柳慶坤，秦杏坤

安國市醫(yī)院骨外科，河北 安國 071200

膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎屬骨科常見疾病，多由膝關(guān)節(jié)遭受外來暴力，從而引起關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜無菌炎癥所致，主要癥狀是關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限等，其發(fā)病率呈上升趨勢，如不能及時徹底治療，可進(jìn)展為滑膜肥厚，甚至造成關(guān)節(jié)退行性病變，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前，西醫(yī)多采用積液抽取、局部鎮(zhèn)痛、抗炎等方式治療，但不良反應(yīng)較多，停藥后易反復(fù)，整體治療效果欠佳[2]。近年來，中醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎成為研究熱點(diǎn)，其對該病發(fā)病機(jī)制進(jìn)行追本溯源，并從整體出發(fā)進(jìn)行辨證論治，在治療該病方面具有獨(dú)特優(yōu)勢?；じ鄬僦兴幣浞剑哂谢钛觥⑾祖?zhèn)痛功效[3]。獨(dú)活除濕湯屬本院經(jīng)驗(yàn)方劑，在臨床中廣泛用于治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎，能夠有效緩解臨床癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能[4]。本研究采用獨(dú)活除濕湯聯(lián)合滑膜膏治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎，旨在為此類患者臨床治療方案的選擇提供參考。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實(shí)用骨科學(xué)》[5]中關(guān)于膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者有明顯外傷史，并以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛為主要臨床癥狀表現(xiàn)：經(jīng)X線片檢查膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)無明顯異常，或可見骨質(zhì)增生；浮髕試驗(yàn)陽性。②中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，主癥：關(guān)節(jié)刺痛，困重不適，屈伸不利，關(guān)節(jié)間隙飽滿。次癥：食少納呆，酸軟無力，面色萎黃，倦怠乏力。舌脈：舌淡胖，苔少，脈細(xì)弱。同時具備主癥和次癥≥2項(xiàng)，再結(jié)合舌脈象即可辨證。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡≥18歲；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，自愿簽署知情同意書者；依從性好，配合本次研究者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 接受關(guān)節(jié)侵入性治療者；對本研究所用藥物過敏者；合并心、腦、肝、腎等器質(zhì)性疾病者；肝炎、肺結(jié)核等傳染性疾??；妊娠及哺乳期婦女；非創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎或合并其它膝關(guān)節(jié)疾??；外關(guān)節(jié)脫位、脛胖骨骨折或其它骨??；合并嚴(yán)重急慢性感染或嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形；患有視聽、失語等軀體功能障礙或認(rèn)知等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.4 一般資料 選擇2015年10月—2017年3月本院收治的102例膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各51例。觀察組男 39例，女 12例；年齡 26～74歲，平均(46.52±10.27)歲；病程1～7天，平均(4.62±1.24)天；左側(cè)24例，右側(cè)21例，雙側(cè)6例；體質(zhì)量指數(shù)23～31，平均26.34±2.12。對照組男37例，女14例；年齡24～71歲，平均(46.49±10.38)歲；病程1～6天，平均(4.50±1.21)天；左側(cè)23例，右側(cè)20例，雙側(cè)8例；體質(zhì)量指數(shù)21～30，平均(26.57±2.25)。2組性別、年齡、病程、部位、體質(zhì)量指數(shù)等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 2組均給予常規(guī)治療，包括冷敷患處，無菌條件下穿刺并抽取關(guān)節(jié)積液，囑咐患者臥床休息，并指導(dǎo)其進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2.2 對照組 給予雙氯芬酸鈉聯(lián)合滑膜膏治療。雙氯芬酸鈉(規(guī)格：0.1 g，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20010604，廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司)，每次100 mg，每天1次，口服?；じ?源自西安市中醫(yī)醫(yī)院)，處方：穿山甲30 g，黃柏、蒲公英、赤芍各15 g，梔子、白芷、姜黃、血竭、冰片、薄荷冰、枯礬各10 g。上述藥物磨成粉末，與凡士林調(diào)和，敷于患處，每天1次。持續(xù)治療8周。

