徐慧賢，沈志勇，陳舒，邵傲凌

1.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405 2.深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518001 3.佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000 4.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405

變應性鼻炎又稱為過敏性鼻炎，是指以突然和反復發(fā)生的鼻癢、噴嚏頻作、流清涕、鼻塞為主要特征的鼻科疾病。變應性鼻炎在中醫(yī)學中屬鼻鼽范疇，口服中藥治療有不錯的的療效，但因中藥治療所需時間往往在1月以上，長期口服有一定難度，使單純中藥口服治療具有一定的局限性。為提高變應性鼻炎的治療效果，筆者采用鼻病推拿術聯(lián)合中藥口服治療兒童變應性鼻炎，對治療結束時及治療結束后1月的效果進行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年7月—2017年3月在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科門診就診的90例變應性鼻炎患兒，隨機分為推拿+中藥組、中藥組和西藥組各30例。推拿+中藥組男17例，女13例；年齡(6.24±1.20)歲；病程(25.80±12.32)月。中藥組男20例，女10例；年齡(6.29±1.27)歲；病程(23.70±13.56)月。西藥組男21例，女9例；年齡(6.26±1.44)歲；病程(24.80±14.99)月。3組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《變應性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)》[1]進行診斷：①癥狀：打噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個或以上，每天持續(xù)或累計超過1 h以上，可能伴有眼癢、眼紅和流淚等眼部癥狀；②體征：鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；③變應原檢測：至少1種變應原皮膚試驗和(或)血清特異性IgE陽性。

1.3 辨證標準 參考《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》[2]中鼻鼽肺氣虛寒及脾氣虛弱證的辨證標準。肺氣虛寒證癥見鼻部痕癢，噴嚏頻作，流清水樣涕，鼻塞，甚則嗅覺減退，鼻黏膜淡白，鼻腔有水樣分泌物，平素怕風怕冷，易感冒，可有自汗、咳嗽嘆息、氣短等，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈虛弱。脾氣虛弱證癥見鼻部痕癢，噴嚏，流清水樣涕，鼻塞，鼻黏膜蒼白水腫，鼻腔可見水樣分泌物，少氣懶言，食少納呆，腹脹，大便爛，舌淡胖有齒印，脈細。

1.4 納入標準 符合上述診斷標準和辨證標準者；年齡3～10歲；依從性好，能配合完成整個療程；家長簽署知情同意書。

1.5 排除標準 鼻部解剖結構異常者；伴發(fā)熱者；有嚴重肝、心、肺、腎、血液及其他系統(tǒng)疾病者；依從性差，不能配合完成整個療程或難以隨訪者。

2 治療方法

2.1 西藥組 ①氯雷他定片(上海先靈葆雅制藥有限公司，生產(chǎn)批號SH00385)，口服，每天1次，每次5 mg；②糠酸莫米松鼻噴霧劑(MSD Belgium BVBA/SPRL，生產(chǎn)批號6KTLDGY001)，每側鼻孔1掀，每天1次。連續(xù)治療2周。

2.2 中藥組 參考《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》[2]，肺氣虛寒者選用苓桂術甘湯加減(藥物組成：茯苓、桂枝、白術、炙甘草、防風、五指毛桃等)，每天1劑，加水500 mL，煎成150 mL，分2次服用。脾氣虛弱者選用參苓白術散加減(藥物組成：黨參、茯苓、白術、炙甘草、淮山、白扁豆、陳皮、蟬蛻、防風等)，每天1劑，加水500 mL，煎成150 mL，分2次服用。

