檢查可以使得上述患者避免接觸碘化造影劑。與以往評估3D MRI技術(shù)在胸主動脈評估中的研究[10-11]不同，對于主動脈瓣面積的研究，迄今為止僅由Paelinck等[14]使用2D技術(shù)進行了評估。他們在24例主動脈瓣嚴重狹窄患者人群中比較了經(jīng)食管超聲心動圖和MRI的檢測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)2種方法的主動脈瓣環(huán)的檢測結(jié)果相似。

表3 一致性的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)和95% CI

圖1-6 CTA收縮期（圖1和圖4），CTA舒張期（圖2和圖5）以及MRI（圖3和圖6）結(jié)果比較?；颊邽?9歲女性，主動脈瓣面積0.4cm2。CTA和MRI均顯示出大塊鈣化組織突入血管腔（4級）（C和F中箭頭所示）。*表示為中度至重度的主動脈血流不足導(dǎo)致的中央血流空隙。

Pontone等[15]采用bSSFP序列在1.5 T系統(tǒng)中進行了檢測。但是，他們的研究只采用了2D單層屏氣測量，因此空間分辨率較低(1.4×2.2×3mm)。Alexia等[16]研究表明，MRI不但可以觀察二葉式主動脈瓣膜病變的狹窄情況還可以觀測升主動脈的擴張并進而探討兩者之間的關(guān)系，Nordmeyer等[17]研究表明：MRI不但能對主動脈瓣膜清晰成像，還能對血流的三維形態(tài)和速度分布進行精確的定量和定性研究。與超聲相比MRI還能夠更加立體的顯示升主動脈近心端是否有瘤樣擴張，這在主動脈 瓣膜狹窄的患者是非常重要的觀察指標。心臟MRI探查 主動脈瓣膜病變不但能準確定性及定量評價主動脈瓣膜的 狹窄和關(guān)閉不全還能提供心功能、心室大小及心肌質(zhì)量等參數(shù)，已經(jīng)成為心臟MRI臨床應(yīng)用的研究熱點。

本研究結(jié)果顯示，CTA和MRI的舒張期和收縮期的主動脈瓣環(huán)測量值無顯著性差異(P＞0.05)。根據(jù)Pearson和Bland-Altman分析，兩者的檢測結(jié)果存在顯著性正相關(guān)。舒張期MRI和CTA距右冠狀動脈竇或左冠狀動脈竇的距離存在顯著性正相關(guān)。此外，MRI和CTA舒張期主動脈瓣面積以及距離左右冠狀動脈竇的距離的一致性很高。

綜上所述，與作為金標準的CTA相比較，MRI可以用于TAVR術(shù)前主動脈瓣面積和鈣化程度的評估，而且對于高齡或者腎功能不全的患者具有明顯的優(yōu)勢，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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