福建省腫瘤醫(yī)院，福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射科(福建 福州 350014)

胡春淼 陳韻彬 曹喜生何莊貞 岳秋園 方燕紅林 蓉

咽旁間隙位于咽外側(cè)頸深部的潛在的疏松結(jié)締組織間隙，位于咽肌環(huán)、腮腺深部與咀嚼肌之間，呈倒立的錐體形。上抵顱底；下達(dá)舌骨平面；前界為翼下頜韌帶、頜下腺上緣；后界為椎前筋膜。由莖突及莖突諸肌為界分為咽旁前、后間隙。咽旁前間隙較小，咽升動、靜脈行于其中，內(nèi)側(cè)有咽上縮肌及腭扁桃體。咽旁后間隙較大，內(nèi)有頸內(nèi)動、靜脈及第Ⅸ-Ⅻ腦神經(jīng)及頸深上淋巴結(jié)。咽旁間隙腫瘤位置較深，早期診斷較困難，腫瘤較大時手術(shù)比較棘手，我們于2006年6月至2016年12月，回顧性分析33例經(jīng)手術(shù)病理證實的咽旁間隙腫瘤患者，結(jié)合平掃M(jìn)RI，多期增強(qiáng)掃描的影像，提高咽旁間隙良惡性腫瘤的影像診斷與鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料33例咽旁間隙腫瘤患者術(shù)后皆有病理證實，男性患者19例，女性14例，平均年齡為46歲(22歲～76歲)。包括4例多形性腺瘤，4例神經(jīng)鞘瘤，1例頸動脈體瘤，1例副神經(jīng)節(jié)瘤，血管瘤2例，癌在多形性腺瘤中3例，多形性腺癌1例，淋巴瘤4例，漿細(xì)胞瘤1例，腮腺癌2例，腮腺腺樣囊性癌2例，腮腺腺泡細(xì)胞癌1例，惡性神經(jīng)鞘瘤1例，滑膜肉瘤2例，橫紋肌肉瘤1例，粘液腺癌1例，低分化腺癌1例，血管外皮肉瘤1例。臨床表現(xiàn)有吞咽不適、咽痛、聽力下降、發(fā)現(xiàn)咽旁腫物等。所有患者33例均行MR常規(guī)平掃，其中32例進(jìn)行多期增強(qiáng)掃描。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1 MR掃描：20例使用1.5T(Signa EXCITE III HD，美國GE公司)磁共振，冠狀位SE FS TIWI增強(qiáng)序列：TR：500ms，TE：minfull，可變帶寬：31.3HZ，F(xiàn)OV：28cm×28cm，層厚/間隔：4mm/1mm，矩陣：288×192，NEX：2，橫斷位FS PDWI：TR：2300ms，TE：28.7ms，可變帶寬：27.8HZ，F(xiàn)OV：24cm×18cm，層厚/間隔：5mm/1mm，矩陣：320×192，NEX：2；冠狀STIR：TR：4000ms，TE∶50.9ms，可變帶寬：27.8HZ，F(xiàn)OV：28cm×28cm，層厚/間隔：4mm/1mm，矩陣：288×192，NEX：2，橫斷位DWI：SE-EPI序列，TE：默認(rèn)的最小值，TR：5000ms，b值=0,800s/mm2，增強(qiáng)掃描以0.2mmol/kg、1.5ml/s的靜注Gd-DTPA后，軸位、冠狀位、矢狀增強(qiáng)T1WI掃描。13例使用Philips Achieva 3.0T TX磁共振，包括軸位T2WI FS(TR：230ms，TE：70ms，F(xiàn)OV：RL=230mm，AP=230mm，F(xiàn)H=215mm，層厚：5mm，NSA：2)，橫斷位T1WI序列(TR：55Oms，TE：shortest，F(xiàn)OV：RL=182mm，AP=230mm，F(xiàn)H=215mm，層厚：5mm，NSA：3)，冠狀位T2WI FS序列(TR：shortest，TE：shortest，F(xiàn)OV：RL=180mm，AP=89mm，F(xiàn)H=221mm，層厚：5mm，NSA：2)，橫斷位DWI序列(TR：shortest，TE：shortest，F(xiàn)OV：RL=210mm，AP=228mm，F(xiàn)H=215mm，層厚：5mm，NSA：2)，橫斷位TIWI增強(qiáng)序列(T1WI脂肪抑制增強(qiáng)序列)(TR：shortest，TE：shortest，F(xiàn)OV：RL=182mm，AP=230mm，F(xiàn)H=227mm，層厚：5mm，NSA：2)，冠狀位TIWI增強(qiáng)序列(T1WI脂肪抑制增強(qiáng)序列)(TR：500ms，TE：shortest，F(xiàn)OV：RL=182mm，AP=89mm，F(xiàn)H=221mm，層厚：5mm，NSA：2)，矢狀位TIWI增強(qiáng)序列(T1WI脂肪抑制增強(qiáng)序列)(TR：500ms，TE：shortest，F(xiàn)OV：RL=89mm，AP=240mm，F(xiàn)H=240mm，層厚：5mm，NSA：2)，MRI增強(qiáng)以0.2mmol/kg，1.5ml/s的速度靜注Gd-DTPA后，行軸位、冠狀位、矢狀增強(qiáng)。

