龔兆陽，金理柜，胡思進(jìn)，林建南

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.瑞安市中醫(yī)院骨傷科，浙江 瑞安 325200

腰椎間盤突出癥是骨科常見病和多發(fā)病，是指纖維環(huán)斷裂、髓核突出使腰椎間盤組織局限性移位而壓迫鄰近的韌帶和神經(jīng)根導(dǎo)致腰痛及下肢疼痛的疾病。常發(fā)生于中青年，男性多于女性，好發(fā)部位為L4～5、L5～S1，占比常大于90%[1]。常規(guī)推拿手法治療腰椎間盤突出癥療效尚可，但未根據(jù)腰椎生理曲度進(jìn)行辨證施治，仍有欠缺，有待改進(jìn)。近年來，筆者采用四維牽引聯(lián)合身痛逐瘀湯治療血瘀型腰椎間盤突出癥，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年5月本院治療的70例腰椎間盤突出癥患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組各35例。根據(jù)腰椎X線側(cè)位片椎曲的改變分型[2]，分為Ⅰ型(全直)、Ⅱ型(上弓下直)、Ⅲ型(全弓)、Ⅳ型(上直下曲)、Ⅴ型(上弓下曲)、Ⅵ型(全曲)。試驗(yàn)組男19例，女16例；年齡24～57歲，平均(35.36±10.34)歲；病程2～18月，平均(3.42±2.58)月；腰椎椎曲分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例，Ⅳ型5例，Ⅴ型9例，Ⅵ型1例。對照組男20例，女15例；年齡23～59歲，平均(34.45±11.28)歲；病程 2～19月，平均(3.28±2.23)月；腰椎椎曲分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型5例；Ⅲ型3例，Ⅳ型5例，Ⅴ型8例，Ⅵ型1例。2組性別、年齡、病程、腰椎椎曲分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中醫(yī)整脊常見病診療指南》[3]中腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中血瘀型腰椎間盤突出癥的辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡18～65歲；④未做過腰椎手術(shù)，有完整影像學(xué)資料，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)者；②不能耐受牽引者；③妊娠期女性；④嚴(yán)重精神疾?。虎菟韬嗣摮龌蛴坞x椎管內(nèi)，有明顯手術(shù)指征者；⑥其他原因引起的腰腿痛。

2 治療方法

2.1 試驗(yàn)組 采用四維牽引聯(lián)合身痛逐瘀湯內(nèi)服治療。①四維牽引：器械采用以宗四維整脊儀[2]。首先進(jìn)行理筋治療：調(diào)曲前藥熨、骨空針灸法和手法理筋。其次四維牽引：根據(jù)腰椎椎曲分型治療。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型用第一維牽引(仰臥縱軸骨盆牽引)，Ⅱ、Ⅲ型并腰部加墊枕，2周后改第四維牽引(俯臥過伸懸吊下肢牽引)；Ⅳ型用第二維牽引(俯臥骨盆牽引同時(shí)外展患肢牽引)，1周后進(jìn)行第三維牽引(仰臥屈曲懸吊下肢牽引)；Ⅴ型用第二維牽引2周后改第四維牽引；Ⅵ型第一維牽引2周后改第三維牽引。再次配合練功：理筋、調(diào)曲治療1周后進(jìn)行功能鍛煉，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型用過伸練功法(5點(diǎn)、3點(diǎn)或飛燕法)，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型用屈曲練功法，根據(jù)病情逐步加強(qiáng)鍛煉強(qiáng)度。每天1次，每次30～60 min，共治療3周。②身痛逐瘀湯內(nèi)服：處方：秦艽、川芎、紅花、香附各10 g，桃仁、當(dāng)歸、五靈脂、牛膝各9 g，沒藥、地龍各6 g，炙甘草、羌活各3 g。每天1劑，水煎取汁300 mL，早晚餐后服用。7天為1療程，痊愈者結(jié)束治療，未愈者進(jìn)入下個(gè)療程，3療程結(jié)束后統(tǒng)計(jì)療效。

