張金星， 祖慶泉， 盧光東， 劉 圣， 施海彬

低位惡性梗阻性黃疸一般指壺腹周圍惡性腫瘤所致的梗阻，包括胰頭癌、膽總管末端癌及壺腹癌，部分起源于壺腹附近的十二指腸癌及淋巴瘤也可致低位膽道梗阻。由于此類患者獲得臨床診斷時(shí)往往已屬中晚期，對(duì)于不能根治性切除患者，膽道支架植入術(shù)是一種安全有效的治療措施［1-2］?？拷鼔馗共康牡臀荒懙拦Ｗ?，支架常選擇跨壺腹部放置［3］。長(zhǎng)期以來(lái)，眾多學(xué)者認(rèn)為支架跨壺腹部放置會(huì)增加反流性膽道感染及支架內(nèi)再阻塞，從而影響患者支架通暢時(shí)間［4-5］。為了更加準(zhǔn)確地評(píng)估影響該類患者術(shù)后支架通暢時(shí)間的相關(guān)因素，對(duì)2010年1月至2016年3月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入放射科接受介入治療的104例該類患者的相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，冀為今后治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 收集2010年1月至2016年3月在我科行跨壺腹部支架植入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸患者共120例，排除累及肝門部膽管狹窄、膽總管術(shù)后縮短及隨訪資料不全者16例，最后入組例 104例（男 74例，女 30例），年齡 34～92歲（平均65.9歲）。其中59例經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為惡性腫瘤所致膽道梗阻，其余通過(guò)影像學(xué)檢查、腫瘤指標(biāo)及遠(yuǎn)期隨訪顯示病變進(jìn)展等病史明確為惡性腫瘤所致膽道梗阻。入組患者影像學(xué)檢查證實(shí)梗阻部位位于膽總管及以下。104例患者中，膽管癌19例，膽囊癌8例，胰腺癌43例，壺腹癌6例，轉(zhuǎn)移性腫瘤28例（包括胃癌轉(zhuǎn)移24例，結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移3例，卵巢癌轉(zhuǎn)移1例）。其中術(shù)前感染30例，術(shù)前總膽紅素（TBIL）為 46.5～753.0 μmol/L（平均 235.5 μmol/L），黃疸病史 4～60 d（平均 20 d）。

1.1.2 操作器械 肝臟穿刺全套（Cook，美國(guó)），5 F的 Corba導(dǎo)管（Cook，美國(guó)），0.035英寸超滑微導(dǎo)絲（Terumo，日本），8～12 F 膽道外引流管（Cook，美國(guó)）。膽道支架為直徑8 mm、長(zhǎng)度6～8 cm的國(guó)產(chǎn)（南京微創(chuàng)，中國(guó)）或進(jìn)口（Bard，德國(guó)）支架。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 所有患者均在DSA透視下行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影，了解梗阻部位、程度及范圍。術(shù)前感染者則先予以外引流，待感染控制后行支架植入。原則上支架近端應(yīng)至少覆蓋膽管狹窄段上端2 cm，支架遠(yuǎn)端以不超過(guò)壺腹部1 cm為宜。對(duì)于支架植入后術(shù)中造影顯示引流效果不明確的患者留置外引流管。

1.2.2 相關(guān)因素 選擇性別、年齡、原發(fā)腫瘤類型、術(shù)前引流、血清總膽紅素、白蛋白、谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白以及膽管狹窄長(zhǎng)度等因素作為研究參數(shù)。生化及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查以術(shù)前當(dāng)天或術(shù)前1～3 d末次檢查為準(zhǔn)，梗阻時(shí)間為患者自覺出現(xiàn)癥狀至接受膽道引流術(shù)之間的天數(shù)，膽管狹窄長(zhǎng)度通過(guò)術(shù)中膽管造影測(cè)量得出。

1.2.3 術(shù)后處理及隨訪 所有患者術(shù)后予以保肝、抗感染等支持治療，對(duì)支架植入術(shù)后放置外引流管患者，術(shù)后關(guān)閉外引流管，術(shù)后無(wú)膽道感染、復(fù)查總膽紅素下降且再次造影顯示膽道內(nèi)支架通暢者，2～7 d拔出外引流管。通過(guò)定期復(fù)查電子病歷記錄、門診或電話進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為初次膽道支架植入時(shí)間至患者死亡或隨訪截止時(shí)間（2016年8月31日）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行統(tǒng)計(jì)分析，先行單因素Cox回歸分析，在此基礎(chǔ)上對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的參數(shù)行多因素Cox回歸分析，設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。支架通暢時(shí)間為支架植入至黃疸復(fù)發(fā)或患者死亡（黃疸未復(fù)發(fā)）的時(shí)間。

2 結(jié)果

104例低位膽道梗阻患者支架放置方式均為跨壺腹部放置。術(shù)后支架再阻塞28例，支架平均通暢時(shí)間為155 d。其中，壺腹部癌為236 d，胰腺癌192 d，膽管癌153 d，膽囊癌141 d，轉(zhuǎn)移性腫瘤89 d。

2.1 影響生存期的單因素分析

對(duì)該組患者的所有相關(guān)因素進(jìn)行單因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示原發(fā)腫瘤類型，血清白蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和膽管狹窄長(zhǎng)度4個(gè)因素是影響低位惡性梗阻性黃疸患者支架通暢時(shí)間的相關(guān)因素（表1）。

