陳達，陳志遠(yuǎn)，謝陳孫

諸暨市第四人民醫(yī)院骨科，浙江 諸暨 311835

肩周炎好發(fā)于40～60歲人群，發(fā)病率為2%～5%，女性多于男性，早期主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和肩關(guān)節(jié)活動障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活，給患者帶來極大痛苦[1]。因肩部活動明顯受限，臨床稱為凍結(jié)肩、肩凝癥，屬中醫(yī)學(xué)中漏肩風(fēng)、肩痛、痹證范疇[2]。其治療目標(biāo)是解決疼痛和治愈關(guān)節(jié)的僵化，臨床以保守治療為主，包括非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDS）、局部注射藥物、手法松解、運動療法、物理療法等，但無確切有效的治療手段。葛根湯能解肌發(fā)表，出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢經(jīng)脈氣血、潤燥生津之功，用于寒客太陽經(jīng)所致的背部經(jīng)腧不利，以“項背強幾幾”為主要表現(xiàn)，除用于風(fēng)寒感冒外，還常用于頸椎病、神經(jīng)性頭痛、三叉神經(jīng)痛、肩周炎等病證的治療[3～4]。本研究筆者觀察加味葛根湯聯(lián)合手法整復(fù)治療肩周炎的臨床療效，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2015年3月—2016年12月診治的128例肩周炎寒濕痹阻證患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各64例。因失訪、脫落，對照組完成59例，觀察組完成60例。對照組男24例，女35例；年齡46～68歲，平均(53.27±11.81)歲；病程5～12月，平均(8.84±2.73)月。觀察組男23例，女37例；年齡42～70歲，平均(54.61±10.73)歲；病程 4～13月，平均(8.72±2.69)月。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①參照文獻[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：可有肩部外傷、勞損史或曾經(jīng)有局部受潮、受寒史；慢性起病，疼痛呈持續(xù)性，夜間尤重；有明顯的活動受限；骨內(nèi)上角等處出現(xiàn)壓痛；關(guān)節(jié)僵硬，外展、上舉、外旋、內(nèi)旋活動均受限；X線平片可見肩部骨質(zhì)疏松，或?qū)霞‰?、肩峰下滑囊鈣化征。②符合寒濕痹阻證的辨證標(biāo)準(zhǔn)：肩部串痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛減，畏風(fēng)惡寒，肩部有沉重感，舌質(zhì)淡、苔白或膩，脈弦滑或緊。③年齡20～70歲，男女不限。④視覺模擬評分法(VAS)評分≥4分。⑤能配合治療，患者簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有上肢或頸項部手術(shù)、外傷史者；②因肩關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、頸椎病、冠心病等原因造成的肩痛者；③妊娠及哺乳期婦女；④合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。

2 治療方法

2組均進行手法整復(fù)，分別采用分推撫摩肩部法、揉肩周上臂法、揉撥肩胛周圍法、按摩腧穴痛點法、被動運動肩部法、推肩拉肘內(nèi)收法等，具體操作手法參考文獻[5]。

2.1 對照組 在手法整復(fù)治療的基礎(chǔ)上加小活絡(luò)丸(天圣制藥集團山西有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20063196)，每天2次，每次1丸。

2.2 觀察組 在手法整復(fù)的基礎(chǔ)上采用加味葛根湯，藥物組成：芍藥、雞血藤各20 g，葛根、秦艽、附子(先煎)、杜仲、川芎、淫羊藿各15 g，桂枝12 g，生姜、大棗、羌活各10 g，炙甘草、細(xì)辛、麻黃各6 g，每天1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次溫服，每次200 mL。

2組均連續(xù)治療4周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①采用McGill疼痛問卷(SF-MPQ)[6]評估患者治療前后的疼痛程度，包括疼痛分級指數(shù)(PRI)、視覺模擬評分法(VAS)評分和現(xiàn)在疼痛狀況(PPI)。②采用肩關(guān)節(jié)功能評價量表[7]評估患者的肩關(guān)節(jié)功能，包括疼痛(P，0～30分)、關(guān)節(jié)活動度(R，0～25分)、日常生活活動能力(A，0～35分)、肌力(M，0～5分)及關(guān)節(jié)局部形態(tài)(F，0～30分)5個因子，總分0～100分，得分越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。③寒濕痹阻證評分，包括肩部竄痛、畏風(fēng)、惡寒、肩部沉重感等癥狀，每項分為無、輕、中、重4級，分別記為0、1、2、3分，治療前后各評價1次。④采用美國肩肘外科協(xié)會(ASES)評分評估患者肩關(guān)節(jié)疼痛情況和生活能力，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)疼痛越輕及生活能力越強。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]擬定。痊愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)正常，療效指數(shù)≥90%；顯效：肩部疼痛明顯緩解，肩關(guān)節(jié)活動范圍明顯改善，療效指數(shù)70%～89%；有效：肩部疼痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動功能部分改善，療效指數(shù)30%～69%；無效：臨床癥狀無改變，療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)＝(治療前寒濕痹阻證總分-治療后寒濕痹阻證總分)/治療前寒濕痹阻證總分×100%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率95.00%，高于對照組的83.05%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝4.465，P ＜ 0.05)。

