李亦聰，李軼群，鐘韻暢，陳翠萍，鐘啟騰

惠州市中心人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 惠州 516001

IgA腎病是我國最常見的慢性腎臟病(CDK)和終末期腎病的主要原發(fā)病。該病多呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，每10年有5%～25%的患者進(jìn)入終末期腎病[1～2]。近年來有研究表明慢性持續(xù)期的IgA腎病患者中醫(yī)可分4個證型[3]，氣陰兩虛型比例較高。本研究在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上采用參芪二至湯加減治療氣陰兩虛型IgA腎病患者，觀察治療效果，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年6月—2016年9月經(jīng)腎穿刺活檢確診的60例原發(fā)性IgA腎病氣陰兩虛證患者，按隨機(jī)對照原則分為治療組和對照組各30例。治療組男17例，女13例；年齡(36.77±10.55)歲；病程(27.79±10.66)年。對照組男16例，女14例；年齡(36.21±11.42)歲；病程(28.74±11.28)年。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡16～75歲，男女不限，腎活檢證實為IgA腎??；②過敏性紫癜、狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、強直性脊柱炎、銀屑病等繼發(fā)性IgA腎??；③CDK 1～3期，24 h蛋白尿＜2.0 g；④未用過激素或免疫抑制劑治療；⑤中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛型：氣短乏力、盜汗、自汗，手足心熱，腰膝酸軟，舌淡或淡紅、質(zhì)胖大邊有齒痕、少苔偏干，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)而無力；⑥簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①24 h蛋白尿≥2.0 g，必須使用激素及免疫抑制劑治療者；②CDK 4～5期；③依從性差者。

2 治療方法

2.1 對照組 適當(dāng)休息、低鹽、低優(yōu)蛋白飲食。選用纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司，規(guī)格：每粒80 mg，國藥準(zhǔn)字H20040217)降壓，血壓控制目標(biāo)＜130/80 mmHg。根據(jù)患者是否存在高脂血癥、高凝狀態(tài)酌情使用普伐他汀及抗凝藥物等治療。

2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上予參芪二至湯加減?；A(chǔ)方：太子參、黃芪、山藥各20 g，白術(shù)、茯苓、熟地黃、山茱萸、旱蓮草、女貞子、杜仲各15 g。隨證加減：兼濕熱證，表現(xiàn)為小便短赤，大便溏臭，口干口苦，脘腹脹悶，加大黃5 g，土茯苓30 g，萆薢15 g；兼血瘀證，表現(xiàn)為面色黧黑，唇色紫暗或有瘀斑，固定位刺痛、夜間加重，腰痛，肢體麻木，肌膚甲錯，經(jīng)色暗、多血塊，舌淡暗、有瘀點瘀斑，舌下脈絡(luò)瘀紫，加三七5 g，薺菜30 g，仙鶴草15 g；兼肝郁證，表現(xiàn)為脅肋脹滿，口苦，郁郁寡歡，善太息，月經(jīng)失調(diào)，加郁金10 g，柴胡、枳殼各8 g。每天1劑，水煎取汁500 mL，分2次溫服。

1月為1療程，2組患者均連續(xù)治療2療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①治療前及治療1月、治療2月分別檢測患者24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計數(shù)、血肌酐(SCr)。②記錄患者治療前后的中醫(yī)證候積分，包括氣短乏力、自汗盜汗、手足心熱、腰膝酸軟、舌淡或淡紅少苔、脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)無力，分為重(3分)、中(2分)、輕(1分)、無(0分)4級。③根據(jù)患者臨床癥狀、體征的改善情況評估治療效果。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示。計量資料采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]擬定。治愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%，尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)正常，24 h尿蛋白定量正常；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤證候積分減少＜95%，尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)和24 h尿蛋白定量減少≥40%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有改善，30%≤證候積分減少＜70%，尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)和24 h尿蛋白定量減少＜40%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

4.2 2組治療前后尿蛋白定量、SCr及尿紅細(xì)胞計數(shù)比較 見表1。治療前，2組尿蛋白定量、SCr及尿紅細(xì)胞計數(shù)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療1月，2組SCr水平及對照組尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計數(shù)與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療組尿蛋白定量及尿紅細(xì)胞計數(shù)均較治療前降低(P＜0.05)，且均低于同期對照組(P＜0.05)。治療2月，2組尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計數(shù)及治療組SCr水平均較治療前降低(P＜0.05)；治療組尿蛋白定量及尿紅細(xì)胞計數(shù)均低于對照組(P＜0.05)；2組SCr水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 2組治療前后尿蛋白定量、SCr及尿紅細(xì)胞計數(shù)比較(±s，n=30)

表1 2組治療前后尿蛋白定量、SCr及尿紅細(xì)胞計數(shù)比較(±s，n=30)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后同期比較，②P＜0.05