2.3 推拿+中藥組 推拿步驟包括：①常例開穴(開天門、推坎宮、推太陽、掐總筋、分陰陽各10次)；②五經(jīng)推拿(以補肺、腎、脾經(jīng)為主，各200次)；③通鼻竅(黃蜂入洞10次，按揉印堂等穴各1 min，捏擦鼻翼至發(fā)熱、按揉上星等穴各1 min，指推風池、指叩首各1 min)；④臟腑按摩(包括揉天突、推揉膻中各1 min，順時針按摩腹部2 min)；⑤溫諸陽(搓拍大椎穴至發(fā)紅、推項三線至發(fā)熱、鹽擦背“八”字、溫肺“介”字推、按揉肺腎俞、掌擦胸腰脅各1 min)；⑥兒童正脊(包括捏脊3次、撫脊3次)；⑦收穴(按肩井、合谷各1 min)。中藥用法用量同中藥組。隨癥加減：發(fā)熱加推三關、推天河水、水底撈明月；咳嗽加按揉列缺、豐隆；腹痛加揉拿肚角、一窩風；嘔吐加揉內(nèi)關、足三里；大便不調(diào)加按揉板門、天樞；小便不利加推后溪；驚厥加掐老龍、人中。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①記錄3組治療前后的癥狀體征積分，包括鼻塞、鼻癢、噴嚏等，參考《變應性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004年，蘭州)》[3]中的計分方法；②比較3組臨床療效。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準[3]根據(jù)癥狀和體征積分評估療效，記分方法：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%，≥66%為顯效，26%～65%為有效，≤25%為無效。

4.2 3組治療前后癥狀體征積分比較 見表1。治療前，3組癥狀體征積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療結束時，3組癥狀體征積分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；推拿+中藥組癥狀體征積分均低于中藥組和西藥組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；中藥組與西藥組癥狀體征積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。隨訪1月，3組癥狀體征積分均較治療結束時提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；推拿+中藥組癥狀體征積分均低于中藥組和西藥組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；中藥組癥狀體征積分與西藥組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

4.3 3組治療結束時臨床療效比較 見表2。治療結束時，推拿+中藥組總有效率93.3%，中藥組總有效率60.0%，西藥組總有效率73.3%。推拿+中藥組總有效率均高于中藥組和西藥組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；中藥組總有效率與西藥組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 3組治療前后癥狀體征積分比較(±s) 分

表1 3組治療前后癥狀體征積分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與同組治療結束時比較，②P＜0.05；與中藥組治療結束時比較，③P＜0.05；與西藥組治療結束時比較，④P＜0.05；與中藥組隨訪1月比較，⑤P＜0.05；與西藥組隨訪1月比較，⑥P＜0.05

組 別推拿+中藥組中藥組西藥組n 3 0 3 0 3 0治療前1 2.2 6±2.4 2 1 2.0 7±2.4 1 1 2.1 0±2.1 9治療結束時5.9 0±2.3 2①③④7.7 3±1.9 8①8.1 0±2.1 9①隨訪1月7.0 0±2.4 2②⑤⑥9.5 0±2.0 3②1 0.9 7±2.4 7②

表2 3組治療結束時臨床療效比較 例(%)

4.4 3組隨訪1月臨床療效比較 見表3。治療結束時，推拿+中藥組總有效率86.7%，中藥組總有效率33.3%，西藥組總有效率0。推拿+中藥組總有效率均高于中藥組和西藥組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；中藥組總有效率高于西藥組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表3 3組隨訪1月臨床療效比較 例(%)

5 討論

變應性鼻炎指發(fā)生在鼻腔黏膜的慢性非感染性疾病，中醫(yī)學可參考鼻鼽進行辨證。中醫(yī)學認為，鼻鼽的病因主要有肺氣虛寒、脾氣虛弱、腎陽虛損和肺經(jīng)郁熱等[2]。萬文蓉[4]認為，鼻鼽雖病在肺之竅，但其病根卻是由于脾腎陽虧。袁碧華[5]認為，變應性鼻炎患兒體質(zhì)多見于陽氣虧虛，腠理疏松，衛(wèi)表不固，邪氣乘虛而入，侵犯鼻竅，肺失宣發(fā)肅降，津液代謝失調(diào)，化生痰濁，壅滯于鼻竅。鼻為呼吸出入之門戶，鼻位居頭部，面部正中，位于陽中之陽，陽位易為陰邪所犯。鼻在面部中央在方位應土，脾屬土，鼻竅有賴于脾胃清氣的供養(yǎng)，鼻病的發(fā)生與脾胃功能的失調(diào)密切相關。肝常有余，脾常不足是兒童重要的生理特點。兒童如先天稟賦不足加之后天飲食不節(jié)極易損傷脾胃，導致脾胃運化功能失常，水谷精微運化失司，清陽不升，水濕之氣停聚于鼻部，則出現(xiàn)鼻腔黏膜腫脹、鼻塞、流清涕、噴嚏頻作等癥。兒童鼻鼽的發(fā)生與脾胃功能失調(diào)密切相關。而脾與肺為母子之臟，肺氣的充足有賴于脾氣的充養(yǎng)，脾氣不足易致肺氣虛弱，津液不能升清泌濁，濁氣停聚，久凝鼻部而致病。故兒童鼻鼽多從肺脾入手論治。

