周 云， 陳松旺， 黃 巖， 宋進(jìn)華， 顧建平

隨著血管腔內(nèi)介入治療圍手術(shù)期抗凝、溶栓、抗血小板藥物應(yīng)用，加之復(fù)雜手術(shù)操作、術(shù)后應(yīng)用大血管鞘［1］，股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤（FAP）發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，可達(dá)2%～6%［2］。FAP可能引發(fā)神經(jīng)壓迫癥狀、靜脈血栓形成、肢體缺血、皮膚破潰、感染，甚至破裂大出血等嚴(yán)重后果［3］，手術(shù)治療創(chuàng)傷大，存在切口愈合困難、淋巴漏等并發(fā)癥可能；超聲導(dǎo)引下壓迫（UGC）治療簡(jiǎn)便易行，但成功率相對(duì)較低，操作時(shí)間過長(zhǎng)，患者難以忍受；超聲導(dǎo)引下凝血酶注射（UGTI）治療雖有較高成功率，但存有凝血酶過敏反應(yīng)、血栓脫落使肢體遠(yuǎn)端栓塞等風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用超聲導(dǎo)引下瘤體旁注射0.9%氯化鈉溶液（PASI）治療醫(yī)源性FAP，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院收治的18例股動(dòng)脈穿刺介入治療術(shù)后患者，年齡56～88歲，拔鞘1～3 d發(fā)現(xiàn)腹股溝穿刺部位局部出現(xiàn)搏動(dòng)性包塊，聽診可聞及血管收縮期雜音。所有患者均臨床高度懷疑FAP，經(jīng)彩色超聲檢查明確診斷——FAP直徑＞2 cm和/或有相關(guān)明顯癥狀。具體臨床資料見表1。PASI術(shù)前所有患者經(jīng)充分溝通，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①人工血管假性動(dòng)脈瘤；②迅速擴(kuò)大的FAP；③出現(xiàn)皮膚或軟組織缺血；④穿刺部位或瘤體內(nèi)感染；⑤不可控的FAP出血；⑥FAP所致威脅遠(yuǎn)端肢體的缺血。

1.2 治療方法

患者平臥位，采用LOGIQ型彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)通用公司）高頻線陣探頭（7.0～11.0 MHz）檢測(cè)FAP瘤體大小、瘤腔內(nèi)多普勒血流信號(hào)圖像，明確載瘤動(dòng)脈及其與瘤體關(guān)系；檢測(cè)瘺道長(zhǎng)度及寬度、破口寬度，了解載瘤動(dòng)脈與瘤體間血流頻譜形態(tài)特征。PASI術(shù)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，瘤體側(cè)腹股溝充分顯露，常規(guī)消毒鋪巾，彩色超聲明確FAP與載瘤動(dòng)脈關(guān)系及穿刺路徑；1%利多卡因5～10ml對(duì)穿刺路徑作局部麻醉，21 G穿刺針穿刺至瘤體與股動(dòng)脈間瘺道周邊2～5 mm處，緩慢注入0.9%氯化鈉溶液（圖1），直至瘺道內(nèi)異常血流信號(hào)消失（最大注射劑量150 ml）。術(shù)中注意穿刺針避開瘤體及瘺道，記錄0.9%氯化鈉溶液注射劑量及手術(shù)操作時(shí)間。術(shù)畢超聲導(dǎo)引下局部瘤頸部壓迫約5min，患者平臥12 h。術(shù)后24 h、1周、1個(gè)月進(jìn)行臨床和彩色超聲復(fù)查，觀察局部搏動(dòng)、雜音，檢測(cè)瘤體直徑、血流及血栓形成情況。

表1 18例患者一般資料

圖1 PASI術(shù)治療FAP示意圖

2 結(jié)果

18例 PASI術(shù)均獲成功（100%）（圖 2），其中 17例1次成功（17/18，94.4%），1例術(shù)后24 h復(fù)查發(fā)現(xiàn)瘤體內(nèi)仍有持續(xù)血流信號(hào)，第2次PASI取得成功。PASI手術(shù)操作時(shí)間為 14～30min，平均（19±8） min；0.9%氯化鈉溶液注射量40～150 ml，平均（67.2±29.3）ml。所有患者均能很好耐受治療過程，術(shù)中僅1例心率降至30次/min伴胸悶不適，經(jīng)靜脈注射阿托平0.5mg及吸氧觀察后心率恢復(fù)正常，胸悶自行緩解。所有患者術(shù)后7 d隨訪未出現(xiàn)穿刺點(diǎn)感染、血管雜音復(fù)發(fā)，血管彩色超聲復(fù)查見瘤腔內(nèi)血栓形成，瘺道閉塞，未見明顯多普勒血流信號(hào)；遠(yuǎn)端載瘤動(dòng)脈血流通暢，管腔內(nèi)壁光滑，未見血栓形成。術(shù)后30 d隨訪未發(fā)現(xiàn)瘤體內(nèi)血流恢復(fù)，未觀察到靜脈血栓、肢體缺血、局部感染等并發(fā)癥，瘤體內(nèi)血腫完全吸收。

