王衛(wèi)芳， 李曉慧， 徐岐山

維生素D是人體內(nèi)一種非常重要的類(lèi)固醇激素，人們熟知的主要作用是調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝平衡。研究發(fā)現(xiàn),維生素D在機(jī)體中還有其他重要的作用，其中最被廣泛接受的是維生素D的免疫調(diào)節(jié)作用，主要通過(guò)影響免疫細(xì)胞的增殖、分化、凋亡等來(lái)完成[1]。多種自身免疫性疾病的發(fā)生與維生素D的缺乏有著密不可分的聯(lián)系，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Ⅰ型糖尿病等。橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)是比較常見(jiàn)的自身免疫性甲狀腺疾病，但是現(xiàn)階段的研究對(duì)于維生素D缺乏與自身免疫性甲狀腺疾病的聯(lián)系尚沒(méi)有明確定論。本研究通過(guò)分析維生素D與甲狀腺自身抗體的聯(lián)系,探討維生素D的缺乏與自身免疫性甲狀腺疾病的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 收集2017年8月-2018年2月首次就診筆者醫(yī)院的體檢人群，選取筆者所在地區(qū)、漢族、居住10年以上、近半年未使用過(guò)碘造影劑、糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物、維生素D、鈣制劑者，最終納入501例，其中，男性73例，女性428例，年齡(42.01±13.13)歲(16～75歲)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有甲狀腺疾病家族史，長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)不良，近期感染合并嚴(yán)重慢性心臟、肝臟、腎臟疾病，妊娠及哺乳期婦女，合并糖尿病等其他內(nèi)分泌和自身免疫性疾病等。

1.2方法

1.2.1一般資料采集 記錄所有患者姓名、性別、年齡、居住地等一般信息。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查 所有入選對(duì)象均禁食8 h以上，清晨空腹抽取靜脈血，采用檢測(cè)儀(cobase601型，德國(guó)羅氏公司)、電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody，A-TPO)、甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody，A-TG)、血清25-羥維生素D3[25-hydroxyvitamin D3，25(OH)D3]水平。正常參考范圍A-TG：0～115 IU/mL，A-TPO：0～34 IU/mL，F(xiàn)T3：3.10～6.8 pmol/L，F(xiàn)T4：10.0～23.0 pmol/L，TSH: 0.27～4.2 μIU/mL，25(OH)D3：≥75 μmol/L。

1.2.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.1HT診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2008年《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》[2]：(1)血清甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體TPO-Ab陽(yáng)性，甲狀腺球蛋白抗體TG-Ab陽(yáng)性；(2)甲狀腺彩超顯示甲狀腺呈彌漫性腫大，腫大的甲狀腺質(zhì)地較韌，特別是甲狀腺峽部椎體葉腫大；(3)伴有臨床甲狀腺功能減退或亞臨床甲狀腺功能減退。以上(1)和(2)是診斷的必要條件，(3)可作為支持診斷的條件。

1.2.3.225(OH)D3營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn) 25(OH)D3營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[3-6]。將25(OH)D3≥75 nmol/L定義為維生素D充足，25(OH)D3在50≤25(OH)D3<75 nmol/L定義為維生素D不足，25(OH)D3<50 nmol/L定義為維生素D缺乏，25(OH)D3<25 nmol/L定義為維生素D嚴(yán)重缺乏。

2 結(jié) 果

2.1一般情況分析 女性25(OH)D3水平顯著低于男性(P<0.05)，不同性別人群所處25(OH)D3營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分布不同(Z=-5.970，P<0.05)。女性處于25(OH)D3充足狀態(tài)的比例低于男性，處于缺乏狀態(tài)、嚴(yán)重缺乏狀態(tài)的比例高于男性，處于不足狀態(tài)的比例低于男性，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。女性A-TG陽(yáng)性率、A-TG和A-TPO同時(shí)陽(yáng)性率顯著高于男性(P<0.05，表1)。按照年齡差別將入選人群分為5組，即年齡≤30歲、31～40歲、41～50歲、51～60歲、≥61歲，對(duì)年齡與25(OH)D3營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系行Gamma關(guān)聯(lián)分析顯示，年齡增長(zhǎng)與25(OH)D3的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的降低之間未顯示出明顯關(guān)聯(lián)性(關(guān)聯(lián)系數(shù)G=-0.186，P=0.099)。不同年齡組間甲狀腺自身抗體陽(yáng)性率的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 研究人群一般情況分析

