張金鳳

艾滋?。╝cquired immunodeficiency syndrome，AIDS）屬于免疫功能障礙性疾病，即獲得性免疫缺陷綜合征，是由于感染人類免疫缺陷病毒（HIV）所致，HIV進入人體后可選擇性侵犯CD4-T淋巴細胞，損傷機體細胞免疫系統(tǒng)，增加機體腫瘤的易感性，一旦感染HIV的單核細胞經(jīng)血腦屏障入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可導(dǎo)致大腦、脊髓、周圍神經(jīng)受到嚴重損傷，同時HIV具有嗜神經(jīng)性，故HIV感染合并神經(jīng)系統(tǒng)病變是一種十分常見的病癥，病情極為復(fù)雜且表現(xiàn)形式多樣，臨床漏診、誤診發(fā)生率較高[1]。本研究就 AIDS伴神經(jīng)系統(tǒng)病變患者的臨床特點進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為2013年1月至2015年12月于盤錦市傳染病醫(yī)院接受治療的80例AIDS伴神經(jīng)系統(tǒng)病變患者為研究對象，均符合《艾滋病診療指南》中AIDS相關(guān)診斷標準[2]。其中男62例，女18例，年齡為20～75歲，平均（48±9）歲，均知情同意且自愿加入本研究。

1.2 研究方法綜合分析患者臨床癥狀、CT與磁共振成像（MRI）檢查、腦脊液檢查、CD4細胞計數(shù)、診療、轉(zhuǎn)歸等相關(guān)情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀80例患者中，60例（75.0%）頭痛，56例（70.0%）發(fā)熱，37例（46.2%）嘔吐，30例（37.5%）肢體活動障礙，26例（32.5%）腦膜刺激征陽性，24例（30.0%）意識障礙，21例（26.2%）肌力下降，18例（22.5%）病理性陽征，14例（17.5%）定位性陽征，12例（15.0%）偏癱，視物模糊與抽搐均為12例（12.5%），失語與癡呆均為9例（11.2%），其他7例（8.8%）。

2.2 臨床檢查①CD4細胞計數(shù)：42例CD4細胞計數(shù)低于50/mm（352.5%），21例50～200/mm（326.2%），17例高于200/mm3（21.3%）。②影像學(xué)檢查：21例頭顱影像學(xué)檢查正常（26.2%），8例腦實質(zhì)出現(xiàn)病灶（10.0%），腦白質(zhì)病變與顱內(nèi)占位病變各 5例（6.2%），12例腦萎縮（15.0%），9例腦梗死（11.2%），4例腦實質(zhì)多發(fā)結(jié)節(jié)狀異常信號（5.0%），脫髓鞘病變與腦室積水各1例（1.2%），14例腦實質(zhì)多發(fā)小結(jié)節(jié)狀異常信號（17.5%）。

2.3 臨床診斷、治療、轉(zhuǎn)歸情況共計80例患者，包括25例一般神經(jīng)系統(tǒng)病變，55例中樞神經(jīng)系統(tǒng)指征性疾病，前者治愈與好轉(zhuǎn)18例，病死6例，無效1例；后者治愈與好轉(zhuǎn)37例，無效14例，病死4例。見表1。

3 討論

相關(guān)研究指出，70%～90%HIV感染患者由于HIV本身、機會性感染等原因易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)病變，其中 10%患者首發(fā)癥狀為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，同時提出弓形體、新型隱球菌是引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的常見病原體，以CD4細胞計數(shù)低于100/mm3最為常見，依次為結(jié)核、病毒等[2-3]。本研究結(jié)果顯示，多見于隱球菌性腦膜炎和弓形體腦病。