4.3 2組治療前后SF-MPQ評分比較 見表2。治療前，2組PRI、VAS、PPI評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組PRI、VAS、PPI評分及總分均較治療前下降(P＜0.01)；觀察組PRI、VAS、PPI評分及總分均低于對照組(P＜0.01)。

表1 2組臨床療效比較 例

表2 2組治療前后SF-MPQ評分比較(±s) 分

表2 2組治療前后SF-MPQ評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組n 5 9觀察組6 0時 間治療前治療后治療前治療后P R I 2 2.7 5±3.1 6 8.7 3±1.7 9①2 2.4 6±3.0 5 6.5 2±1.4 5①②V A S 5.8 3±0.7 8 1.8 5±0.4 6①5.6 9±0.8 2 1.2 3±0.3 4①②P P I 2.4 3±0.5 5 1.1 2±0.3 5①2.5 1±0.6 2 0.6 5±0.3 1①②總分3 0.7 2±4.2 5 1 1.5 3±2.1 8①3 0.2 3±3.8 8 8.0 2±1.7 6①②

4.4 2組治療前后肩關(guān)節(jié)功能評分比較 見表3。治療前，2組5項肩關(guān)節(jié)功能評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組5項肩關(guān)節(jié)功能評分及總分均較治療前上升(P＜0.01)；觀察組5項肩關(guān)節(jié)功能評分及總分均高于對照組(P＜0.01)。

表3 2組治療前后肩關(guān)節(jié)功能評分比較(±s) 分

表3 2組治療前后肩關(guān)節(jié)功能評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組n P R A M F 5 9觀察組6 0時 間治療前治療后治療前治療后1 1.7 3±2.0 5 2 3.6 4±3.6 1①1 1.6 4±1.9 7 2 6.3 5±3.8 5①②1 4.7 7±2.8 4 2 0.4 1±3.1 9①1 4.6 5±2.7 3 2 3.8 9±3.0 6①②2 0.1 9±2.7 2 3 0.2 6±4.1 9①2 1.3 5±2.8 7 3 3.6 2±4.2 5①②4.2 2±0.5 1 4.6 8±0.4 7①4.1 5±0.4 8 4.7 2±0.5 2①4.1 9±0.4 3 4.5 2±0.4 5①4.2 1±0.4 5 4.6 0±0.5 1①總分6 1.4 6±7.2 4 8 5.2 7±9.6 1①6 0.7 1±7.3 8 9 2.2 6±8.1 1①②

4.5 2組治療前后中醫(yī)證候積分及ASES評分比較見表4。治療前，2組中醫(yī)證候積分及ASES評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組中醫(yī)證候積分均較治療前下降(P＜0.01)，ASES評分均較治療前升高(P＜0.01)；觀察組中醫(yī)證候積分低于對照組(P＜0.01)；ASES評分高于對照組(P＜0.01)。