2.2不同25(OH)D3營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)組甲狀腺自身抗體水平及陽(yáng)性率的比較 不同25(OH)D3營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)組間的A-TPO水平的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A-TG水平的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且25(OH)D3<25 nmol/L組的A-TG水平顯著高于25(OH)D3≥75 nmol/L，50≤25(OH)D3<75 nmol/L，25≤25(OH)D3<50 nmol/L組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同25(OH)D3營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)組間A-TG的陽(yáng)性率，A-TPO和A-TG同時(shí)陽(yáng)性率不同，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步進(jìn)行趨勢(shì)性卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，隨著25(OH)D3營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的減低，A-TG陽(yáng)性率有逐漸增加的趨勢(shì)(P=0.007)，A-TPO和A-TG同時(shí)陽(yáng)性率也有逐漸增加的趨勢(shì)(P=0.006)。不同25(OH)D3營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)組間A-TPO陽(yáng)性率、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性率[A-TPO和(或)A-TG陽(yáng)性]的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

表2 不同25(OH)D3營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)組甲狀腺自身抗體水平及陽(yáng)性率的比較

表中數(shù)據(jù)為中位數(shù)(四分位數(shù))或n(%)；25(OH)D3：25-羥維生素D3；A-TPO：甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體；A-TG：甲狀腺球蛋白抗體. ☆為H值，#為χ2值.

2.3血清25(OH)D3水平及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與甲狀腺自身抗體的關(guān)系 A-TG陽(yáng)性組25-(OH)D3水平低于A-TG陰性組(Z=-3.028，P=0.002),A-TPO和(或)A-TG陽(yáng)性組低于抗體都為陰性組(Z=-2.263，P=0.024),A-TPO和A-TG同時(shí)陽(yáng)性組低于非A-TPO和A-TG同時(shí)陽(yáng)性組(Z=-2.935，P=0.003)，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A-TPO陽(yáng)性組和A-TPO陰性組比較，25(OH)D3水平的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.907，P=0.057)。對(duì)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的產(chǎn)生與血清25(OH)D3水平及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系進(jìn)行研究，分別以A-TPO，A-TG陽(yáng)性與否，A-TG和(或)A-TPO，A-TG和A-TPO同時(shí)陽(yáng)性與否作為因變量，并校正年齡、性別及T3，T4，TSH等，以25(OH)D3<75 nmol/L，25(OH)D3<50 nmol/L，25(OH)D3<25 nmol/L[參照水平分別是25(OH)D3≥75 nmol/L，25(OH)D3≥50 nmol/L，25(OH)D3≥25 nmol/L]和25(OH)D3水平作為協(xié)變量，作二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，血清25(OH)D3的增加可減低A-TPO陽(yáng)性、A-TG陽(yáng)性、A-TPO和(或)A-TG陽(yáng)性的可能性O(shè)R值依次為0.972，0.964及0.962，P值分別是0.029，0.009及0.003；尤其相對(duì)于25(OH)D3≥50 nmol/L，在25(OH)D3<50 nmol/L時(shí)，出現(xiàn)A-TPO和(或)A-TG陽(yáng)性的可能性增加(OR=2.514，P=0.011，表3)。

2.4HT不同進(jìn)展期的25(OH)D3水平及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的比較 研究人群中存在甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的患者263人，根據(jù)2008年《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，結(jié)合臨床實(shí)際情況排除Graves病、亞急性甲狀腺炎等，最終診斷確診為HT的99例，根據(jù)2008年《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》[2]HT的最終結(jié)局是甲狀腺功能減退，早期可表現(xiàn)為甲狀腺功能正常，隨后可發(fā)展為亞臨床甲狀腺功能減退和甲狀腺功能減退，因此，按照疾病的進(jìn)程分為甲狀腺功能正常組41例，亞臨床甲狀腺功能減退組47例，甲狀腺功能減退組11例。3組間的25(OH)D3水平存在顯著差別(F=6.103，P=0.003)。與甲狀腺功能正常組的25(OH)D3水平[(42.17±12.49) nmol/L]比較，亞臨床甲狀腺功能減退組和甲狀腺功能減退組的25(OH)D3水平[分別為(36.60±12.60)nmol/L，(29.03±10.99) nmol/L]較低，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。亞臨床甲狀腺功能減退組和與甲狀腺功能減退組間的25(OH)D3水平的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)HT患者甲狀腺功能狀態(tài)與25(OH)D3的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)行Gamma關(guān)聯(lián)分析，結(jié)果顯示，甲狀腺功能狀態(tài)與25(OH)D3的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相互關(guān)聯(lián)，隨著25(OH)D3營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的不斷低下，HT患者的甲狀腺功能有逐漸趨向于甲狀腺功能減退狀態(tài)的趨勢(shì)，關(guān)聯(lián)系數(shù)G=0.454，P=0.003(P<0.05)。同時(shí)對(duì)不同甲狀腺功能組的25(OH)D3水平與甲狀腺自身抗體A-TPO，A-TG水平進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，未發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)性(P>0.05,表4)。