2.2 對照組 采用常規(guī)推拿手法治療[5]。使用腰椎牽引治療床對患者進(jìn)行平面方向牽引30 min，后再施用平面用力的一指禪推法、法、揉法各10 min。在腰部及患側(cè)下肢疼痛處進(jìn)行推拿，推拿結(jié)束后用護(hù)腰帶在腰部捆綁固定，令患者回病房后仰臥休息。7天為1療程，痊愈者結(jié)束治療，未愈者進(jìn)入下個(gè)療程，3療程結(jié)束后統(tǒng)計(jì)療效。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①視覺模擬評分法(VAS)評分：在紙條上畫長度為10 cm的橫線，兩端分別代表0和10，0表示無疼痛，10表示劇痛，讓患者根據(jù)自我疼痛感覺在橫線上劃一記號，距0端長度為疼痛程度。②日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(JOA評分)：包括主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)、日?；顒邮芟薅?14分)、膀胱功能(-6～0分)4個(gè)方面，各方面得分之和為腰椎JOA評分，最高29分，最低0分，分?jǐn)?shù)越低表明腰椎功能越差。③Oswestry功能障礙指數(shù)量表(ODI)評分：評價(jià)患者疼痛強(qiáng)度、個(gè)人生活自理能力、提物、步行等10項(xiàng)內(nèi)容，總分50分，分值越高表明腰椎間盤突出癥功能障礙越明顯。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]制定。治愈：腰腿痛消失，其他癥狀體征消失，恢復(fù)工作；顯效：腰腿痛基本消失，腰部活動功能明顯改善，直腿抬高70°以上；有效：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善，其他癥狀體征部分減輕，直腿抬高60°～70°；無效：癥狀、體征無改善。

4.2 2組治療前后VAS、JOA及ODI評分比較 見表1。治療前，2組VAS、JOA及ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組VAS評分及ODI評分均較治療前下降，JOA評分均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；試驗(yàn)組的VAS評分及ODI評分均低于對照組，JOA評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.3 2組臨床療效比較 見表2。試驗(yàn)組的臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.045，P=0.041)。

5 討論

腰椎間盤突出癥是臨床上常見的脊柱疾患，是導(dǎo)致成年勞動者坐骨神經(jīng)痛最常見的原因[6]。本病引發(fā)腰腿疾患的機(jī)制主要有：神經(jīng)根自身或外部原因包括椎間盤突出壓迫、周圍組織壓迫、免疫變化、炎性反應(yīng)刺激。腰椎間盤突出癥的治療方法包括手術(shù)治療和保守治療。多數(shù)患者能夠經(jīng)過保守治療使癥狀得到緩解或治愈，僅有10%～15%的患者需要外科手術(shù)治療。保守治療主要包括臥床休息、牽引、針灸推拿、封閉、功能鍛煉等方法[7]。西醫(yī)治療腰椎間盤突出癥療效明顯，但仍有不足之處，口服鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)多，耐受性差，停藥后常出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)、鎮(zhèn)痛效果欠佳等現(xiàn)象。

表1 2組治療前后VAS、JOA及ODI評分比較(±s，n=35)分

表1 2組治療前后VAS、JOA及ODI評分比較(±s，n=35)分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別試驗(yàn)組對照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后V A S評分5.2 8±2.7 6 1.5 7±1.1 8①②5.4 3±2.5 0 2.3 3±1.2 3①J O A評分1 5.5 6±2.5 4 2 8.7 2±3.2 5①②1 5.2 2±3.6 8 2 3.4 2±3.5 1①O D I評分2 7.5 3±5.6 8 8.2 5±3.1 2①②2 8.3 4±5.5 3 1 3.1 2±3.3 4①