2 結(jié) 果

該組33例咽旁間隙腫瘤患者，MR平掃、MR平掃加多期增強(qiáng)掃描由4名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生每兩人一組，用信號；邊界；影像典型特征包括“瘤蒂征”、“緊貼腮腺”(圖1-5)、“腫塊內(nèi)囊性變”“神經(jīng)孔道增寬”、“內(nèi)見分隔”、“神經(jīng)浸潤”、“浸潤性生長”及周圍組織受累等；多期增強(qiáng)掃描為分隔強(qiáng)化明顯”、“延遲強(qiáng)化”、“漸進(jìn)性強(qiáng)化”、“不規(guī)則強(qiáng)化”等征象(圖6-12)(表1)，兩組醫(yī)生獨立分析，組內(nèi)兩名主治醫(yī)師按照診斷標(biāo)準(zhǔn)做出影像診斷，組與組之間雙盲診斷。第一組診斷MR平掃圖像，第二組為MR平掃加多期增強(qiáng)掃描。統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS15.O分析處理，以組織病理學(xué)作為金標(biāo)準(zhǔn)，評估影像特征是否與組織病理學(xué)結(jié)果符合性，用Fisher確切概率法(表2)，P值小于O.05被認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。本組P=0.038＜0.05，這說明平掃加多期增強(qiáng)掃描提高了咽旁間隙腫瘤診斷的能力。

3 討 論

咽旁間隙位置深在，解剖關(guān)系復(fù)雜，咽旁間隙腫瘤病理種類多樣化，咽旁間隙主要由血管、神經(jīng)、淋巴、纖維和脂肪，異位唾液腺的腺體等原發(fā)性腫瘤。繼發(fā)性腫瘤，如來自鼻咽壁，咽側(cè)壁，腮腺和咀嚼肌間隙的腫瘤可累及咽旁間隙。咽旁間隙占所有的頭頸部腫瘤中不到1%，80%的咽旁腫瘤是良性的，20%是惡性[1-3]。良性腫瘤本組以腮腺深葉或異位小涎腺的多形性腺瘤及神經(jīng)鞘膜瘤多見，與相關(guān)文獻(xiàn)報告一致，其次以副神經(jīng)節(jié)瘤及血管性腫瘤多見。本組惡性腫瘤以來源于涎腺源性的多形性腺癌、癌在多形性腺瘤及腮腺深葉的腮腺癌、腮腺腺樣囊性癌、腮腺腺泡細(xì)胞癌最多見，惡性淋巴瘤及咽旁間隙的肉瘤次之。

表1 33例咽旁間隙腫瘤表現(xiàn)

表2 MRI平掃、MRI平掃加多期增強(qiáng)掃描兩種方法對診斷能力比較

圖1-5 患者，男，34歲，左側(cè)咽旁間隙多形性腺瘤。圖1 MRI橫斷面掃描T2WI示：左側(cè)咽旁間隙呈等高信號影，可見“瘤蒂征”與左側(cè)腮腺相連。圖2 T1WI等信號影。圖3 增強(qiáng)后見強(qiáng)化,包膜較完整。圖4 DWI(b=800)高信號影。圖5 大體標(biāo)本包膜完整，可見“瘤蒂征”。圖6-12 左側(cè)咽旁間隙癌在多形性腺瘤中?；颊?，男，69歲。圖6-10 T2WI不均等高信號影,T1WI等低信號影，增強(qiáng)后見不規(guī)則強(qiáng)化，內(nèi)可見壞死區(qū)，邊緣欠完整。圖11-12癌侵犯包膜，惡性成分為涎腺導(dǎo)管癌。