表3 血清25(OH)D3水平及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與甲狀腺自身抗體的二元Logistic回歸分析

A-TPO：甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體；A-TG：甲狀腺球蛋白抗體. 表中數(shù)據(jù)為OR值(95%CI上限～下限)；25(OH)D3：25-羥維生素D3；25(OH)D3<75 nmol/L的參照水平是25(OH)D3≥75 nmol/L；25(OH)D3<50 nmol/L的參照水平是25(OH)D3≥50 nmol/L；25(OH)D3<25 nmol/L的參照水平是25(OH)D3≥25 nmol/L.

表4 HT患者的25(OH)D3營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與甲狀腺功能狀態(tài)的關(guān)系

表中數(shù)據(jù)為n(%). 25(OH)D3：25-羥維生素D3; HT:橋本氏甲狀腺炎.

3 討 論

維生素D在人體的生物學(xué)效應(yīng)相當(dāng)廣泛。近年來(lái)維生素的免疫調(diào)節(jié)作用再次引起世人的廣泛關(guān)注，尤其在維生素D及其代謝產(chǎn)物對(duì)T細(xì)胞的增殖和細(xì)胞因子的產(chǎn)生的抑制作用，從而介導(dǎo)自身免疫性疾病的研究上更是日益增多[7]。維生素D對(duì)自身免疫性疾病的影響主要體現(xiàn)在CD4 T細(xì)胞的功能由1類(lèi)輔助性T細(xì)胞(helper T cell 1，TH-1)和2類(lèi)輔助性T細(xì)胞(helper T cell 2，TH-2)兩條鏈相互協(xié)調(diào)，相互制約完成。TH-1細(xì)胞主要分泌白細(xì)胞介素2(interleukin 2，IL-2)、干擾素γ(interferon γ，IFN-γ)、腫瘤壞死因子β(tumor necrosis factor β, TNF-β)介導(dǎo)細(xì)胞免疫，誘導(dǎo)免疫排斥；TH-2細(xì)胞主要分泌IL-4，IL-5，IL-6，IL-10介導(dǎo)體驗(yàn)免疫，誘導(dǎo)免疫耐受。TH-1和TH-2細(xì)胞相互制約，當(dāng)維生素D缺乏時(shí)，就會(huì)打破TH-1和TH-2作用的平衡，從而使TH-1細(xì)胞作用增強(qiáng)，TH-2細(xì)胞的作用相對(duì)減少，免疫排斥作用就會(huì)占優(yōu)勢(shì)；相反，如果維生素D充足，則其代謝產(chǎn)物1,25-二羥維生素D3[1,25-dihydroxyvitamin D3，1,25-(OH)2D3]能直接抑制TH-1細(xì)胞分泌因子，從而抑制其作用。Cantorna等研究也證實(shí)此觀(guān)點(diǎn)[8-9]。王棟剛等用1,25-(OH)2D3干預(yù)HT患者外周單個(gè)核細(xì)胞，結(jié)果顯示，1,25-(OH)2D3可下調(diào)INF-γ，上調(diào)IL-10，有利于維持和恢復(fù)TH-1和TH-2的功能平衡[10]。同時(shí)，也有相當(dāng)一部分研究證實(shí)，補(bǔ)充維生素D可實(shí)現(xiàn)多種自身免疫性疾病的預(yù)防和治療，如1型糖尿病、多發(fā)性硬仕癥、炎癥性腸病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等[11]。