表4 2組治療前后中醫(yī)證候積分及ASES評分比較(±s) 分

表4 2組治療前后中醫(yī)證候積分及ASES評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

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5 討論

肩周炎為肩周肌、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等病變引起的以肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙為特征的疾病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肩周炎因患者年老體弱，肝腎不足，精血不足，筋肉失養(yǎng)，血不養(yǎng)筋；或外感風(fēng)寒濕邪，營衛(wèi)失和，寒凝筋脈，瘀血停留，不通則痛；或外傷及慢性勞損日久，氣血運行不暢，筋脈失于濡養(yǎng)，筋脈拘急所致[9]?！豆沤襻t(yī)鑒》載：“臂為風(fēng)寒濕所搏，或睡后，手在被外，為寒邪所襲，遂令臂痛，及乳婦以臂枕兒，傷于風(fēng)寒，而致臂痛者。”《類證治裁》云：“因氣血不足，肝腎虧損，筋失濡養(yǎng)，風(fēng)寒侵襲，經(jīng)絡(luò)痹阻，營衛(wèi)氣血不暢，肩部正邪相搏發(fā)為疼痛。日輕夜重，久則肩部肌肉攣縮，活動受限?！痹敿?xì)論述了肩周炎的病因病機及臨床表現(xiàn)。手法整復(fù)是肩周炎診治指南中推薦的有效治療措施，能起到舒筋通絡(luò)、祛瘀止痛的作用，可促進肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[5]。小活絡(luò)丹具有祛風(fēng)除濕、化痰通絡(luò)、活血止痛之功，常用于風(fēng)寒濕痹證的治療，因此本研究以其作為對照。

肩部為陽經(jīng)直接或間接交會的區(qū)域。如膀胱足太陽之脈起于目內(nèi)眥……循肩髆內(nèi)，挾脊抵腰中……；小腸手太陽之脈……出肩解，繞肩胛，交肩上……；大腸手陽明之脈……循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉……等等。陽經(jīng)多氣多血，易為風(fēng)寒所襲，導(dǎo)致營衛(wèi)不和，寒凝筋脈，經(jīng)脈氣血運行不暢，不通則痛。而葛根湯為太陽經(jīng)病常用方，能溫經(jīng)散寒、疏經(jīng)通絡(luò)，經(jīng)脈通則疼痛止，通則不痛，故能奏效[4]。加味葛根湯中葛根解肌發(fā)汗、除太陽經(jīng)之邪、緩肌肉攣急；麻黃解表發(fā)汗；桂枝通陽化氣、疏散風(fēng)寒；生姜、大棗調(diào)和脾胃；芍藥調(diào)和營衛(wèi)、止痛；川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛；雞血藤活血補血、調(diào)經(jīng)止痛、舒筋活絡(luò)；羌活、秦艽祛風(fēng)濕、舒筋絡(luò)、止痹痛；細(xì)辛、附子溫經(jīng)搜風(fēng)、祛寒止痛；杜仲補肝腎、強筋骨；淫羊藿補腎陽、強筋骨、祛風(fēng)濕；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏發(fā)散風(fēng)寒、舒筋活絡(luò)、通痹止痛之功。

本研究筆者觀察了加味葛根湯內(nèi)服配合手法整復(fù)治療肩周炎的臨床療效。治療后觀察組SF-MPQ中PRI、VAS、PPI 3個維度評分及總分均低于對照組(P＜0.01)，肩關(guān)節(jié)功能評價量表中P、R、A等5個因子評分及總分均高于對照組(P＜0.01)，中醫(yī)證候積分低于對照組(P＜0.01)，ASES評分高于對照組(P＜0.01)。治療后觀察組總有效率為95.00%，高于對照組的83.05%(P＜0.05)。提示加味葛根湯內(nèi)服聯(lián)合手法整復(fù)治療寒濕痹阻型肩周炎，能有效減輕患者疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，提高患者的日常生活能力，療效顯著。

[1]婁飛，蔣翠蕾，張建東，等．桂枝附子湯加減聯(lián)合中頻導(dǎo)入治療寒濕痹阻型肩周炎對功能康復(fù)的影響[J]．中國實驗方劑學(xué)雜志，2017，23(3)：165-169．

[2]李偉，詹紅生，陸念祖．肩周炎國內(nèi)外研究進展[J]．亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2015，11(22)：44-46．

[3]趙乾龍．葛根湯臨床運用舉隅[J]．中國中醫(yī)藥信息雜志，2015，22(7)：100-102．

[4]蔡元龍，梁鳳云．葛根湯治療太陽經(jīng)病的應(yīng)用體會[J]．中醫(yī)學(xué)報，2012，27(8)：947-948．

[5]中華中醫(yī)藥學(xué)會．肩關(guān)節(jié)周圍炎(ZYYXH/T378-2012)[J]．風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2(2)：73-75．

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[8]國家中醫(yī)藥管理局．ZY/T001.1～001.9-94 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S]．南京：南京大學(xué)出版社，1994：199-201.

[9]周友龍，王權(quán)亮，趙樹華，等．臭氧水穴位注射治療肩關(guān)節(jié)周圍炎臨床觀察[J]．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，16(1)：8-10．