陳美婷，邱揚(yáng)，周丹，梁雪敏，余潔，陳艷芬，張曉

1.江門市五邑中醫(yī)院，廣東 江門 529000 2.暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510632 3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長沙 410000

子宮腺肌病是婦科常見的難治性疾病，目前宮內(nèi)放置曼月樂已成為該病保守治療的主要手段之一。使用曼月樂最主要的副反應(yīng)是異常子宮出血，會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，甚至造成精神心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者最終放棄治療。對(duì)于使用曼月樂后的異常子宮出血，臨床上常使用止血藥、維生素E、口服避孕藥及孕激素等。由于曼月樂在內(nèi)膜局部的藥物濃度較高，補(bǔ)充孕激素對(duì)改善出血無明顯作用，其他用于功能性子宮出血的激素類用藥方案也不適合用于曼月樂出血副反應(yīng)的治療，不僅難以取得理想的療效，還可能造成大量出血[1]。曼月樂屬宮內(nèi)節(jié)育器，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為宮內(nèi)放置節(jié)育器會(huì)使子宮出現(xiàn)金刃損傷，繼而出現(xiàn)瘀、虛等病理變化，導(dǎo)致子宮藏瀉失調(diào)。本院曾采用止崩湯治療宮內(nèi)節(jié)育器所致的經(jīng)期延長，有效率為90.0%[2]。因止崩湯治療之證型與脾腎兩虛夾瘀證相契合，故本研究運(yùn)用止崩湯加減治療因子宮腺肌病宮內(nèi)放置曼月樂后出現(xiàn)異常子宮出血患者，觀察其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月—2016年12月在江門市五邑中醫(yī)院婦科接受曼月樂治療后出現(xiàn)異常子宮出血的74例子宮腺肌病患者，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各37例。治療組年齡35～54歲，平均(43.2±6.0)歲；體質(zhì)量 45～69 kg，平均(57.8±8.1)kg。對(duì)照組年齡34～55歲，平均(42.6±6.1)歲；體質(zhì)量46～66 kg，平均(55.5±6.9)kg。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①子宮腺肌病患者宮內(nèi)放置曼月樂后出現(xiàn)經(jīng)期延長，即經(jīng)期超過既往經(jīng)期天數(shù)，但≤14天，或陰道點(diǎn)滴不規(guī)則流血時(shí)間＞14天；②參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中月經(jīng)過多的辨證標(biāo)準(zhǔn)，辨為脾腎兩虛夾瘀證：行經(jīng)時(shí)間超過既往經(jīng)期天數(shù)，淋漓半月方凈，甚至超過半月仍淋漓不盡、量少、色暗有血塊，神疲乏力，面色萎黃或晦暗，頭暈耳鳴，肢冷畏寒或五心煩熱，腰膝酸軟，夜尿頻多或小便清長，脘痞腹脹，納少便溏，舌質(zhì)淡暗或淡胖、舌邊有齒印或瘀斑、苔薄白或薄潤，脈細(xì)無力或脈弦細(xì)，尺部弱；③自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①觀察期內(nèi)月經(jīng)來潮后經(jīng)量減少、經(jīng)期縮短或正常者；②合并有心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、糖尿病等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；③懷疑或確有酒精、藥物濫用病史，或根據(jù)研究的判斷，具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他情況，如工作環(huán)境經(jīng)常變動(dòng)、生活環(huán)境不穩(wěn)定等易造成失訪的情況；④不能堅(jiān)持用藥及配合隨訪者；⑤復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)脫環(huán)者；⑥因其他原因要求取環(huán)終止治療者；⑦正參加其他臨床試驗(yàn)者。

2 治療方法

2.1 治療組 給予止崩湯治療，藥物組成：黨參、白術(shù)、女貞子、旱蓮草、川續(xù)斷、枳殼、海螵蛸各15 g，茜草、益母草各30 g，炙甘草6 g。隨癥加減：伴經(jīng)色紫暗有塊，經(jīng)行小腹疼痛拒按，加雞內(nèi)金、蒲黃、五靈脂；伴經(jīng)量增多，經(jīng)色淡紅、質(zhì)稀，肢倦神疲，氣短懶言，小腹下墜者，加黃芪、升麻、仙鶴草；伴經(jīng)色鮮紅、質(zhì)稠，咽干口燥，潮熱顴紅，手足心熱，大便秘結(jié)，加生地黃、地骨皮；伴經(jīng)血淋漓不凈，色淡質(zhì)稀，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清長，大便溏薄，面色晦暗，加巴戟天、補(bǔ)骨脂。每天1劑，加1 000 mL水煎至300 mL，留渣復(fù)煎1次，每天早晚各服1次。用藥時(shí)間：經(jīng)期延長者在第2次月經(jīng)第3天開始服藥，連服7天；陰道流血超過14天者于就診當(dāng)天開始服藥，連服7天。若服完7天陰道流血仍不止者繼續(xù)使用本方，直至陰道流血停止或患者要求停止服藥。陰道流血停止后囑患者于下次月經(jīng)第3天復(fù)診，繼續(xù)服藥。