咽旁莖突前間隙最常見腫瘤為多形性腺瘤，多形性腺癌或癌在多形性腺瘤中，主要源自腮腺深葉[4-6]。本組多形性腺瘤,多形性腺癌，癌在多形性腺瘤中緊貼腮腺深葉或可見“瘤蒂征”與腮腺相連。多形性腺瘤生長緩慢，包膜一般較完整，增強(qiáng)后呈逐漸強(qiáng)化。而多形性腺癌或癌在多形性腺瘤中，腫瘤邊緣呈分葉狀或包膜不完整，增強(qiáng)后液性壞死區(qū)較常見，實性部分不均勻強(qiáng)化。來源于腮腺的腮腺癌腺泡細(xì)胞癌呈浸潤性生長，增強(qiáng)后見不規(guī)則強(qiáng)化，內(nèi)可見壞死。腮腺腺樣囊性癌典型征象是沿神經(jīng)浸潤。

神經(jīng)源性腫瘤，多發(fā)生于莖突后間隙，大多數(shù)為神經(jīng)鞘瘤，少數(shù)為神經(jīng)纖維瘤。來源于頸動脈鞘的迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)，舌咽神經(jīng)、Ⅺ和Ⅻ神經(jīng)等，本組來源于舌下神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤，均表現(xiàn)為舌下神經(jīng)管增寬，并見“瘤蒂征”與之相連。來源于莖突前間隙主要來源于下頜神經(jīng)的分支，舌神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)。本組來源下頜神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤均表現(xiàn)為卵圓孔增寬可見“瘤蒂征”。神經(jīng)鞘瘤病理上分為Antoni A型及Antoni B型，信號均勻者多由Antoni A區(qū)組成，信號不均勻者多由Antoni A型和Antoni B型組成，囊變區(qū)主要由Antoni B型組合。本例1例信號較均勻，增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化，多期增強(qiáng)掃描呈逐漸強(qiáng)化，病理由Antoni A型組成。3例神經(jīng)鞘瘤均出現(xiàn)囊變區(qū)，病理示囊變區(qū)由Antoni B型組成。惡性神經(jīng)鞘瘤呈浸潤性生長，本組1例表現(xiàn)為卵圓孔見破壞增寬，病灶侵犯范圍廣。

本組惡性淋巴瘤均表現(xiàn)為平掃信號比較均勻，增強(qiáng)后見強(qiáng)化。頸動脈體瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤平掃內(nèi)可見流空信號影，增強(qiáng)后見明顯強(qiáng)化，頸動脈體瘤可見頸內(nèi)外動脈分離。血管瘤T2WI為明顯高信號影，多期增強(qiáng)由周邊到中心呈漸進(jìn)性強(qiáng)化?；と饬鐾ǔ０l(fā)生于青壯年，腱鞘和關(guān)節(jié)周圍。大約3～10%的滑膜肉瘤發(fā)生于頭頸部[7]發(fā)生在咽旁間隙的非常罕見[8]本組2例滑膜肉瘤的MRI表現(xiàn)：T2WI/STIR像腫瘤內(nèi)多呈稍高信號的“卵石”狀結(jié)節(jié)，其間有低信號間隙，增強(qiáng)后結(jié)節(jié)不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，間隔明顯強(qiáng)化。橫紋肌肉瘤及血管外皮肉瘤特征性不強(qiáng)，兩者皆有包膜，前者腫瘤內(nèi)見多個分隔，后者強(qiáng)化明顯，強(qiáng)化程度與臨近血管接近。

綜上所述，咽旁間隙部位深在，結(jié)合平掃M(jìn)RI及多期增強(qiáng)掃描可以提供腫瘤的大小，位置，腫瘤的邊緣，信號及增強(qiáng)特征，了解瘤體的血供及瘤體與頸動脈鞘的關(guān)系，對手術(shù)徑路的選擇[9-10]，術(shù)中可能發(fā)生的預(yù)處理及手術(shù)的成敗具有重要作用。

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