劉 俠， 虞慧倩， 陳珊娜

角膜屈光手術(shù)問(wèn)世已有近30年的歷史，越來(lái)越多做過(guò)角膜屈光手術(shù)的患者開始面臨白內(nèi)障的困擾。臨床研究發(fā)現(xiàn)，由于屈光手術(shù)改變了角膜前后表面原有屈光力之比，應(yīng)用原有正?；颊呷斯ぞ铙w屈光度計(jì)算方法可能會(huì)使患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的屈光不正[1]。因此，尋求一種準(zhǔn)確性好、可靠性高、使用方便的角膜屈光手術(shù)后白內(nèi)障患者人工晶體計(jì)算公式成為目前眼科臨床有待解決的問(wèn)題。筆者收集2015年1月—2017年12月就診的、有角膜近視屈光手術(shù)經(jīng)歷的白內(nèi)障患者11例16眼，采用Pentacam內(nèi)置的Holladay-Ⅰ公式和在線Haigis-L公式計(jì)算，比較2種計(jì)算公式計(jì)算結(jié)果的準(zhǔn)確性，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 11例中，男性5例7眼，女性6例9眼，年齡(52．00±9．08)歲(47～58歲)，其中全部為近視激光輔助原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)手術(shù)，無(wú)放射狀角膜切開(radial keratomy,RK)組。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法測(cè)量眼軸及合并角膜變性、葡萄膜炎、青光眼、年齡相關(guān)性黃斑變性、眼外傷以及既往內(nèi)眼手術(shù)史的患者。11位患者16眼隨機(jī)分為2組，每組8眼。A組采用Pentacam內(nèi)置的Holladay-Ⅰ公式計(jì)算人工晶體度數(shù)，男性4例，女性4例；B組采用在線Haigis-L公式計(jì)算，男性3例，女性5例，其中5例雙眼手術(shù)患者其左右眼人工晶體的計(jì)算方法分別隨機(jī)選擇2種方法。

1.2方法

1.2.1研究數(shù)據(jù)采集 (1)一般資料：記錄患者的姓名、性別、年齡及聯(lián)系電話等。所有患者術(shù)前檢查結(jié)果包括裸眼視力及最佳矯正視力、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(拓普康-2000P)，IOL-master(SW option A+型、德國(guó)Carl zeiss公司)與Pentacam (德國(guó)OCULUS PENTACAM三維眼前節(jié)分析儀)分別測(cè)量角膜曲率、眼軸、前房深度、晶體厚度、白對(duì)白數(shù)據(jù)等(每位患者在2種設(shè)備測(cè)量結(jié)果誤差允許范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)才被采納，眼軸差別<0.1 mm，角膜曲率<0.3，每組數(shù)據(jù)可重復(fù)測(cè)得5次以上[2]，否則重新測(cè)量直到所得數(shù)據(jù)在誤差范圍內(nèi))，其中在線計(jì)算以IOL-master的數(shù)據(jù)為計(jì)算依據(jù)，Holladay公式計(jì)算以Pentacam所測(cè)數(shù)據(jù)為依據(jù)，并同時(shí)測(cè)量角膜地形圖等相關(guān)數(shù)據(jù)。(2)術(shù)后隨訪3月觀察裸眼及最佳矯正視力(Logarithm of the minimum angle of resolution，Log MAR)、電腦驗(yàn)光結(jié)果，記錄術(shù)后實(shí)際屈光度。(3)患者術(shù)后3月復(fù)診時(shí)，采用自動(dòng)驗(yàn)光檢查屈光狀態(tài)，計(jì)算等效球鏡度數(shù)(等效球鏡度數(shù)=球鏡+柱鏡×0.5)，預(yù)測(cè)的術(shù)后屈光度減去術(shù)后實(shí)際測(cè)量的等效球鏡度數(shù)，其差值即為預(yù)測(cè)誤差，結(jié)果為負(fù)值者表示將導(dǎo)致術(shù)后屈光度欠矯，趨于遠(yuǎn)視；正值表示將導(dǎo)致術(shù)后屈光度過(guò)矯，趨于近視。預(yù)測(cè)誤差的絕對(duì)值即為絕對(duì)誤差；比較2組之間的差別[3]。

