曲悅君，劉華鋒，高玓

浙江老年關(guān)懷醫(yī)院，浙江 杭州 310015

血管性癡呆是神經(jīng)系統(tǒng)常見病，由各種腦血管疾病所致，臨床主要表現(xiàn)為腦血管病和局灶性神經(jīng)、認知功能障礙，給患者的生活質(zhì)量及其家庭造成嚴重影響。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療血管性癡呆常采用活血化瘀藥、擴張腦血管藥、營養(yǎng)腦神經(jīng)藥及抗炎藥等，整體效果有限，至今尚未取得滿意療效[1]。近年，中醫(yī)藥在延緩血管性癡呆患者的病情、改善全身癥狀及智能狀況等方面優(yōu)勢明顯，應(yīng)用多種方法聯(lián)合的中西醫(yī)結(jié)合療法是臨床推薦的治療方案之一[2]。多奈哌齊片是治療血管性癡呆的常用藥，對病情改善和患者日常生活能力的提高均有良好效果[3]。滌痰湯功用滌痰開竅，有研究提出，加味滌痰湯治療血管性癡呆痰濁阻竅證可改善患者的生活能力和認知能力[4]。然而，滌痰湯聯(lián)合多奈哌齊片治療血管性癡呆的研究至今鮮見報道。本研究觀察了滌痰湯加味聯(lián)合多奈哌齊片治療血管性癡呆痰濁蒙竅證的療效，并對其可能作用機制進行了探討?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取本院2015年7月—2017年2月收治的90例血管性癡呆患者，按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各45例。治療組男29例，女16例；年齡55～70歲，平均(63.72±7.79)歲；病程10～25月，平均(15.46±1.96)月；修訂Folstein簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)[5]評分(14.04±1.77)分；癡呆程度[5]：輕度15例，重度30例；日常生活能力量表(ADL)[5]評分(40.09±5.52)分；合并癥：高脂血癥21例，高血壓病27例，糖尿病13例。對照組男30例，女15例；年齡56～70歲，平均(64.01±7.95)歲；病程11～27月，平均(16.09±2.15)月；MMSE評分(14.11±1.98)分；癡呆程度：輕度16例，重度29例；ADL評分(39.97±5.66)分；合并癥：高脂血癥22例，高血壓病26例，糖尿病12例。2組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準 根據(jù)《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》[6]擬定血管性癡呆診斷標準。①伴有癡呆，癥狀發(fā)生于卒中后，且持續(xù)≥3月。②伴神經(jīng)局灶性癥狀或體征。③CT等影像學(xué)檢查提示有多發(fā)性腦缺血病變。④MMSE評分≤24分。⑤Hanchinski缺血指數(shù)量表評分＞7分。

1.3 辨證標準 根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南西醫(yī)疾病部分》[7]擬定痰濁蒙竅證辨證標準。癥狀：雙目無神，呆滯深重，頭昏沉，面垢如蒙油膩污濁，口多黏液，嗜臥懶動，口角流涎，痰多而黏，喉間痰鳴，嘔逆，惡心嘔吐或干嘔，嘔吐流涎，舌苔膩或水滑、厚膩，脈滑或濡。

1.4 納入標準 滿足血管性癡呆診斷標準及痰濁蒙竅證辨證標準；年齡50～70歲；小學(xué)以上文化程度；生命體征平穩(wěn)及意識清楚；近1月未服用過中藥及相關(guān)藥物治療；患者或患者家屬簽署知情同意書。

1.5 排除標準 有嗜酒、濫用精神類藥物等不良嗜好；頭部外傷導(dǎo)致認知障礙；伴嚴重神經(jīng)功能缺損；對多種藥物過敏；伴心、肝、腎等臟器嚴重功能不全；發(fā)病前已合并癡呆。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 2組患者均根據(jù)《中國癡呆診療指南》[8]予常規(guī)干預(yù)，如降脂調(diào)壓、控制血糖、抗血小板聚集以及改善腦循環(huán)等。

2.2 對照組 給予鹽酸多奈哌齊片(天津力生制藥股份有限公司)每次5 mg，每天1次，口服。

2.3 治療組 在對照組基礎(chǔ)上予滌痰湯加味治療，處方：石菖蒲、人參各15 g，膽南星(姜制)、法半夏、白術(shù)、茯苓、橘紅各12 g，枳實、白芷、竹茹各10 g，大棗、炙甘草各9 g，生姜6 g。每天1劑，常規(guī)水煮，分2次口服。

2組療程均為12周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標 ①癡呆嚴重程度：記錄2組患者治療前后的MMSE評分和ADL評分，分值越低提示癡呆癥狀越嚴重。②痰濁蒙竅證癥狀評分：根據(jù)《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準》[5]相關(guān)標準，于治療前后對記憶、神情、痰、頭進行評分，其中記憶分級為近事遺忘(2分)和遠事遺忘(3分)，神情分級為表情淡漠或寡言少語(2分)、神情呆滯(3分)，痰分級為口多痰涎(2分)、咯痰或嘔吐痰涎(3分)、痰多而黏(4分)、鼻鼾痰鳴(5分)，頭分級為頭昏(1分)、頭昏重(2分)。③血清同型半胱氨酸(Hcy)和內(nèi)皮素(ET)水平：晨起空腹下采集靜脈血3 mL左右，室溫下3 000 rpm離心15 min，存儲于-20℃?zhèn)溆茫悦嘎?lián)免疫吸附法(ELISA)測定。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準[6]顯效：認知能力顯著改善，能獨立完成部分日常生活，療效指數(shù)減少≥25%。有效：認知能力有所好轉(zhuǎn)，需要較大幫助才能完成日常生活，10%≤療效指數(shù)減少＜25%。無效：認知能力未見好轉(zhuǎn)，大部分日常生活不能獨立完成，療效指數(shù)減少或增加＜10%。療效指數(shù)=(治療后證候癥狀得分-治療前證候癥狀得分)/治療前證候癥狀得分×100%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率為91.11%，高于對照組的71.11%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后ADL評分、MMSE評分與痰濁蒙竅證癥狀評分比較 見表2。治療后，2組ADL評分和MMSE評分均較治療前升高，痰濁蒙竅證癥狀評分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。治療組ADL評分和MMSE評分均高于對照組，痰濁蒙竅證癥狀評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表2 2組治療前后ADL評分、MMSE評分與痰濁蒙竅證癥狀評分比較(±s，n=45) 分