圖2 PASI術(shù)治療FAP影像

3 討論

3.1 FAP診斷

根據(jù)典型的臨床癥狀及影像學(xué)檢查可以明確FAP診斷。醫(yī)源性FAP一般有明確的股動(dòng)脈穿刺史，拔鞘1～3 d出現(xiàn)腹股溝穿刺部位局部疼痛及皮膚瘀斑，可觸及搏動(dòng)性包塊，聽診可聞及血管收縮期雜音，包塊近端股動(dòng)脈受到壓迫時(shí)則包塊縮小，震顫及雜音減弱或消失。血管造影可明確動(dòng)脈損傷的具體位置、范圍及側(cè)支循環(huán)情況，是診斷FAP“金標(biāo)準(zhǔn)”，但作為一種創(chuàng)傷性檢查，一般臨床懷疑有肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈閉塞或診斷困難時(shí)才考慮血管造影檢查。彩色超聲對(duì)FAP有較高的特異度和靈敏度。聲像圖表現(xiàn)具有特異性［4］：載瘤動(dòng)脈旁見一無回聲或混合性回聲瘤體，該瘤體與載瘤動(dòng)脈壁間有瘺道。彩色超聲可見瘤體內(nèi)高速血流信號(hào)通過瘺道口并隨動(dòng)脈收縮和舒張進(jìn)出瘤體，不僅能明確顯示瘤體大小及瘤腔內(nèi)有無血栓形成，瘤口具體位置及瘤口區(qū)域血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)，瘤頸是否形成及長(zhǎng)度、寬度等，還可觀察是否伴發(fā)動(dòng)脈狹窄或動(dòng)靜脈瘺。彩色超聲檢查操作簡(jiǎn)單、安全、快速、重復(fù)性好，價(jià)格低廉且無創(chuàng)，因此成為FAP首選檢查方法。

3.2 FAP治療

有報(bào)道顯示部分FAP較?。ㄖ睆剑? cm），其瘤腔內(nèi)血栓可能緩慢形成而自愈。因此，對(duì)單一較小的FPA可予隨訪觀察，如果2個(gè)月后瘤腔內(nèi)仍可見異常血流，再進(jìn)行干預(yù)治療。對(duì)于FAP較大（直徑＞2 cm）或有明顯臨床癥狀，立即干預(yù)十分必要［2］。本組患者中15例瘤體直徑＞2 cm，3例＜2 cm，其中2例疼痛明顯，1例穿刺部位明顯搏動(dòng)性包塊。外科手術(shù)切除瘤體是傳統(tǒng)治療方法，但創(chuàng)傷較大，伴有高達(dá)32%持續(xù)神經(jīng)痛和高達(dá)40%淋巴漏發(fā)生率［2］。微創(chuàng)或無創(chuàng)治療方法UGC、UGTI術(shù)，近年來逐漸成為一線治療方案。只有在這些治療方法無效情況下，才考慮外科手術(shù)治療。

Fellmeth 等［5］首先報(bào)道 UGC 術(shù)治療 FAP，通過超聲探頭直接壓迫載瘤動(dòng)脈與FAP間瘺道，阻斷血流后在瘤腔內(nèi)局部形成血栓，然后隨著血栓機(jī)化瘤體逐漸閉合。UGC術(shù)優(yōu)點(diǎn)是定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)單，能隨時(shí)觀察治療過程中載瘤動(dòng)脈、瘺道及瘤體情況，并隨時(shí)調(diào)整壓迫方向和力量。由于需要長(zhǎng)時(shí)間壓迫，患者有時(shí)難以配合；壓迫療效還受瘤體大小、抗凝劑使用、患者肥胖等因素影響。因此UGC術(shù)更適應(yīng)于瘤體較小、位置較淺、不使用抗凝劑患者［6］。本組患者FAP直徑大多較大，且所有患者圍術(shù)期均接受了抗凝和/或抗血小板治療，大多不宜UGC治療。UGTI術(shù)治療FAP原理是通過外源性凝血酶使血液中纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白單體，隨后與活化凝血因子Ⅷ及Ca2+共同作用，使纖維蛋白單體相互聚合，導(dǎo)致血栓迅速形成［7］。UGTI術(shù)成功率較UGC術(shù)明顯提高，創(chuàng)傷較小，操作時(shí)間明顯縮短，患者耐受能力提高。但凝血酶為生物制品，存在發(fā)生過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，瘤體內(nèi)形成血栓有脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞、肢體缺血風(fēng)險(xiǎn)，這也是術(shù)中最擔(dān)心的并發(fā)癥，臨床應(yīng)用受限。也有報(bào)道采用瘤腔內(nèi)球囊輔助下注射凝血酶以減少遠(yuǎn)端栓塞，彈簧圈栓塞或覆膜支架直接閉合載瘤動(dòng)脈破口的治療方法［8］，但操作均較為繁瑣，費(fèi)用較高，臨床應(yīng)用受限。