組 別對照組治療組時 間治療前治療1月治療2月治療前治療1月治療2月尿蛋白定量(g/2 4 h)1.4 3±0.6 0 1.3 0±0.4 4 0.9 9±0.4 7①1.5 1±0.5 3 0.8 8±0.3 6①②0.5 4±0.4 0①②S C r(μ m o l/L)1 2 5.6 5±6 4.3 9 1 0 6.5 9±5 1.4 2 9 8.8 0±4 5.3 3 1 2 0.2 3±6 0.0 6 9 7.0 9±4 4.1 1 8 1.7 8±4 0.2 7①尿紅細(xì)胞計數(shù)(×1 0 4/m L)9 4.2 3±3 2.0 5 8 8.4 5±2 2.7 0 5 0.8 4±2 8.1 4①9 6.4 4±2 9.8 2 5 4.5 2±2 1.0 3①②4 0.7 7±1 5.6 9①②

4.3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療前，2組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療1月及2月，2組中醫(yī)證候積分均較治療前降低(P＜0.05)；治療組的中醫(yī)證候積分均低于同期對照組(P＜0.05)。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后同期比較，②P＜0.05

組 別對照組治療組n 3 0 3 0治療前2 3.2 1±1.9 4 2 2.7 0±2.0 3治療1月2 1.3 3±4.5 6①1 3.6 8±3.2 2①②治療2月1 9.9 4±3.7 1①1 0.4 6±4.0 7①②

4.4 2組臨床療效比較 見表3。治療組總有效率93.3%，對照組總有效率66.7%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

5 討論

IgA腎病是腎小球系膜病變的一個特殊類型，指以IgA或IgA為主的免疫球蛋白彌漫沉積在腎小球系膜區(qū)及毛細(xì)血管袢引起的一系列臨床癥狀及病理改變。其病因與病機(jī)尚未完全闡明，主要認(rèn)為與免疫、遺傳、骨髓等因素有關(guān)，而其中免疫因素最為重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前無特異性的治療藥物，主要依靠控制飲食及ACEI/ARB類降壓藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗凝促纖、抗血小板聚集藥物等治療。其中激素和免疫抑制劑在蛋白尿控制不佳，伴或不伴腎功能減退時應(yīng)用較為廣泛，但兩者均會導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)，降低患者依從性，并影響最終的治療效果。中醫(yī)藥對IgA腎病的治療確有效果，且與西藥聯(lián)用時可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。

IgA腎病在中醫(yī)學(xué)中屬于腰痛、水腫、虛勞、關(guān)格等病，其病因有主因和誘因之分，主因多系脾腎虛損，以致機(jī)體免疫功能失調(diào)；誘因則為外邪與過勞，以致血尿反復(fù)發(fā)生，遷延不愈[6]。病位以腎為中心，旁涉肺脾，病初腎陰虧虛，發(fā)展階段氣陰兩虛，疾病后期腎之陰陽氣血俱虛，火熱(實熱、虛火)之邪貫穿始終[7]。本課題入選病例為IgA腎病初中期氣陰兩虛證患者，采用廣州中醫(yī)藥大學(xué)謝桂權(quán)教授治療氣陰兩虛型IgA腎病經(jīng)驗方參芪二至湯治療?；痉接商訁?、黃芪、白術(shù)、茯苓、熟地黃、山茱萸、旱蓮草、女貞子、杜仲、山藥組成。方中黃芪益氣攝血；太子參益氣養(yǎng)陰生津，共為君藥；山藥健脾益氣養(yǎng)陰；山茱萸固腎秘精；旱蓮草滋陰益腎、涼血止血；熟地黃、女貞子滋腎養(yǎng)陰；白術(shù)與太子參聯(lián)用可加強脾胃運化之功，并防滋陰之品過于滋膩；茯苓合太子參、白術(shù)可增強健脾益氣之功，同時合補中有瀉之意；杜仲配山茱萸加強補腎固澀之功。諸藥合用，共奏健脾益氣、滋陰補腎之功，對氣陰兩虛型IgA腎病患者氣短乏力、自汗盜汗、腰膝酸軟、手足心熱等癥狀均有明顯的改善作用。

有研究證明，腎小球系膜可分泌多種細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子可作用于腎小球系膜或促進(jìn)其增殖或抑制系膜增生/基質(zhì)增多，最終導(dǎo)致腎小球及腎小管間質(zhì)的損傷，引起腎功能損害[8]。本研究結(jié)果顯示，參芪二至湯加減聯(lián)合西藥治療氣陰兩虛型IgA腎病，患者的中醫(yī)證候積分、24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞計數(shù)、SCr等指標(biāo)的改善情況均優(yōu)于單純西藥治療。表明參芪二至湯加減可顯著改善氣陰兩虛型IgA腎病患者的臨床癥狀、減少蛋白尿排泄，有效保護(hù)腎功能，延緩病情進(jìn)展。參芪二至湯是否對IgA腎病患者的炎癥細(xì)胞因子(如白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-17等)有抑制作用，有待進(jìn)一步研究。

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