1.2.2手術(shù)方法 所有患者均由同一位醫(yī)生完成常規(guī)的超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)中無(wú)不良并發(fā)癥發(fā)生。本研究為了保證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，所有患者統(tǒng)一植入藍(lán)光濾過(guò)非球面人工晶狀體(SN60WF晶體，Acrysof IQ Aspheric Natural IOL，美國(guó)Alcon公司)。

1.2.3晶體計(jì)算方法 A組：將所需數(shù)據(jù)(軸向曲率K1，K2，眼軸長(zhǎng)度，前房深度，晶體厚度，白對(duì)白數(shù)據(jù))輸入Pentacam儀器，預(yù)留-1.00～-1.25 D，以A常數(shù)119.0，選擇Pentacam內(nèi)置的Holladay-Ⅰ 公式計(jì)算屈光術(shù)后患者人工晶體度數(shù)并記錄，具體如圖1A所示。B組：進(jìn)入https://doctor-hill.com/iol-main/keratorefractive-calculator.html網(wǎng)站，選取近視患者準(zhǔn)分子術(shù)后人工晶體計(jì)算公式，根據(jù)IOL-master不同人工晶體查詢到最新的樣本量最大的優(yōu)化常數(shù)，Haigis-L公式計(jì)算式a0參數(shù)為-0.769，a1參數(shù)為0.234，a2參數(shù)為0.217，輸入測(cè)量得的K1，K2及眼軸長(zhǎng)度、前房深度、晶體厚度、白對(duì)白數(shù)據(jù)[5]。同時(shí)輸入白內(nèi)障術(shù)前的驗(yàn)光數(shù)據(jù)、球鏡度數(shù)和柱鏡度數(shù)，計(jì)算需要的人工晶體度數(shù)(圖1B)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)每組絕對(duì)誤差在<0.5 D，0.5～1 D，1 ～2 D的患者數(shù)量，方差比較2組之間的差別；根據(jù)不同K1和K2值大小，比較2種計(jì)算公式所得晶體度數(shù)的差別。

A：Haigis-L在線計(jì)算方式；B：Pentacam內(nèi)嵌式公式.圖1 2種計(jì)算方式輸入?yún)?shù)示意圖Fig 1 Schematic diagrams about parameter input for the two calculation methods

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后視力比較 手術(shù)前2組患者的裸眼視力和矯正視力無(wú)明顯差別。術(shù)后3月，B組的裸眼視力優(yōu)于A組，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但2組患者的裸眼視力無(wú)明顯差別，說(shuō)明在線公式(Haigis-L)應(yīng)用于LASIK屈光手術(shù)術(shù)后患者的人工晶體度數(shù)計(jì)算的準(zhǔn)確度明顯優(yōu)于Pentacam內(nèi)嵌公式。

表1 手術(shù)前后2組患者的視力情況對(duì)比

A組：采用Pentacam內(nèi)置的Holladay-Ⅰ公式計(jì)算人工晶體度數(shù)；B組：采用在線Haigis-L公式計(jì)算. 與B組比較，△：P<0.05.

2.2預(yù)測(cè)屈光誤差的比較 B組預(yù)測(cè)誤差<0.5 D，0.5～1 D，1～2 D的患者比例分別為37.5%，37.5%及25%；A組的比例分別為12.5%，37.5%及50%。2組比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

為進(jìn)一步比較2種計(jì)算方法之間的差別，比較16眼患者間不同眼軸長(zhǎng)度和Km[(K1+K2)/2]值，可見(jiàn)2種計(jì)算方法所得晶體度數(shù)的差別(度數(shù)差Tm=DH-DS)與患者眼軸長(zhǎng)度Km密切相關(guān)。當(dāng)眼軸的長(zhǎng)度<27 mm，Haigis-L在線公式法和Pentacam內(nèi)嵌公式計(jì)算的人工晶體度數(shù)差別Tm較小[(0.85±0.35)D]；而當(dāng)眼軸長(zhǎng)度>27 mm時(shí)，2種方法計(jì)算所得的人工晶體度數(shù)差別較大，Tm為(1.75±0.85)D；而同樣的現(xiàn)象發(fā)生在Km值大小方面，當(dāng)Km的值>38時(shí)，2種方法所得的Tm較小[(1.12±0.55)D];但當(dāng)Km<38時(shí)，Tm[(2.25±1.50)D]明顯增加。

