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        滑膜膏輔助獨(dú)活除濕湯治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎臨床研究

        2018-03-06 08:09:23柳慶坤秦杏坤
        新中醫(yī) 2018年3期
        關(guān)鍵詞:療效

        柳慶坤,秦杏坤

        安國市醫(yī)院骨外科,河北 安國 071200

        膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎屬骨科常見疾病,多由膝關(guān)節(jié)遭受外來暴力,從而引起關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜無菌炎癥所致,主要癥狀是關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等,其發(fā)病率呈上升趨勢,如不能及時徹底治療,可進(jìn)展為滑膜肥厚,甚至造成關(guān)節(jié)退行性病變,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前,西醫(yī)多采用積液抽取、局部鎮(zhèn)痛、抗炎等方式治療,但不良反應(yīng)較多,停藥后易反復(fù),整體治療效果欠佳[2]。近年來,中醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎成為研究熱點(diǎn),其對該病發(fā)病機(jī)制進(jìn)行追本溯源,并從整體出發(fā)進(jìn)行辨證論治,在治療該病方面具有獨(dú)特優(yōu)勢?;じ鄬僦兴幣浞剑哂谢钛觥⑾祖?zhèn)痛功效[3]。獨(dú)活除濕湯屬本院經(jīng)驗(yàn)方劑,在臨床中廣泛用于治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎,能夠有效緩解臨床癥狀,改善膝關(guān)節(jié)功能[4]。本研究采用獨(dú)活除濕湯聯(lián)合滑膜膏治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎,旨在為此類患者臨床治療方案的選擇提供參考。

        1 臨床資料

        1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《實(shí)用骨科學(xué)》[5]中關(guān)于膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者有明顯外傷史,并以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛為主要臨床癥狀表現(xiàn):經(jīng)X線片檢查膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)無明顯異常,或可見骨質(zhì)增生;浮髕試驗(yàn)陽性。②中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6],主癥:關(guān)節(jié)刺痛,困重不適,屈伸不利,關(guān)節(jié)間隙飽滿。次癥:食少納呆,酸軟無力,面色萎黃,倦怠乏力。舌脈:舌淡胖,苔少,脈細(xì)弱。同時具備主癥和次癥≥2項(xiàng),再結(jié)合舌脈象即可辨證。

        1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;年齡≥18歲;經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),自愿簽署知情同意書者;依從性好,配合本次研究者。

        1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 接受關(guān)節(jié)侵入性治療者;對本研究所用藥物過敏者;合并心、腦、肝、腎等器質(zhì)性疾病者;肝炎、肺結(jié)核等傳染性疾??;妊娠及哺乳期婦女;非創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎或合并其它膝關(guān)節(jié)疾??;外關(guān)節(jié)脫位、脛胖骨骨折或其它骨??;合并嚴(yán)重急慢性感染或嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形;患有視聽、失語等軀體功能障礙或認(rèn)知等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

        1.4 一般資料 選擇2015年10月—2017年3月本院收治的102例膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者作為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各51例。觀察組男 39例,女 12例;年齡 26~74歲,平均(46.52±10.27)歲;病程1~7天,平均(4.62±1.24)天;左側(cè)24例,右側(cè)21例,雙側(cè)6例;體質(zhì)量指數(shù)23~31,平均26.34±2.12。對照組男37例,女14例;年齡24~71歲,平均(46.49±10.38)歲;病程1~6天,平均(4.50±1.21)天;左側(cè)23例,右側(cè)20例,雙側(cè)8例;體質(zhì)量指數(shù)21~30,平均(26.57±2.25)。2組性別、年齡、病程、部位、體質(zhì)量指數(shù)等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        2 治療方法

        2.1 基礎(chǔ)治療 2組均給予常規(guī)治療,包括冷敷患處,無菌條件下穿刺并抽取關(guān)節(jié)積液,囑咐患者臥床休息,并指導(dǎo)其進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