2.2 對(duì)照組 經(jīng)期延長者在第2次月經(jīng)第2～3天時(shí)開始口服腎上腺色腙片(江蘇亞邦藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)1505023)，每天3次，每次5 mg，連續(xù)服藥7天；陰道流血＞14天者于就診當(dāng)天開始口服腎上腺色腙片，每天3次，每次5 mg，連續(xù)服藥7天。服藥后陰道流血仍不止者延長服藥時(shí)間直至陰道流血停止或患者要求停止服藥。陰道流血停止后囑患者于下次月經(jīng)第3天復(fù)診，繼續(xù)服藥。

2組均治療3個(gè)月經(jīng)周期觀察治療效果，之后根據(jù)患者的月經(jīng)恢復(fù)情況決定是否需要增加療程，治療6個(gè)月經(jīng)周期后再次觀察治療效果。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①比較2組治療3個(gè)月經(jīng)周期及治療6個(gè)月經(jīng)周期的臨床療效；②每個(gè)病例每月經(jīng)期陰道流血天數(shù)；③每個(gè)病例每月月經(jīng)失血圖評(píng)分法(PBAC)[4]評(píng)分：根據(jù)PBAC，每張衛(wèi)生巾的血染程度分為，輕度：血染面積≤整個(gè)衛(wèi)生巾面積的1/3；中度：血染面積占整個(gè)衛(wèi)生巾面積的1/3～3/5；重度：血染面積基本為整個(gè)衛(wèi)生巾，評(píng)分分別為l、5、20分；遺失的血塊大小，＜1元硬幣為小血塊，計(jì)1分，≥1元硬幣為大血塊，計(jì)5分；遺失血量無法用血塊表示，則估計(jì)其為記錄量的幾分之幾進(jìn)行記錄。將每張衛(wèi)生巾的PBAC評(píng)分、數(shù)量及天數(shù)填于衛(wèi)生巾記數(shù)及評(píng)分表中。受試者均用同一品牌衛(wèi)生巾。④記錄2組從入組至治療滿6個(gè)周期期間因異常子宮出血而要求取環(huán)的例數(shù)，計(jì)算取環(huán)率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，結(jié)合臨床實(shí)際情況擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：經(jīng)期縮短至≤7天，經(jīng)量少于或等于正常量，陰道點(diǎn)滴不規(guī)則流血停止；有效：經(jīng)期天數(shù)較治療前縮短，但仍超過7天，經(jīng)量少于或接近正常量，陰道點(diǎn)滴不規(guī)則流血停止；無效：經(jīng)期延長或陰道點(diǎn)滴不規(guī)則流血癥狀均無改善，排除脫環(huán)等其他情況。

4.2 2組治療3個(gè)月經(jīng)周期療效比較 見表1。治療組治愈率和總有效率分別為8.11%、83.78%，對(duì)照組治愈率和總有效率分別為5.41%、70.27%。2組治愈率及總有效率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 2組治療3個(gè)月經(jīng)周期療效比較 例(%)

4.3 2組治療6個(gè)月經(jīng)周期療效比較 見表2。治療組治愈率和總有效率分別為35.14%、94.59%，對(duì)照組治愈率和總有效率分別為10.81%、78.38%。2組治愈率及總有效率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療6個(gè)月經(jīng)周期療效比較 例(%)

4.4 2組治療前后經(jīng)期陰道流血天數(shù)比較 見表3。治療3個(gè)周期，2組經(jīng)期陰道流血天數(shù)均較治療前減少(P＜0.05)；組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療6個(gè)月經(jīng)周期，2組經(jīng)期陰道流血天數(shù)均較治療前減少(P＜0.05)；治療組經(jīng)期陰道流血天數(shù)少于對(duì)照組(P＜0.05)。

表3 2組治療前后經(jīng)期陰道流血天數(shù)比較(±s) 天

表3 2組治療前后經(jīng)期陰道流血天數(shù)比較(±s) 天

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后同期比較，②P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組n 3 7 3 7治療前1 5.3±4.4 1 5.7±4.2治療3個(gè)月經(jīng)周期1 0.3±2.5①1 1.5±3.1①治療6個(gè)月經(jīng)周期7.7±3.0①②9.8±2.4①

4.5 2組治療前后PBAC評(píng)分比較 見表4。治療前，2組PBAC評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療3個(gè)月經(jīng)周期及6個(gè)月經(jīng)周期后，2組PBAC評(píng)分均較治療前降低(P＜0.05)；治療組PBAC評(píng)分低于同期對(duì)照組(P＜0.05)。

表4 2組治療前后PBAC評(píng)分比較(±s) 分

表4 2組治療前后PBAC評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后同期比較，②P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組n 3 7 3 7治療前8 9.5±1 1.0 9 0.1±1 0.0治療3個(gè)周期5 6.9±6.8①②6 1.8±1 1.0①治療6個(gè)周期3 1.4±8.1①②3 6.3±6.7①

