馮麗雪

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，老齡化問題日益突出，老年患者逐年增多，且接受手術(shù)治療的老年患者例數(shù)也隨之上升，而老年患者因臟器功能逐步減退，易并發(fā)多種疾病，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，對手術(shù)麻醉效果的要求也就更高。舒芬太尼是一種臨床較為常用的阿片類藥物，具有起效快、藥效持續(xù)時間長、鎮(zhèn)痛功效強(qiáng)等優(yōu)勢。布比卡因則為臨床常用的局部麻醉藥物，可阻滯外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)，但單一使用其麻醉效果并不理想，且患者血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定。有報道指出，舒芬太尼與布比卡因聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同功效，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，延長麻醉時間，且安全性較高，適用于老年手術(shù)患者[1]。本研究就舒芬太尼復(fù)合小劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射在老年手術(shù)患者麻醉中的應(yīng)用價值進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年9月至2017年4月大連市第二人民醫(yī)院收治的80例行手術(shù)治療的老年患者作為研究對象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①下腹部或下肢手術(shù)患者，需接受蛛網(wǎng)膜下腔注射麻醉；②無麻醉禁忌證；③均符合大連市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會相關(guān)要求，均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肌梗死、糖尿病、肺氣腫、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、腦血栓等疾?。虎谀δ墚惓?；③顱內(nèi)高壓、穿刺部位感染；④精神異常和智力障礙；⑤未遵從醫(yī)囑或中途退出研究；⑥對研究藥物過敏。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與研究組，每組40例。對照組患者中，男22例，女18例，年齡60～74歲，平均（67.6±2.3）歲，體重為（54±4）kg；研究組患者中，男23例，女17例，年齡60～73歲，平均（67.5±2.2）歲，體重為（55±4）kg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法麻醉前需評估患者身體狀況，并告知其麻醉風(fēng)險，本研究麻醉均由同一名醫(yī)師完成?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測動脈血氧飽和度（SaO2）、心率、呼吸、血壓等指標(biāo)。開通靜脈通道，輸注乳酸鈉林格注射液 250 ml。患者取健側(cè)臥，穿刺點(diǎn)為L2-3間隙，針孔朝上，注入藥物前需回抽腦脊液1.5 ml，再注入混合液，置入硬膜外導(dǎo)管。0.5 h內(nèi)，麻醉平面不及T12者，追加1%利多卡因5 ml，將阻滯平面提升至T10。對照組患者于蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%布比卡因（濟(jì)南永寧制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H37022566）10 mg，研究組患者于蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054256）5 μg+ 0.5%布比卡因 7.5 mg。將已配置好的局部麻醉藥物注入至蛛網(wǎng)膜下腔，輸注速度為每秒0.1 ml?？焖倨脚P，測定運(yùn)動阻滯程度和感覺阻滯平面，0.5 h后則可實(shí)施手術(shù)。全程給予鼻導(dǎo)管吸氧，與基礎(chǔ)血壓比較，術(shù)中降低＞2%則靜脈注射8 mg麻黃堿或快速補(bǔ)液，若患者心率（HR）≤55次/min，則給予0.4 mg阿托品。

1.3 觀察指標(biāo)測定并記錄患者麻醉前后血流動力學(xué)指標(biāo)，包括舒張壓（DBP）、心率（HR）、收縮壓（SBP）；用針刺痛法判定感覺阻滯起效和消退時間、阻滯平面上界。同時記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括嘔吐、惡心、頭暈等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HR、DBP、SBP指標(biāo)比較兩組患者給藥后1 min、5 min、10 min、20 min、30 min時 HR、DBP、SBP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者HR、DBP、SBP指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者HR、DBP、SBP指標(biāo)比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 基礎(chǔ)值 給藥后1 min 給藥后5 min對照組 40 HR(次/分) 76±11 76±10 75±11 DBP(mmHg) 82±7 83±7 81±7 SBP(mmHg) 148±9 146±9 145±7研究組 40 HR(次/分) 75±12 75±10 74±10 DBP(mmHg) 83±6 82±8 80±8 SBP(mmHg) 149±9 145±10 146±8組別 例數(shù) 給藥后10 min 給藥后20 min 給藥后30 min對照組 40 HR(次/分) 75±8 73±5 75±9 DBP(mmHg) 78±8 77±8 78±8 SBP(mmHg) 146±9 145±8 148±7研究組 40 HR(次/分) 76±9 72±6 74±10 DBP(mmHg) 79±9 77±8 77±9 SBP(mmHg) 145±10 146±7 147±8