2.3 觀察組 給予滑膜膏聯(lián)合獨(dú)活除濕湯治療。滑膜膏同對照組，獨(dú)活除濕湯處方：黃芪、蒼術(shù)各30 g，薏苡仁、丹參、茯苓、蠶砂、白術(shù)、桂枝各20 g，防風(fēng)、雞血藤、淫羊藿、牛膝、桑寄生、葛根各15 g，獨(dú)活、地龍、甘草各5 g。每天1劑，上述藥物加水500 mL，浸泡2 h后使用大火煮沸，然后改為文火煎至250 mL，早、晚飯后溫服，持續(xù)治療8周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) (1)中醫(yī)證候積分。對上述主癥和次癥積分進(jìn)行計(jì)算，按照癥狀無、輕度、中度、重度將主癥記為0分、2分、4分、6分，次癥記為0分、1分、2分、3分，癥狀隨分值升高而越嚴(yán)重。(2)膝關(guān)節(jié)功能。分別于治療前、治療后依據(jù)膝關(guān)節(jié)評分量表(Lysholm)[7]進(jìn)行評估，內(nèi)容包含功能20分，疼痛15分，活動范圍10分，畸形5分，滿分50分，分值越高，表明患者膝關(guān)節(jié)功能越好。(3)臨床療效。依據(jù)下述療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。(4)血清白細(xì)胞介素-1(Interleukin-1，IL-1)、腫瘤壞死因子 -α(Tumor necrosis factor alpha，TNF-α)水平。分別于治療前、治療后檢測患者血清IL-1、TNF-α水平，采集空腹時外周靜脈血5 mL，以3000 r/min的速度進(jìn)行離心，15 min后分離血清備用，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測，嚴(yán)格遵循試劑盒說明書操作，試劑盒由天津市賽瑞達(dá)生物工程有限公司提供。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件分析，計(jì)量資料以(±s)描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用“率”描述，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]，并結(jié)合療效指數(shù)評估，其中療效指數(shù)采用尼莫地平法計(jì)算。臨床痊愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀完全消失，關(guān)節(jié)可正?；顒?，療效指數(shù)≥95%。顯效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀明顯緩解，關(guān)節(jié)活動功能明顯恢復(fù)，浮髕試驗(yàn)為陰性，療效指數(shù)為70%～94%。有效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀有所改善，關(guān)節(jié)活動功能有所改善，偶有酸脹感，療效指數(shù)為50%～69%。無效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀加重，關(guān)節(jié)活動功能無改善，甚至出現(xiàn)肌肉萎縮，療效指數(shù)＜50%?？傆行?(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)。

4.2 2組中醫(yī)證候積分比較 見表1。治療前，2組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，2組中醫(yī)證候積分低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 2組中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

表1 2組中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

與治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

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4.3 2組膝關(guān)節(jié)評分量表評分比較 見表2。治療前，2組功能、疼痛、活動范圍、畸形評分分別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，2組功能、疼痛、活動范圍、畸形評分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組膝關(guān)節(jié)評分量表評分比較(±s) 分

表2 2組膝關(guān)節(jié)評分量表評分比較(±s) 分

與治療前比較，①P＜0.05，②P＜0.01；與對照組治療后比較，③P＜0.05

項(xiàng)目功能疼痛活動范圍畸形評分時 間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組(n=5 1)1 3.3 2±2.2 4 1 7.4 1±2.1 1②③8.7 4±2.5 4 1 1.8 9±2.3 6①③6.4 1±1.3 0 8.1 7±1.3 2②③2.6 1±0.3 6 3.6 8±0.5 0②③對照組(n=5 1)1 3.2 8±2.1 6 1 5.6 4±2.2 7②8.6 7±2.4 5 1 0.5 3±2.1 4①6.2 4±1.3 5 7.2 8±1.2 0①2.5 8±0.3 6 3.1 4±0.4 5②

4.4 2組臨床療效比較 見表3?？傆行视^察組88.24%，高于對照組72.55%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.5 2組血清IL-1、TNF-α水平比較 見表4。治療前，2組血清IL-1、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，2組血清 IL-1、TNF-α水平低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

表4 2組血清IL-1、TNF-α水平比較(±s)

表4 2組血清IL-1、TNF-α水平比較(±s)

與治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別觀察組對照組n I L-1(μ g/L) T N F-α(n g/m L)5 1 5 1治療前0.4 5±0.1 0 0.4 3±0.1 1治療后0.2 1±0.0 6①②0.3 2±0.0 8①治療前2.9 1±0.3 7 2.8 9±0.3 5治療后1.2 4±0.2 1①②1.7 3±0.2 5①

5 討論

膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎屬臨床常見多發(fā)病，由于膝關(guān)節(jié)遭受暴力，可引起滑膜血管擴(kuò)張充血，進(jìn)而產(chǎn)生大量積液，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，治療不及時，造成滑膜增厚，機(jī)化粘連，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙[9]。大量研究證實(shí)，細(xì)胞因子在膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎發(fā)展過程中發(fā)揮關(guān)鍵性作用[10]。IL-1屬單核因子，能夠刺激B細(xì)胞和T細(xì)胞分化與增殖，增強(qiáng)NK細(xì)胞殺傷活性，促使中性粒細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，從而直接參與炎癥反應(yīng)。作為激素樣多肽，IL-1在軟骨細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變中具有重要參與作用，其水平與軟骨損傷程度密切相關(guān)[11]。TNF-α屬于肽類激素，能夠抑制成骨細(xì)胞，并刺激破骨細(xì)胞。作為促炎癥細(xì)胞因子，其直接參與關(guān)節(jié)炎癥發(fā)展，能夠促使骨母細(xì)胞生成破骨細(xì)胞，從而有效抑制軟骨膠原和蛋白聚糖合成，進(jìn)而抑制并加速軟骨細(xì)胞凋亡，最終破壞關(guān)節(jié)軟骨[12]。因而，改善IL-1、TNF-α水平，對于減輕膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，抑制炎癥反應(yīng)，改善膝關(guān)節(jié)功能具有重要意義。