        2.2 對照組 給予雙氯芬酸鈉聯(lián)合滑膜膏治療。雙氯芬酸鈉(規(guī)格:0.1 g,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20010604,廠家:上海上藥信誼藥廠有限公司),每次100 mg,每天1次,口服?;じ?源自西安市中醫(yī)醫(yī)院),處方:穿山甲30 g,黃柏、蒲公英、赤芍各15 g,梔子、白芷、姜黃、血竭、冰片、薄荷冰、枯礬各10 g。上述藥物磨成粉末,與凡士林調(diào)和,敷于患處,每天1次。持續(xù)治療8周。

        2.3 觀察組 給予滑膜膏聯(lián)合獨(dú)活除濕湯治療。滑膜膏同對照組,獨(dú)活除濕湯處方:黃芪、蒼術(shù)各30 g,薏苡仁、丹參、茯苓、蠶砂、白術(shù)、桂枝各20 g,防風(fēng)、雞血藤、淫羊藿、牛膝、桑寄生、葛根各15 g,獨(dú)活、地龍、甘草各5 g。每天1劑,上述藥物加水500 mL,浸泡2 h后使用大火煮沸,然后改為文火煎至250 mL,早、晚飯后溫服,持續(xù)治療8周。

        3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        3.1 觀察指標(biāo) (1)中醫(yī)證候積分。對上述主癥和次癥積分進(jìn)行計(jì)算,按照癥狀無、輕度、中度、重度將主癥記為0分、2分、4分、6分,次癥記為0分、1分、2分、3分,癥狀隨分值升高而越嚴(yán)重。(2)膝關(guān)節(jié)功能。分別于治療前、治療后依據(jù)膝關(guān)節(jié)評分量表(Lysholm)[7]進(jìn)行評估,內(nèi)容包含功能20分,疼痛15分,活動范圍10分,畸形5分,滿分50分,分值越高,表明患者膝關(guān)節(jié)功能越好。(3)臨床療效。依據(jù)下述療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。(4)血清白細(xì)胞介素-1(Interleukin-1,IL-1)、腫瘤壞死因子 -α(Tumor necrosis factor alpha,TNF-α)水平。分別于治療前、治療后檢測患者血清IL-1、TNF-α水平,采集空腹時外周靜脈血5 mL,以3000 r/min的速度進(jìn)行離心,15 min后分離血清備用,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測,嚴(yán)格遵循試劑盒說明書操作,試劑盒由天津市賽瑞達(dá)生物工程有限公司提供。

        3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件分析,計(jì)量資料以(±s)描述,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用“率”描述,采用χ2檢驗(yàn),當(dāng)P<0.05時,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

        4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8],并結(jié)合療效指數(shù)評估,其中療效指數(shù)采用尼莫地平法計(jì)算。臨床痊愈:關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀完全消失,關(guān)節(jié)可正?;顒?,療效指數(shù)≥95%。顯效:關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀明顯緩解,關(guān)節(jié)活動功能明顯恢復(fù),浮髕試驗(yàn)為陰性,療效指數(shù)為70%~94%。有效:關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀有所改善,關(guān)節(jié)活動功能有所改善,偶有酸脹感,療效指數(shù)為50%~69%。無效:關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀加重,關(guān)節(jié)活動功能無改善,甚至出現(xiàn)肌肉萎縮,療效指數(shù)<50%??傆行?(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)。

        4.2 2組中醫(yī)證候積分比較 見表1。治療前,2組中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組中醫(yī)證候積分低于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

        表1 2組中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

        表1 2組中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

        與治療前比較,①P<0.01;與對照組治療后比較,②P<0.01

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        4.3 2組膝關(guān)節(jié)評分量表評分比較 見表2。治療前,2組功能、疼痛、活動范圍、畸形評分分別比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組功能、疼痛、活動范圍、畸形評分均高于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01),且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        表2 2組膝關(guān)節(jié)評分量表評分比較(±s) 分