小兒推拿是基于中醫(yī)整體觀，通過點按體表穴位，起到調(diào)節(jié)臟腑、疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血、平衡陰陽的作用，是一種綠色的保健、治療方式。小兒推拿一般按照先頭面，次四肢，再胸腹、腰背，后下肢的次序進行。小兒鼻病推拿術是根據(jù)前人經(jīng)驗，結合兒童鼻病特點，從肺脾論治入手，于患兒特定的穴部施行手法，推拿的部位主要以頭面、上肢、胸腹和腰背為主[6]。其中頭面部的上星、印堂、風池是鼻病的常用穴位，具有通利鼻竅的作用；兒童手部的按摩依據(jù)清代熊應雄著的《小兒推拿廣意》，認為手掌可以看成是身體和臟腑的縮影和反映，比如脾穴在拇指橈側、肺穴在手指等，通過對掌部穴位的推拿，可以調(diào)節(jié)經(jīng)絡氣血，進而調(diào)節(jié)五臟六腑，促進機體恢復和增強體質(zhì)?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，小兒掌部的神經(jīng)末梢較敏感，推拿時可刺激神經(jīng)末梢感受器，通過神經(jīng)反射來調(diào)節(jié)內(nèi)臟，從而達到治病和保健的作用。膻中穴是任脈、足少陰腎經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)的交會穴，也是宗氣聚會之處，具有宣發(fā)正氣的功效，膻中和天突穴聯(lián)合按摩具有調(diào)節(jié)氣機作用。腹部的按摩主要是調(diào)理脾胃，推拿背部經(jīng)脈可起到溫通經(jīng)脈，鼓動陽氣而治療鼻病的作用。

本研究結果顯示，治療結束時3組患兒癥狀體征積分均較治療前降低，說明推拿聯(lián)合中藥口服和單純中藥或西藥治療鼻鼽均有效。治療結束時推拿+中藥組癥狀體征積分均低于中藥組及西藥組，則說明施行鼻部推拿術治療最為有效。治療后隨訪1月，各組的癥狀體征積分都有所回升，與治療結束時比較均有差異，提示3種方法都有治療停止后癥狀復發(fā)的現(xiàn)象，這點跟變應性鼻炎病情易反復、不易根治的特點有關。但從組間癥狀體征積分比較看，推拿+中藥組癥狀體征積分均低于中藥組和西藥組，說明推拿聯(lián)合中藥的療效維持時間長于單純使用中藥或西藥治療?？梢?，推拿聯(lián)合中藥口服治療兒童變應性鼻炎療效良好，操作簡便，安全無痛苦，患兒依從性高，值得臨床推廣。

[1]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組．變應性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，51(1)：6-24．

[2]阮巖．中醫(yī)耳鼻咽喉科學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：135-136．

[3]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會．變應性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004年，蘭州)[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(3)：166-167

[4]萬文蓉．益氣溫陽法辨治過敏性鼻炎[J]．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2009，7(11)：89．

[5]袁碧華．桂枝湯治療過敏性鼻炎60例[J]．四川中醫(yī)，2009，27(5)：114．

[6]祝斌野，李雪，廖品東．湘西小兒推拿流派的學術特點[J]．中國針灸，2012，32(6)：548-550．