3 討 論

白內(nèi)障手術(shù)人工晶狀體度數(shù)的測(cè)量主要根據(jù)3個(gè)數(shù)據(jù)來(lái)計(jì)算：眼軸、角膜曲率和前房深度。眼軸通常是術(shù)后屈光誤差的主要來(lái)源，但是隨著光學(xué)生物檢查設(shè)備的不斷更新，這種誤差也逐漸減少，而且眼軸測(cè)量的誤差并不是角膜屈光術(shù)后白內(nèi)障患者術(shù)后誤差的主要來(lái)源，有研究表明在角膜屈光手術(shù)前后眼軸的長(zhǎng)度沒(méi)有顯著性改變[2]。而Maeda等研究未發(fā)現(xiàn)在角膜屈光術(shù)后前房深度有顯著性的改變[3]。角膜屈光術(shù)后角膜曲率測(cè)量的誤差是導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差的主要原因[4-5]。

修正角膜曲率測(cè)量值的時(shí)候主要有3種情況：(1)已經(jīng)掌握角膜屈光手術(shù)前后所有的角膜曲率和驗(yàn)光資料。(2)缺乏角膜屈光手術(shù)前的資料，只有術(shù)后的角膜曲率和手術(shù)前后驗(yàn)光結(jié)果。(3)僅僅有術(shù)后的角膜曲率，缺乏術(shù)前角膜曲率和術(shù)前術(shù)后驗(yàn)光結(jié)果(由于白內(nèi)障的影響術(shù)前的驗(yàn)光結(jié)果已經(jīng)失去了參考價(jià)值)。在前兩種情況下，筆者采用臨床病史法推算和矯正術(shù)后角膜曲率的測(cè)量值計(jì)算人工晶狀體度數(shù)。但在臨床中，經(jīng)常面對(duì)的是第3種情況[6](本研究觀察的所有眼均屬于第3種情況)。

對(duì)于有準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)史的白內(nèi)障患者的人工晶體度數(shù)計(jì)算，Holladay-2公式是目前公認(rèn)的較好方法。雖然該公式計(jì)算的人工晶體度數(shù)較為準(zhǔn)確，但其作者僅提供了該公式的商用計(jì)算軟件，未公布公式的內(nèi)容。除了使用時(shí)要支付價(jià)格昂貴的費(fèi)用外，還要求知道患者屈光手術(shù)以前的角膜曲率、前房深度、準(zhǔn)確的屈光度等相關(guān)參數(shù)，而這些參數(shù)因?yàn)榛颊呔幼〉氐倪w徙、時(shí)間的推移、醫(yī)院的管理水平的因素不易獲得，推廣使用受到很大限制[7]。由于作為第4代公式Holladay-2公式已經(jīng)驗(yàn)證了其可靠性，因此，筆者在此基礎(chǔ)上，利用有限條件，使用Pentacam內(nèi)置的Holladay-Ⅰ作為對(duì)照組，探索其Pentacam內(nèi)置公式的計(jì)算精確性。