        表2 2組膝關(guān)節(jié)評分量表評分比較(±s) 分

        與治療前比較,①P<0.05,②P<0.01;與對照組治療后比較,③P<0.05

        項(xiàng)目功能疼痛活動范圍畸形評分時 間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組(n=5 1)1 3.3 2±2.2 4 1 7.4 1±2.1 1②③8.7 4±2.5 4 1 1.8 9±2.3 6①③6.4 1±1.3 0 8.1 7±1.3 2②③2.6 1±0.3 6 3.6 8±0.5 0②③對照組(n=5 1)1 3.2 8±2.1 6 1 5.6 4±2.2 7②8.6 7±2.4 5 1 0.5 3±2.1 4①6.2 4±1.3 5 7.2 8±1.2 0①2.5 8±0.3 6 3.1 4±0.4 5②

        4.4 2組臨床療效比較 見表3??傆行视^察組88.24%,高于對照組72.55%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        4.5 2組血清IL-1、TNF-α水平比較 見表4。治療前,2組血清IL-1、TNF-α水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組血清 IL-1、TNF-α水平低于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

        表3 2組臨床療效比較 例(%)

        表4 2組血清IL-1、TNF-α水平比較(±s)

        表4 2組血清IL-1、TNF-α水平比較(±s)

        與治療前比較,①P<0.01;與對照組治療后比較,②P<0.01

        組 別觀察組對照組n I L-1(μ g/L) T N F-α(n g/m L)5 1 5 1治療前0.4 5±0.1 0 0.4 3±0.1 1治療后0.2 1±0.0 6①②0.3 2±0.0 8①治療前2.9 1±0.3 7 2.8 9±0.3 5治療后1.2 4±0.2 1①②1.7 3±0.2 5①

        5 討論

        膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎屬臨床常見多發(fā)病,由于膝關(guān)節(jié)遭受暴力,可引起滑膜血管擴(kuò)張充血,進(jìn)而產(chǎn)生大量積液,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛,治療不及時,造成滑膜增厚,機(jī)化粘連,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙[9]。大量研究證實(shí),細(xì)胞因子在膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎發(fā)展過程中發(fā)揮關(guān)鍵性作用[10]。IL-1屬單核因子,能夠刺激B細(xì)胞和T細(xì)胞分化與增殖,增強(qiáng)NK細(xì)胞殺傷活性,促使中性粒細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì),從而直接參與炎癥反應(yīng)。作為激素樣多肽,IL-1在軟骨細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變中具有重要參與作用,其水平與軟骨損傷程度密切相關(guān)[11]。TNF-α屬于肽類激素,能夠抑制成骨細(xì)胞,并刺激破骨細(xì)胞。作為促炎癥細(xì)胞因子,其直接參與關(guān)節(jié)炎癥發(fā)展,能夠促使骨母細(xì)胞生成破骨細(xì)胞,從而有效抑制軟骨膠原和蛋白聚糖合成,進(jìn)而抑制并加速軟骨細(xì)胞凋亡,最終破壞關(guān)節(jié)軟骨[12]。因而,改善IL-1、TNF-α水平,對于減輕膝關(guān)節(jié)軟骨損傷,抑制炎癥反應(yīng),改善膝關(guān)節(jié)功能具有重要意義。

        雙氯芬酸鈉,是臨床治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎常用藥物,作為非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥,其可有效拮抗脂氧酶活性,降低緩激肽、前列腺素等水平,具有良好解熱、鎮(zhèn)痛作用。但該藥物可緩解部分疼痛,無法解除病因。