表1 80例AIDS伴神經(jīng)系統(tǒng)病變患者的臨床診斷、治療、轉(zhuǎn)歸情況分析

新型隱球菌腦膜腦炎是由于感染新型隱球菌所致，病死率較高，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、顱內(nèi)壓升高等，經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查可見多數(shù)患者出現(xiàn)腦水腫、腦積水，部分患者因肉芽腫形成、囊性病變出現(xiàn)占位性病變[4-5]。本研究中共21例隱球菌性腦膜炎，10例CD4細胞計數(shù)低于100/mm3，7例低于50/mm3，患者顱內(nèi)壓均增高，但常規(guī)檢查（生化檢查、腦脊液）特異性較低，但腦脊液隱球菌莢膜抗原檢測與墨汁染色陽性率均增高。而經(jīng)CT、MRI等檢查發(fā)現(xiàn)8例腦實質(zhì)改變、1例腦積水，均出現(xiàn)隱球菌性腦膜炎的臨床特點。因此，臨床醫(yī)師在對AIDS患者檢查期間應(yīng)提高警惕，對于 CD4細胞計數(shù)低于100/mm3的患者，一旦出現(xiàn)意識障礙、頭痛、發(fā)熱等癥狀，提示為隱球菌性腦膜炎，需立即進行腦脊液、病原學(xué)等檢查。

現(xiàn)階段，臨床醫(yī)師對弓形體腦病的診斷，通常是依據(jù)臨床癥狀、影像學(xué)檢查、診斷性治療帶來的病情進展等[6]。需要注意的是，在鑒別中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、顱內(nèi)結(jié)核瘤等疾病時需要叮囑患者服用復(fù)方新諾明，以達到診斷性治療的目的，便于及時診斷出弓形體腦病。就HIV感染而言，其是誘發(fā)結(jié)核隱匿性擴散的高危因素，由于HIV感染患者結(jié)核的連串診斷相對較難，需要多種方法予以鑒別[7]。本研究結(jié)果顯示，7例結(jié)核性腦膜炎患者往往合并肺結(jié)核，表明顱外結(jié)核在結(jié)核性腦膜炎臨床診斷中具有良好的作用。

本研究結(jié)果顯示，不明原因中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、不明原因中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位的發(fā)生率分為 11.2%、2.5%，≥50%患者病死，亦或是放棄治療而出院，此情況的發(fā)生與診斷不明密切相關(guān)。一般來說，原因不明是由于患者自身復(fù)雜性、隱匿性所致，但與患者病情重、住院時間短、侵襲性操作、醫(yī)院檢測方法欠缺等因素相關(guān)，導(dǎo)致疾病臨床誤診率、漏診率逐漸增高，直接影響治療效果，預(yù)后較差。由于尚未明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染原因的感染者人數(shù)約有一半以上病死，亦或自動出院，除了AIDS患者伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變發(fā)生的隱匿性與復(fù)雜性，也可能與經(jīng)濟能力、住院時間短、侵襲性操作等因素有關(guān)。此外醫(yī)護人員不能充分認識疾病、不健全技術(shù)設(shè)備以及檢測方法都可能增加疾病誤診率。進行性多病灶腦白質(zhì)病、HIV腦病的發(fā)病更加隱匿，一旦確診患者往往處于晚期狀態(tài)，特異性檢查與治療方法的欠缺，致使患者難以獲取及時有效的治療，病死率較高。

HIV感染是隱匿性結(jié)核擴散發(fā)生的關(guān)鍵危險因素，臨床診斷HIV感染較困難。腦脊液經(jīng)診斷后典型表現(xiàn)為氧化物降低，糖降低，蛋白質(zhì)與細胞總數(shù)升高，與其他形式顱內(nèi)感染合并發(fā)生后促使改變腦脊液不典型癥狀，因此需要有效鑒別許多種形式顱內(nèi)感染行疾病，如隱球菌性腦膜炎。對于結(jié)核菌素實驗而言，血結(jié)核酶培養(yǎng)陽性試驗（T-SPOT）存在較高特異性以及敏感性，并且腦脊液實時熒光定量法PCR測定TB-DNA也起到一定的診斷效果。本研究的結(jié)核性腦膜炎患者同時合并肺結(jié)核或者其他部位結(jié)核病變，充分體現(xiàn)出顱外結(jié)核可以用于結(jié)核性腦膜炎的臨床診斷。HIV、PML腦病具有起病隱匿的特點，一般發(fā)現(xiàn)時都已經(jīng)處于疾病晚期，且因缺少特異性檢驗技術(shù)與手段，使患者錯過最佳治療時機，影響預(yù)后。

綜上所述，AIDS患者中樞性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生率較高，臨床診斷難度較大，致死率高，對于CD4細胞計數(shù)低的 AIDS及存在可疑癥狀的患者應(yīng)及時采取相應(yīng)方法予以診治，依據(jù)患者實際情況對方案進行調(diào)整，進而提升其生命質(zhì)量。

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