4.6 2組取環(huán)率比較 治療組取環(huán)1例，取環(huán)率為2.70%，對(duì)照組取環(huán)3例，取環(huán)率為8.11%。2組取環(huán)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

5 討論

子宮腺肌病屬于中醫(yī)學(xué)癥瘕、痛經(jīng)、不孕等范疇，發(fā)病機(jī)理多與瘀血內(nèi)阻有關(guān)。子宮腺肌病患者宮內(nèi)放置曼月樂，其舊有瘀血仍在，復(fù)因異物滯留胞宮，沖任胞脈受損，胞絡(luò)損傷，血脈瘀阻，致血不歸經(jīng)[4]。子宮腺肌病遷延難愈，故患者多伴郁怒憂思之情，日久常傷及脾胃，脾胃損傷，血失所攝，可致經(jīng)血非時(shí)妄行。久病及腎，且胞宮異物也可間接傷及腎氣，腎虛沖任不固可致血海藏瀉失司。故脾腎兩虛兼夾瘀血作祟導(dǎo)致沖任不固、血不循經(jīng)為本病之主要病機(jī)，治當(dāng)以固腎健脾化瘀為法，給予止崩湯內(nèi)服。方中川續(xù)斷善補(bǔ)腎固沖而止崩漏，且能辛散助陽，溫通血脈，使沖任氣機(jī)調(diào)暢；女貞子、旱蓮草合用即二至丸，功擅益肝腎之陰，肝藏血，腎藏精，髓海之精血得以滋養(yǎng)則陰復(fù)血止；黨參、白術(shù)益氣健脾以攝血；海螵蛸擅固精收斂止血，茜草既能涼血止血，又能活血通經(jīng)，二藥合用，使腎精得固、漏下得止而無留瘀之弊；益母草伍枳殼活血行氣，消散沖任胞宮之瘀滯，去瘀生新；炙甘草調(diào)和諸藥。全方補(bǔ)中有行，配伍得當(dāng)，共奏益腎健脾、活血祛瘀、安沖調(diào)經(jīng)之功，止血而不留瘀。

本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)周期后2組治愈率及總有效率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療6個(gè)周期后治療組的治愈率及總有效率均高于對(duì)照組(P＜0.05)。治療組經(jīng)3個(gè)月經(jīng)周期治療后，經(jīng)期陰道流血天數(shù)與對(duì)照組比較無差異(P＞0.05)；經(jīng)6個(gè)月經(jīng)周期治療后的經(jīng)期陰道流血天數(shù)較對(duì)照組減少更明顯(P＜0.05)。說明短期治療，止崩湯的治療效果與腎上腺色腙片相當(dāng)，經(jīng)較長時(shí)間治療，采用止崩湯治療效果更好。子宮腺肌病常合并經(jīng)量增多，嚴(yán)重者可導(dǎo)致貧血，同時(shí)也使感染風(fēng)險(xiǎn)增加，故減少陰道流血量對(duì)患者有益。經(jīng)3個(gè)月經(jīng)周期及6個(gè)月經(jīng)周期治療后，治療組的PBAC評(píng)分均較對(duì)照組下降更明顯(P＜0.05)。說明無論短期治療還是長期治療，止崩湯在減少陰道出血量方面均比腎上腺色腙片更有效。由此可見，經(jīng)止崩湯較長時(shí)間的調(diào)治，對(duì)改善子宮腺肌病宮內(nèi)放置曼月樂后出現(xiàn)異常子宮出血患者的癥狀、糾正貧血狀態(tài)以及降低感染風(fēng)險(xiǎn)均有更為積極的臨床意義，有望提高子宮腺肌病患者使用曼月樂治療的依從性。

2組因異常子宮出血導(dǎo)致的取環(huán)率比較，無明顯差異(P＞0.05)，不排除與本研究觀察期較短有關(guān)，曼月樂價(jià)格昂貴，多數(shù)患者不愿短時(shí)間取環(huán)終止治療。從取環(huán)患者的病歷資料來看，4例取環(huán)患者中有1例是非大子宮患者，該患者放置曼月樂后因陰道出血時(shí)間長而取環(huán)。曾放置1次普通節(jié)育環(huán)，均因陰道不規(guī)則出血而取環(huán)，考慮與該患者自身無法適應(yīng)放置宮內(nèi)節(jié)育器有關(guān)。另外3例均是大子宮患者，此3例患者均是治療過程中出現(xiàn)環(huán)下移引起陰道出血量多而堅(jiān)決要求取環(huán)。因此，對(duì)于既往有節(jié)育環(huán)不適應(yīng)以及大子宮腺肌病患者使用曼月樂是否更容易出現(xiàn)不耐受情況值得關(guān)注，如何提升該類患者對(duì)曼月樂治療的依從性有待進(jìn)一步研究。

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