        中醫(yī)學(xué)將膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎歸屬痹證范疇,多認(rèn)為患者遭受急性損傷時,與膝部外感六淫、經(jīng)絡(luò)痹阻有關(guān)?!峨s癥會心錄》中指出:痛痹一癥,肝腎為病,筋脈失于榮養(yǎng),虛火乘于經(jīng)絡(luò);《太平圣惠方》中論述:夫勞倦之人,表里多虛……而眾痹生焉。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,該病發(fā)病病機(jī)是外感風(fēng)邪、肝腎脾虛、外傷傷筋、氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)堵塞、水道不通、水濕內(nèi)蘊(yùn)[13]。其治療原則是補(bǔ)肝益腎、活血化瘀、除濕利痹?;じ鄬僦兴幫庥酶鄤街悬S柏具有瀉火解毒、除熱燥濕之功效;上述藥物共奏舒經(jīng)活絡(luò)、消炎鎮(zhèn)痛、清熱燥濕之功效[14]?;じ嗤夥蠡继帲つw吸收后可擴(kuò)張毛細(xì)血管,直達(dá)病灶病變組織。此外還能改善局部血液循環(huán),提高軟骨細(xì)胞因子水平,同時提高超氧化物歧化酶活性,從而有效清除機(jī)體內(nèi)多余氧自由基,保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨,進(jìn)而達(dá)到消除炎癥目的[15]。采用外敷方式,不經(jīng)肝腎代謝,能夠減低不良反應(yīng),安全性較高。

        獨(dú)活除濕湯屬本院經(jīng)驗(yàn)方劑,方中黃芪性溫,具有益氣健脾之功效;蒼術(shù)性溫,可祛風(fēng)散寒,健脾和胃;薏苡仁性涼,善燥濕利水,健脾除濕;獨(dú)活性溫,具有舒筋活絡(luò),散寒祛瘀之功效;地龍可強(qiáng)筋健骨;防風(fēng)可消腫止痛;甘草能夠健脾益氣,調(diào)和諸藥,上述藥物共奏驅(qū)邪扶正、除濕利痹之效[16]?,F(xiàn)代藥理研究表明,薏苡仁中主要成分薏苡素、薏苡仁多糖等具有鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎作用,還能對抗骨質(zhì)疏松,提高機(jī)體免疫力[17]。蒼術(shù)中的蒼術(shù)醇能夠抗腸痙攣,強(qiáng)健腸胃,增加吞噬細(xì)胞吞噬功能,降低血管通透性,其提取物能夠抑制炎癥介質(zhì)釋放,減緩滑膜炎病理組織發(fā)展[18]。牛膝主要用于治療關(guān)節(jié)痛,減輕關(guān)節(jié)受累[19]。防風(fēng)可抑制多種炎癥介質(zhì)釋放,甚至直接對抗炎癥介質(zhì),并抑制單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生IL-1、TNF-α 釋放[20]。

        本研究結(jié)果顯示:觀察組中醫(yī)證候積分優(yōu)于對照組,分析其原因是滑膜膏中的黃柏、蒲公英、生梔子等具有消炎鎮(zhèn)痛功效,而獨(dú)活除濕湯中的薏苡仁、蒼術(shù)等成分,能夠抑制炎癥反應(yīng),提高機(jī)體免疫力,二者聯(lián)合能夠有效改善患者臨床癥狀。觀察組功能、疼痛、活動范圍、畸形評分、總有效率優(yōu)于對照組,分析其原因是滑膜膏與獨(dú)活除濕湯中的有效成分能夠抑制炎癥介質(zhì)釋放,減緩病變組織的發(fā)展,并能夠促進(jìn)組織修復(fù),緩解疼痛。本研究進(jìn)一步對與疾病相關(guān)的細(xì)胞因子水平進(jìn)行檢測,結(jié)果顯示:觀察組IL-1、TNF-α水平優(yōu)于對照組,分析其原因是通過內(nèi)服外敷雙重作用,能夠改善局部微循環(huán),抑制炎癥反應(yīng),促進(jìn)關(guān)節(jié)腔滑液代謝,加速有害物質(zhì)排泄,消除局部炎癥有關(guān)。

        綜上所述,采用滑膜膏輔助獨(dú)活除濕湯治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者,能夠有效改善疼痛、腫脹等臨床癥狀,提高膝關(guān)節(jié)功能,改善血清IL-1、TNF-α水平,提高臨床療效。

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