2.2 影響生存期的多因素分析

以α＝0.2為標(biāo)準(zhǔn)，使用后退法，剔除年齡和術(shù)前引流后，最后將性別、原發(fā)腫瘤類型以及膽管狹窄長(zhǎng)度納入多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示腫瘤類型和膽管狹窄長(zhǎng)度是影響低位惡性梗阻性黃疸患者支架通暢時(shí)間的相關(guān)因素（表2）。

3 討論

經(jīng)皮肝穿刺膽道支架植入術(shù)已成為姑息性低位惡性梗阻性黃疸患者的安全有效的治療方法，可以緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，為后續(xù)抗腫瘤治療創(chuàng)造條件。對(duì)于壺腹部癌、胰腺癌、低位膽管癌等惡性腫瘤所致的低位膽道梗阻，支架常選擇跨壺腹部放置。然而，支架跨壺腹部植入后，存在膽道感染、胰腺炎、支架再阻塞、十二指腸梗阻等并發(fā)癥［6-7］，甚至影響支架遠(yuǎn)期的通暢性和患者的預(yù)后。目前，對(duì)于影響低位惡性梗阻性黃疸患者支架植入術(shù)后通暢性的危險(xiǎn)因素，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。劉長(zhǎng)富等［7］認(rèn)為腫瘤分期和術(shù)前膽道感染是影響支架通暢性的危險(xiǎn)因素。 申淑群等［8］和王濤等［9］認(rèn)為局部抗腫瘤治療可明顯延長(zhǎng)支架通暢時(shí)間。本研究顯示，白細(xì)胞、白蛋白水平單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素分析無(wú)相關(guān)性；多因素分析顯示原發(fā)腫瘤類型和膽管狹窄長(zhǎng)度是影響跨壺腹部支架植入術(shù)治療低位膽道梗阻患者術(shù)后支架通暢時(shí)間的相關(guān)因素。

表1 低位惡性梗阻性黃疸患者術(shù)后支架通暢時(shí)間的單因素分析

表2 低位惡性梗阻性黃疸患者術(shù)后支架通暢時(shí)間的多因素分析

隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，梗阻性黃疸患者介入治療術(shù)后支架再阻塞的概率會(huì)增加。支架阻塞是多因素作用的結(jié)果，包括腫瘤生長(zhǎng)阻塞支架、膽管內(nèi)膜及肉芽組織過(guò)度增生、支架內(nèi)膽泥及食物殘?jiān)练e、細(xì)菌感染等因素，其中以腫瘤生長(zhǎng)為主要原因［10-11］。由于各種腫瘤的生物學(xué)行為、生長(zhǎng)方式不同，特別是轉(zhuǎn)移性腫瘤均為腫瘤晚期，腫瘤進(jìn)展迅速，故各種腫瘤在術(shù)后支架通暢時(shí)間不同。本組壺腹部癌、胰腺癌、膽囊癌、膽管癌和腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤的支架平均通暢時(shí)間分別為 236、192、153、141 和 89 d，轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的支架通暢時(shí)間明顯短于壺腹部癌患者（P＝0.038）。本研究中轉(zhuǎn)移性腫瘤合并梗阻性黃疸患者中以胃癌為主（85.7%），牛洪濤等［12］曾報(bào)道胃癌合并梗阻性黃疸患者膽道引流術(shù)后支架平均通暢時(shí)間為2.8個(gè)月，與本研究相似，提示此類患者介入術(shù)后支架通暢時(shí)間相對(duì)較短。

膽管狹窄長(zhǎng)度對(duì)術(shù)中膽汁引流方式及支架類型的選擇有重要參考價(jià)值。目前，關(guān)于膽管狹窄長(zhǎng)度對(duì)支架通暢性影響的研究較少。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為膽管狹窄長(zhǎng)度與支架通暢性無(wú)關(guān)［13］。本研究顯示，膽管狹窄長(zhǎng)度是影響低位惡性膽道梗阻患者支架植入術(shù)后支架通暢性的相關(guān)因素。類似的，有學(xué)者認(rèn)為腫瘤的直徑大小可以影響胰腺癌合并梗阻性黃疸患者支架植入術(shù)后的通暢性［14］。然而，對(duì)于低位膽管癌、壺腹部癌患者，因腫瘤生長(zhǎng)方向不規(guī)則，無(wú)法測(cè)得腫瘤直徑，故認(rèn)為膽管狹窄長(zhǎng)度更可以有效地反映此類腫瘤侵犯膽管的程度。結(jié)合文獻(xiàn)及筆者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，膽管狹窄長(zhǎng)度長(zhǎng)者，病變范圍廣，腫瘤生長(zhǎng)易通過(guò)支架網(wǎng)眼或超過(guò)支架邊緣，從而影響該類患者介入治療術(shù)后支架的通暢時(shí)間。

綜上所述，采用跨壺腹部支架植入術(shù)治療低位惡性梗阻性黃疸患者時(shí)，腫瘤類型和膽管狹窄長(zhǎng)度是影響該類患者支架通暢時(shí)間的相關(guān)因素，對(duì)術(shù)前評(píng)估該類患者的預(yù)后及手術(shù)方案的選擇有一定參考意義。但因?yàn)楸狙芯渴菃沃行牡幕仡櫺苑治?，且病例?shù)量有限，其臨床價(jià)值還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

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