AITD是一種常見(jiàn)的自身免疫性疾病，甲狀腺自身抗體陽(yáng)性與AITD的發(fā)生密不可分[12]。本研究主要通過(guò)維生素D的主要代謝產(chǎn)物25(OH)D3與甲狀腺自身抗體關(guān)系的分析，進(jìn)一步探討維生素D的缺乏對(duì)AITD的影響。目前，國(guó)際上對(duì)血清25(OH)D3的正常范圍還沒(méi)有準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)，但是多數(shù)研究將25(OH)D3≥75 nmol/L定義為維生素D含量充足，50≤25(OH)D3<75 nmol/L定義為維生素D不足，25(OH)D3<50 nmol/L定義為維生素D缺乏，25(OH)D3<25 nmol/L定義為維生素D嚴(yán)重缺乏[3,4-6]。本次研究也選用此標(biāo)準(zhǔn)。研究顯示，人群中維生素D不足、缺乏狀態(tài)屬于普遍現(xiàn)象，其中，維生素D缺乏率為71.8%，這與Lu等的相關(guān)研究報(bào)道(69.2%)大致相同[13]。本研究也發(fā)現(xiàn)，與男性人群比較，女性人群中甲狀腺自身抗體A-TG的陽(yáng)性率、A-TPO和A-TG同時(shí)陽(yáng)性率較高，維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相對(duì)男性較差，這可能與女性的生產(chǎn)、激素等因素有所關(guān)聯(lián)[14]。有些研究認(rèn)為，A-TPO位于甲狀腺濾泡上皮頂端細(xì)胞膜刷狀緣，在甲狀腺激素合成的碘化及偶聯(lián)反應(yīng)中起重要作用，當(dāng)甲狀腺濾泡細(xì)胞結(jié)構(gòu)受到破壞時(shí)，可刺激機(jī)體TPO-Ab，在HT患者中陽(yáng)性率、敏感度和特異度均高于A-TG[15]。但是，本研究在對(duì)不同25(OH)D3營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)組間甲狀腺自身抗體陽(yáng)性率的比較中發(fā)現(xiàn)，不同25(OH)D3營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)組A-TG的陽(yáng)性率不同，而且隨著25(OH)D3營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的減低，A-TG陽(yáng)性率有逐漸增高的趨勢(shì)，A-TPO的陽(yáng)性率并未表現(xiàn)出這一趨勢(shì)；而且研究發(fā)現(xiàn)，25(OH)D3水平在A-TG陽(yáng)性組低于A-TG陰性組，A-TPO組并未表現(xiàn)出這一趨勢(shì)。這與張青青等的研究大致吻合[16]。Laor等的研究結(jié)果也顯示，與血清A-TG陰性組人群比較，血清A-TG陽(yáng)性組維生素D缺乏比例顯著較高[17]。Kivity等研究也指出，自身免疫性甲狀腺疾病患者中的維生素D缺乏率為79 %，而非自身免疫性甲狀腺疾病人群中維生素D的缺乏率為52%[18]。以上研究均提示，維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差的患者出現(xiàn)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的可能性更高。本研究結(jié)果也顯示，低水平的25(OH)D3與甲狀腺自身抗體陽(yáng)性相關(guān)，同時(shí)，與25(OH)D3≥50 nmol/L比較，25(OH)D3<50 nmol/L可增加甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的可能性，與李娜等的研究一致[19]。

HT的最終結(jié)局是甲狀腺功能減退。本研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能正常期的25(OH)D3水平顯著高于亞臨床甲狀腺功能減退期和甲狀腺功能減退期。經(jīng)Gamma關(guān)聯(lián)分析顯示，甲狀腺功能狀態(tài)與25(OH)D3的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相互關(guān)聯(lián)，隨著25(OH)D3水平的不斷減低，HT患者甲狀腺功能狀態(tài)有逐漸趨向于甲狀腺功能減退的趨勢(shì)，這提示著低水平的25(OH)D3可能與甲狀腺自身免疫反應(yīng)有一定聯(lián)系。但是在不同進(jìn)展期，HT患者的25(OH)D3水平與甲狀腺自身抗體A-TPO，A-TG水平的相關(guān)性研究中并沒(méi)有顯著的相關(guān)性，可能是由于本次研究最終的HT患者人數(shù)只有99例，處于甲狀腺功能減退組人數(shù)僅有11例，樣本量太少所致。也有可能HT的進(jìn)展是維生素D與體內(nèi)其他多種因素相互作用的結(jié)果。雖然本次研究沒(méi)有體現(xiàn)出25(OH)D3水平與甲狀腺自身抗體水平存在相關(guān)性，但有研究顯示，25(OH)D3與A-TPO，A-TG呈負(fù)相關(guān)性，提示著25(OH)D3的減少與A-TPO，A-TG水平的增高相關(guān)[20]。

綜上所述，低水平的血清25(OH)D3與甲狀腺自身抗體陽(yáng)性相關(guān)，尤其是與25(OH)D3≥50 nmol/L比較，25(OH)D3<50 nmol/L時(shí)發(fā)生甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的可能性增大；25(OH)D3營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的減低與HT患者的甲狀腺功能逐漸減退相關(guān)，提示對(duì)HT患者篩查維生素D水平并及時(shí)干預(yù)維生素D缺乏是必要的。