雙氯芬酸鈉，是臨床治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎常用藥物，作為非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，其可有效拮抗脂氧酶活性，降低緩激肽、前列腺素等水平，具有良好解熱、鎮(zhèn)痛作用。但該藥物可緩解部分疼痛，無法解除病因。

中醫(yī)學(xué)將膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎歸屬痹證范疇，多認(rèn)為患者遭受急性損傷時，與膝部外感六淫、經(jīng)絡(luò)痹阻有關(guān)?！峨s癥會心錄》中指出：痛痹一癥，肝腎為病，筋脈失于榮養(yǎng)，虛火乘于經(jīng)絡(luò)；《太平圣惠方》中論述：夫勞倦之人，表里多虛……而眾痹生焉。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，該病發(fā)病病機(jī)是外感風(fēng)邪、肝腎脾虛、外傷傷筋、氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)堵塞、水道不通、水濕內(nèi)蘊(yùn)[13]。其治療原則是補(bǔ)肝益腎、活血化瘀、除濕利痹?；じ鄬僦兴幫庥酶鄤街悬S柏具有瀉火解毒、除熱燥濕之功效；上述藥物共奏舒經(jīng)活絡(luò)、消炎鎮(zhèn)痛、清熱燥濕之功效[14]?；じ嗤夥蠡继帲つw吸收后可擴(kuò)張毛細(xì)血管，直達(dá)病灶病變組織。此外還能改善局部血液循環(huán)，提高軟骨細(xì)胞因子水平，同時提高超氧化物歧化酶活性，從而有效清除機(jī)體內(nèi)多余氧自由基，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，進(jìn)而達(dá)到消除炎癥目的[15]。采用外敷方式，不經(jīng)肝腎代謝，能夠減低不良反應(yīng)，安全性較高。

獨(dú)活除濕湯屬本院經(jīng)驗(yàn)方劑，方中黃芪性溫，具有益氣健脾之功效；蒼術(shù)性溫，可祛風(fēng)散寒，健脾和胃；薏苡仁性涼，善燥濕利水，健脾除濕；獨(dú)活性溫，具有舒筋活絡(luò)，散寒祛瘀之功效；地龍可強(qiáng)筋健骨；防風(fēng)可消腫止痛；甘草能夠健脾益氣，調(diào)和諸藥，上述藥物共奏驅(qū)邪扶正、除濕利痹之效[16]?，F(xiàn)代藥理研究表明，薏苡仁中主要成分薏苡素、薏苡仁多糖等具有鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎作用，還能對抗骨質(zhì)疏松，提高機(jī)體免疫力[17]。蒼術(shù)中的蒼術(shù)醇能夠抗腸痙攣，強(qiáng)健腸胃，增加吞噬細(xì)胞吞噬功能，降低血管通透性，其提取物能夠抑制炎癥介質(zhì)釋放，減緩滑膜炎病理組織發(fā)展[18]。牛膝主要用于治療關(guān)節(jié)痛，減輕關(guān)節(jié)受累[19]。防風(fēng)可抑制多種炎癥介質(zhì)釋放，甚至直接對抗炎癥介質(zhì)，并抑制單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生IL-1、TNF-α 釋放[20]。

本研究結(jié)果顯示：觀察組中醫(yī)證候積分優(yōu)于對照組，分析其原因是滑膜膏中的黃柏、蒲公英、生梔子等具有消炎鎮(zhèn)痛功效，而獨(dú)活除濕湯中的薏苡仁、蒼術(shù)等成分，能夠抑制炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體免疫力，二者聯(lián)合能夠有效改善患者臨床癥狀。觀察組功能、疼痛、活動范圍、畸形評分、總有效率優(yōu)于對照組，分析其原因是滑膜膏與獨(dú)活除濕湯中的有效成分能夠抑制炎癥介質(zhì)釋放，減緩病變組織的發(fā)展，并能夠促進(jìn)組織修復(fù)，緩解疼痛。本研究進(jìn)一步對與疾病相關(guān)的細(xì)胞因子水平進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示：觀察組IL-1、TNF-α水平優(yōu)于對照組，分析其原因是通過內(nèi)服外敷雙重作用，能夠改善局部微循環(huán)，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)腔滑液代謝，加速有害物質(zhì)排泄，消除局部炎癥有關(guān)。

綜上所述，采用滑膜膏輔助獨(dú)活除濕湯治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者，能夠有效改善疼痛、腫脹等臨床癥狀，提高膝關(guān)節(jié)功能，改善血清IL-1、TNF-α水平，提高臨床療效。

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