表2 2組臨床療效比較 例

腰椎間盤突出癥歸屬于中醫(yī)學(xué)腰痛、痹癥范疇，是由于風(fēng)、寒、濕邪侵襲人體，痹阻經(jīng)脈，或因外傷等原因引起經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，不通則痛，多見血瘀型表現(xiàn)[8]。中醫(yī)常規(guī)推拿手法，具有活血化瘀、舒筋通絡(luò)、行氣止痛及祛風(fēng)散寒的功效，能有效改善腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀。脊柱運(yùn)動力學(xué)的四維結(jié)構(gòu)理論認(rèn)為，維系脊柱的四維肌力不平衡，就會出現(xiàn)椎體失穩(wěn)、旋轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致脊柱側(cè)彎及椎曲改變，引起椎曲異常動態(tài)平衡失調(diào)而發(fā)病，恢復(fù)腰椎曲度及椎體復(fù)位是治療腰椎間盤突出癥的關(guān)鍵[9]。四維牽引是通過微電腦控制的牽引儀，四維定向拉伸骨盆、脊柱部位，拉大腰椎椎體間隙，產(chǎn)生的負(fù)壓向內(nèi)吸引突出的椎間盤組織，使椎間盤突出物歸位，改變受壓神經(jīng)根的壓迫狀態(tài)。四維牽引可充分調(diào)動腰背筋膜肌肉以及起于骨盆止于下肢所有肌肉，引起肌肉伸縮，解除痙攣，消除充血水腫，以達(dá)到四個(gè)維系脊柱肌肉力的平衡，恢復(fù)肌肉對腰椎的支撐力，使變直和側(cè)彎的腰曲恢復(fù)正常，強(qiáng)化了脊柱的穩(wěn)定性，消除了對神經(jīng)根的刺激，修復(fù)了受損的腰椎組織[2]。身痛逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，功用為活血祛瘀、通痹止痛，常用于血瘀型腰痛的治療，且療效顯著。方中以桃仁、紅花為君藥，活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)；當(dāng)歸、川芎為臣藥，助君藥活血化瘀、消腫止痛。桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎出自桃紅四物湯，活血養(yǎng)血，使瘀去邪除，同時(shí)又不傷正；沒藥、五靈脂、香附行氣血、止疼痛；牛膝主要取其補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨的扶正之功，又能引藥下行直達(dá)病所；地龍疏通經(jīng)絡(luò)以利關(guān)節(jié)；秦艽、羌活祛風(fēng)除濕散寒，辛散又能理氣止痛。以上7味藥共為佐藥，炙甘草調(diào)和諸藥為使。全方氣分、血分藥共用，可使經(jīng)絡(luò)氣血通暢而腰腿痛止?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，身痛逐瘀湯能有效改善腰椎間盤突出癥患者病灶微循環(huán)，改善供氧狀態(tài)及有氧代謝，促進(jìn)周圍血管擴(kuò)張，控制炎癥反應(yīng)及促進(jìn)炎性水腫吸收，減緩局部肌肉痙攣，減輕神經(jīng)根粘連，從而減輕腰腿痛癥狀[10～11]。

本次臨床研究采用VAS、ODI及JOA評分從癥狀、體征、日?；顒印螂坠δ茉u價(jià)腰椎間盤突出癥患者的病情改善情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后2組VAS、ODI評分均較治療前降低(P＜0.05)，JOA評分均較治療前升高(P＜0.05)；試驗(yàn)組VAS、ODI及JOA評分的改善情況均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。提示四維牽引聯(lián)合身痛逐瘀湯治療血瘀型腰椎間盤突出癥，可有效改善患者的臨床癥狀，效果優(yōu)于常規(guī)推拿，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]周謀望，岳壽偉，何成奇，等.“腰椎間盤突出癥的康復(fù)治療”中國專家共識[J]．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2017，32(2)：129-135．

[2]韋以宗，潘東華，韋春德，等．四維牽引調(diào)曲法治療腰腿痛——269例腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥療效報(bào)告[J]．中華中醫(yī)藥雜志，2006，21(2)：122-124．

[3]中華中醫(yī)藥學(xué)會．ZYYXH/T417-441-2012 中醫(yī)整脊常見病診療治療[S]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：31-35．

[4]國家中醫(yī)藥管理局．ZY/T001.1～001.9-94 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S]．南京：南京大學(xué)出版社，1994：186．

[5]呂立江，袁相龍，汪芳俊，等．杠桿定位整復(fù)手法治療腰椎間盤突出癥臨床對照試驗(yàn)[J]．浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，33(4)：567-568．

[6]郭汝寶，李增圖，諸波，等．骨盆調(diào)整手法配合常規(guī)推拿治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J]．浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24(12)：1094-1096．

[7]葉鵬，黃俊卿．牽引結(jié)合身痛逐瘀湯治療腰椎間盤突出癥33例[J]．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2017，15(8)：97-98．

[8]王樂榮，于志強(qiáng)．刺血拔罐配合中藥治療血瘀型腰椎間盤突出癥60例的臨床研究[J]．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，10(9)：1252-1255．

[9]戴國文，蘇明霞．四維懸吊牽引調(diào)曲法治療腰椎間盤突出癥86例臨床觀察[J]．世界中醫(yī)骨科雜志，2008，10(1)：40-41．

[10]石雷，柳根哲．身痛逐瘀湯聯(lián)合磁振熱治療腰椎間盤突出癥(血瘀氣滯型)的臨床觀察[J]．世界中醫(yī)藥，2016，11(9)：1728-1731．

[11]張惠珍，王詩忠．身痛逐瘀湯治療椎間盤退行性下腰痛的機(jī)制研究[J]．湖南中醫(yī)雜志，2014，30(10)：122-123.