2.2 感覺運(yùn)動阻滯和恢復(fù)時間比較研究組患者運(yùn)動阻滯恢復(fù)和起效時間、至最高平面時間、達(dá)T10時間、感覺阻滯起效時間均短于對照組，T10鎮(zhèn)痛維持時間長于對照組，感覺阻滯平面上界低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者感覺運(yùn)動阻滯、恢復(fù)時間比較(±s)

表2 兩組患者感覺運(yùn)動阻滯、恢復(fù)時間比較(±s)

組別 例數(shù) 運(yùn)動阻滯恢復(fù)時間(min)運(yùn)動阻滯起效時間(min)T10鎮(zhèn)痛維持時間(min)至最高平面時間(min)對照組 40 166±17 5.1±1.1 132±17 12.9±1.6研究組 40 147±17 4.7±0.7 177±23 10.2±1.7 t值 4.9982 1.9403 9.9509 7.3147 P值 0.0000 0.0052 0.0000 0.0000組別 例數(shù) 達(dá)T10時間(min)感覺阻滯平面上界(T)感覺阻滯起效時間(s)對照組 40 6.3±0.8 7.1±1.2 49±13研究組 40 4.5±0.4 6.1±1.3 32±6 t值 12.7279 3.5748 7.5093 P值 0.0000 0.0006 0.0000

2.3 不良反應(yīng)比較兩組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

老年患者因心臟儲備功能不良，血管彈性較差，心肌收縮能力降低，無法更好地對抗手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，且耐受性低，術(shù)中血流動力學(xué)波動幅度較大[2]。所以，給予老年手術(shù)患者安全性高、效果明顯的麻醉方法具有重要意義。阿片類藥物和局部麻醉藥物聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同功效，但不會加強(qiáng)交感神經(jīng)阻滯，麻醉效果顯著，且能降低血管活性藥物使用劑量。與芬太尼相比，舒芬太尼藥物對 μ受體選擇性更高，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)[3-4]。使用大劑量阿片類藥物，不良反應(yīng)發(fā)生可能性較大，如皮膚瘙癢、寒戰(zhàn)等，所以本研究中降低了布比卡因給藥劑量。有學(xué)者指出，舒芬太尼聯(lián)合布比卡因?qū)嵤┞樽聿粌H有明顯的鎮(zhèn)痛作用，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生[5-6]。此麻醉方式可延長感覺阻滯時間，其運(yùn)動恢復(fù)不受影響，證實(shí)了復(fù)合麻醉的優(yōu)勢。究其原因可能與局部麻醉藥物使用濃度較低，能明顯阻滯感覺神經(jīng)傳入，而運(yùn)動阻滯則對藥物濃度有較高要求，舒芬太尼與脊髓背角灰質(zhì)受體結(jié)合發(fā)揮功效，顯著增強(qiáng)感覺神經(jīng)阻滯功效。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者運(yùn)動阻滯恢復(fù)和起效時間、至最高平面時間、達(dá)T10時間、感覺阻滯起效時間均短于對照組，T10鎮(zhèn)痛維持時間長于對照組，感覺阻滯平面上界低于對照組。證實(shí)了舒芬太尼聯(lián)合小劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射麻醉的優(yōu)勢。曾垂應(yīng)等學(xué)者[7]報道中納入兩組患者進(jìn)行討論，從血流動力學(xué)指標(biāo)、不良反應(yīng)、運(yùn)動和感覺阻滯等方面同樣證實(shí)了舒芬太尼復(fù)合小劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射麻醉的優(yōu)勢性。

綜上所述，針對老年手術(shù)患者麻醉方案的選擇可采用舒芬太尼復(fù)合小劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射，其鎮(zhèn)痛作用突出，見效速度快，運(yùn)動阻滯和感覺阻滯作用良好，而且血流動力學(xué)穩(wěn)定。

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