通過PASI術(shù)壓迫瘤體瘺道，引發(fā)瘤腔內(nèi)血栓形成，由 Gehling等［8］于 2003年首先報(bào)道，治療 6例FPA均取得成功，未發(fā)生任何并發(fā)癥。隨后Finkelstein等［9］報(bào)道采用該方法治療64例FAP患者，1次治療成功率為92.2%，僅3例治療中出現(xiàn)一過性心動(dòng)過緩。有研究報(bào)道80例FAP患者隨機(jī)分為PASI治療組和UGC治療組（對(duì)照組），兩組瘤體直徑均達(dá)到約4.5 cm，部分為復(fù)雜性多瘤腔，結(jié)果顯示PASI組1次治療成功率（87.5%）明顯高于UGC組（75%），手術(shù)耗時(shí)及迷走神經(jīng)反射發(fā)生率均明顯低于UGC組［2］。文獻(xiàn)中提到PASI術(shù)可能出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致一過性心動(dòng)過緩，其發(fā)生率雖低于UGC術(shù)，但仍須引起重視［2，9］。本組患者均在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行手術(shù)操作，同時(shí)有0.5 mg阿托品注射液備用，術(shù)中1例心率降至30次/min伴胸悶不適患者經(jīng)阿托品注射及吸氧緩解。本組18例患者圍術(shù)期均接受抗凝和/或抗血小板治療，但PASI術(shù)1次成功率仍高達(dá)94.4%（17/18），僅1例第2次治療取得成功。所有患者術(shù)中均較為舒適，能較好地配合治療，術(shù)中及術(shù)后均未見皮膚壞死、軟組織感染、遠(yuǎn)端栓塞及靜脈血栓、瘤體破裂等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪1個(gè)月未見FAP復(fù)發(fā)。本研究患者樣本量不大，缺乏對(duì)照組分析，有待于進(jìn)一步臨床研究取得更可靠數(shù)據(jù)，得出循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本研究初步顯示，PASI術(shù)治療FAP方法簡(jiǎn)單、安全，費(fèi)用低廉，患者耐受性好，有較高的成功率及較好的中遠(yuǎn)期療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ Nikolsky E，Mehran R，Halkin A，et al.Vascular complications associated with arteriotomy closure devices in patients undergoing percutaneous coronary procedures：a meta-analysis［J］.JAm Coll Cardiol， 2004， 44： 1200-1209.

［2］ ElMahdy MF，Kassem HH，Ewis EB，et al.Comparison between ultrasound-guided compression and para-aneurysma l saline injection in the treatment of postcatheterization femoral artery pseudoaneurysms［J］.Am JCardiol， 2014， 113： 871-876.

［3］ Toursarkissian B， Allen BT， Petrinec D， et al.Spontaneous closure of selected iatrogenic pseudoaneurysms and arteriovenous fistulae［J］.JVasc Surg， 1997， 25： 803-808.

［4］ 藍(lán)春勇．彩色多普勒超聲在醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤診治中的應(yīng)用研究概況［J］．中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)， 2016， 9： 541-543．

［5］ Fellmeth BD，Roberts AC，Bookstein JJ，et al.Postangiographic femoral artery injuries：nonsurgical repair with US-guided compression［J］.Radiology， 1991， 178： 671-675.

［6］ 潘福順，謝曉燕，林 穎，等．超聲引導(dǎo)下加壓治療醫(yī)源性股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤［J］．中華外科雜志， 2012， 50： 302-305．

［7］ 江 沛，史樹貴，王 益，等．超聲引導(dǎo)下注射凝血酶治療醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤［J］．局部手術(shù)學(xué)雜志，2016，25：342-346．

［8］ Gehling G，Ludwig J，Schmidt A，et al.Percutaneous occlusion of femoral artery pseudoaneurysm by para-aneurysmal saline injection［J］.Catheter Cardiovasc Interv， 2003， 58： 500-504.

［9］ Finkelstein A， Bazan S， Halkin A， et al.Treatment of postcatheterization femoral artery pseudoaneurysm with paraaneurysmal saline injection［J］.Am JCardiol， 2008， 101： 1418-1422.