表2 2組治療前后ADL評分、MMSE評分與痰濁蒙竅證癥狀評分比較(±s，n=45) 分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組治療組時 間治療前治療后治療前治療后A D L 3 9.9 7±5.6 6 5 4.4 3±5.9 7①4 0.0 9±5.5 2 7 2.7 6±7.8 1①②M M S E 1 4.1 1±1.9 8 1 8.8 0±2.0 5①1 4.0 4±1.7 7 2 5.6 5±3.0 9①②痰濁蒙竅證1 6.2 6±1.9 6 7.5 6±0.8 8①1 6.3 9±1.9 1 5.2 2±0.5 8①②

4.4 2組治療前后血清Hcy和ET水平比較 見表3。治療后，2組血清Hcy和ET水平均較治療前降低(P＜0.01)。治療組血清Hcy和ET水平均低于對照組(P＜0.01)。

表3 2組治療前后血清Hcy和ET水平比較(±s，n=45)

表3 2組治療前后血清Hcy和ET水平比較(±s，n=45)

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別對照組治療組時 間治療前治療后治療前治療后H c y(μ m o l/L)1 9.9 1±2.5 1 1 5.0 4±1.8 2①1 9.9 8±2.5 0 1 1.1 5±1.2 7①②E T(n g/m L)1 7.0 8±2.0 1 1 5.7 1±1.8 1①1 7.2 6±2.0 4 1 2.0 1±1.7 3①②

5 討論

血管性癡呆歸屬中醫(yī)學(xué)呆證、癡呆等疾病范疇，以本虛標實、虛實夾雜為其總體發(fā)病機理?；颊叨嘁蚰昀象w弱、臟腑功能漸衰，引起水津不布及津液代謝失常，水濕停聚，痰濁內(nèi)生，痰濁或擾心神、或蒙神竅；或痰濁阻絡(luò)致絡(luò)脈不通，氣血不能上達腦竅，髓海失于濡養(yǎng)而致此病[9]?！毒霸廊珪酚涊d：“蓋痰涎之化，本因水谷，使果脾強胃健如少壯者流，則隨食化，皆成氣血，焉得留而為痰?！币虼耍R床治療須以化痰開竅、健脾益氣為主。

滌痰湯為《奇效良方》中功專滌痰開竅的古方，臨床常用于治療中風(fēng)痰迷心竅、舌強不能言。本研究中筆者予以加味化裁用于治療血管性癡呆。方中膽南星除痰、下氣、破堅積，能化頑痰固濁，既可去心、腦壅滯之痰，也可除體內(nèi)之痰濁；法半夏燥濕化痰、溫化寒痰；膽南星配伍法半夏辛潤化痰，去頑痰，破堅積。枳實主破氣除痞、化痰消積，助膽南星、法半夏攻逐頑痰，開氣機；橘紅理脾胃之氣，與枳實配伍行氣化痰；竹茹主清金化痰，除煩止嘔；白芷助法半夏燥濕；白術(shù)、茯苓健脾滲濕，使?jié)駸o所聚，痰無由生；人參補五臟，定魂魄，除邪氣，安神益智，使脾健以杜絕生痰之源，心之氣血充足而神可安；石菖蒲化痰開竅；大棗、生姜散達升騰，使行血之藥上達巔頂，且生姜和胃，可殺南星、半夏之毒；炙甘草益氣健脾，調(diào)和諸藥。諸藥合用，祛痰與扶正并舉，標本兼治，共奏化痰開竅、健脾益氣之功。

Hcy參與了人體蛋白質(zhì)、脂肪、胺類神經(jīng)遞質(zhì)及DNA代謝合成等過程，高水平Hcy介導(dǎo)的神經(jīng)毒作用可損傷大腦功能。高Hcy通過加重血管內(nèi)皮損傷，阻礙海馬神經(jīng)元修復(fù)及腦代謝等，是誘發(fā)血管性癡呆的獨立性高危因子[10]。ET為內(nèi)源性血管收縮神經(jīng)肽的一種，通過收縮腦血管及神經(jīng)毒性作用，促使血管性癡呆病情發(fā)展。Palmer JC等[11]研究發(fā)現(xiàn)，血管性癡呆動物腦內(nèi)的ET含量顯著提高。

本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組療效優(yōu)于對照組，ADL評分和MMSE評分均高于對照組，痰濁蒙竅證癥狀評分與血清Hcy、ET水平均低于對照組，提示了滌痰湯加味聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療可明顯改善患者的生活能力和認知功能，提高臨床療效，效果優(yōu)于單純西醫(yī)措施干預(yù)，其作用機制可能是通過改善神經(jīng)毒作用，促進腦血液循環(huán)，進而有助于血管性癡呆患者的康復(fù)。

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[3]于廣娜．銀杏葉提取物注射液聯(lián)合多奈呱齊治療血管性癡呆的療效及作用機制[J]．中國實驗方劑學(xué)雜志，2014，20(20)：210-213.

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