近年來(lái)，Haigis-L公式通過(guò)在模型中加入一個(gè)矯正因子來(lái)修正有效晶體位置(effective of expected lens position，ELP)，該公式不只有一個(gè)A常數(shù)，而是源于多元回歸的3個(gè)(a0，a1，a2)常數(shù)，即ELP=a0+a1×AC+a2×AL；AC為前房深度，AL為眼軸長(zhǎng)度，a0，a1及a2由人工晶體廠家提供[7]。三者分別與度數(shù)預(yù)測(cè)曲線的高度、測(cè)量的前房深度和眼軸長(zhǎng)度有關(guān)[9]。這使其在角膜屈光手術(shù)后白內(nèi)障的人工晶狀體測(cè)算上較其他第3代人工晶狀體計(jì)算公式具有更高的準(zhǔn)確與穩(wěn)定性，且該公式不再需要使用術(shù)前角膜屈光力參數(shù)來(lái)預(yù)測(cè)ELP，其計(jì)算的準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后人工晶狀體的度數(shù)避免SRK-T等其他公式導(dǎo)致的遠(yuǎn)視狀態(tài)，結(jié)果更符合人們對(duì)白內(nèi)障術(shù)后的視覺(jué)要求。但當(dāng)前A超和IOL-master中預(yù)裝的Haigis-L公式僅能優(yōu)化a0，對(duì)于a1和a2只能手動(dòng)調(diào)整，同時(shí)，在設(shè)備中自己優(yōu)化時(shí)一般需要200例以上的病例數(shù)，這對(duì)于當(dāng)前一般的眼科醫(yī)院短期內(nèi)優(yōu)化存在困難[7]，而在線公式中3個(gè)(a0，a1，a2)常數(shù)以參考當(dāng)前最新的文獻(xiàn)和分析的A常數(shù)。本研究中，由于均為近視患者，a1=0.234，a2=0.217，筆者選取眼軸長(zhǎng)度>28 mm時(shí)適用于亞洲人群的參數(shù)[8-10]，從而得到更為準(zhǔn)確的計(jì)算結(jié)果，而且該方法使用文獻(xiàn)查詢，經(jīng)濟(jì)成本較低，簡(jiǎn)單便捷。因此，筆者將Pentacam內(nèi)置的Holladay-1與在線計(jì)算Haigis-L兩種計(jì)算方法進(jìn)行對(duì)比，比較2種計(jì)算公式的準(zhǔn)確性。

本研究發(fā)現(xiàn)，2種方法在植入晶體后的最佳矯正視力并沒(méi)有明顯區(qū)別，但B組的裸眼視力預(yù)測(cè)誤差明顯優(yōu)于A組，這可能由于Pentacam內(nèi)嵌的Haigis-L公式是利用眼軸值和角膜曲率值來(lái)預(yù)測(cè)ELP的值，ELP隨眼球軸長(zhǎng)的改變而改變，近視眼術(shù)后角膜變平坦而沒(méi)有改變，Holladay-Ⅰ仍通過(guò)角膜曲率值和眼軸值來(lái)預(yù)測(cè)ELP，就會(huì)認(rèn)為術(shù)后角膜變得比以前更平，前房更淺，人工晶狀體離角膜更近，即認(rèn)為ELP前移，而實(shí)際不變，這樣再應(yīng)用人工晶狀體屈光度計(jì)算公式會(huì)得出較小值，給患者眼內(nèi)植入按此測(cè)算的人工晶狀體將會(huì)產(chǎn)生遠(yuǎn)視。

另一方面，在線計(jì)算時(shí)，筆者參考了doctor-hill網(wǎng)站最新的SN60WF人工晶體Haigis-L公式a0,a1,a2常數(shù)，優(yōu)化了不同眼軸的晶體計(jì)算時(shí)的準(zhǔn)確性，其本身就屬于第4代公式[8]，而且Haigis-L又是在Haigis公式的基礎(chǔ)上，優(yōu)化后專門用于準(zhǔn)分子術(shù)后患者人工晶體的計(jì)算公式。因此，相較于Pentacam內(nèi)置的Holladay-Ⅰ公式，Haigis-L公式對(duì)于準(zhǔn)分子術(shù)后人工晶體的計(jì)算具有一定優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)，對(duì)于不同的眼軸長(zhǎng)度或者Km值，2組計(jì)算方法所得的晶體度數(shù)差別性存在區(qū)別，對(duì)于27 mm以下的眼軸長(zhǎng)度，2組計(jì)算方法所得的人工晶體度數(shù)差別較小，這從側(cè)面也驗(yàn)證了未優(yōu)化的Holladay-Ⅰ與Haigis-L在不同眼軸中的可適應(yīng)情況，為臨床應(yīng)用提供準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

綜上，在線公式(Haigis-L)應(yīng)用于LASIK屈光手術(shù)術(shù)后患者的人工晶體度數(shù)計(jì)算的準(zhǔn)確度明顯優(yōu)于Pentacam內(nèi)嵌Holladay-Ⅰ公式。由于本研究樣本量較小，而且全部為準(zhǔn)分子術(shù)前近視患者，2組之間的統(tǒng)計(jì)差別，有待于擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步探討。