趙 琦

甲狀腺功能減退作為內(nèi)分泌紊亂性疾病，是內(nèi)分泌科較為高發(fā)的病種之一，其主要臨床表現(xiàn)為甲狀腺激素異常減少，雖然早期甲狀腺激素分泌下降對(duì)機(jī)體并無明顯影響，但是長(zhǎng)期甲狀腺功能減退容易導(dǎo)致重要器官功能損傷、血脂異常等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而對(duì)機(jī)體造成不良影響。甲狀腺素藥物替代治療是目前最為常用的甲狀腺功能減退治療方案[1-3]，由于不同替代藥物其作用效果、對(duì)機(jī)體影響均不完全一致，因此積極進(jìn)行替代藥物療效觀察極為重要。本研究通過觀察兩種甲狀腺素替代藥物對(duì)甲狀腺功能減退癥患者的影響，旨在為臨床合理選擇替代藥物提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料回顧性選擇2015年4月至2016年7月朝陽(yáng)市中心醫(yī)院確診的甲狀腺功能減退癥患者資料共148例，病例選擇要求[4]：①確診為為甲狀腺功能減退；②無藥物過敏或使用禁忌證；③患者及授權(quán)人知情同意；④排除處于妊娠、哺乳期等特殊時(shí)期者；⑤排除入院時(shí)已經(jīng)合并心肺疾病、惡性腫瘤、高血壓、糖尿病等疾病者。將符合以上標(biāo)準(zhǔn)的病例依照替代治療藥物的不同進(jìn)行分組，其中接受甲狀腺片治療的69例患者作為甲狀腺片組，接受左甲狀腺素鈉治療的79例患者作為左甲狀腺素鈉組。甲狀腺素片組患者中男29例，女40例，年齡20～71歲，平均（53±5）歲，病程6個(gè)月至6.0年，平均（3.1±1.6）年；左甲狀腺素鈉組患者中男33例，女46例，年齡22～70歲，平均（52±5）歲，病程7個(gè)月至 6.5年，平均（3.3±1.6）年；兩組患者在入院時(shí)收集的一般性資料經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 甲狀腺功能減退診斷標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺功能正常指血清中總?cè)饧谞钕僭彼幔═otal triiodothyronine three，TT3）、總四碘甲狀腺原氨酸（Total triiodothyronine four，TT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（Free triiodothyronine three，F(xiàn)T3）、游離四碘甲狀腺原氨酸（Free triiodothyronine four，F(xiàn)T4）、促甲狀腺激素（Thyroid stimulating hormone，TSH）均處于正常范圍內(nèi)（TT3：1.3～3.1 nmol/L，TT4：66～181 nmol/L，F(xiàn)T3：2.8～7.1 pmol/L，F(xiàn)T4：12～22 pmol/L，TSH：0.27～4.20 mU/L）。甲狀腺功能減退為FT3和（或）FT4低于正常水平，而TSH超出正常范圍[5]。

1.3 干預(yù)方法甲狀腺片組患者確診后均接受甲狀腺片（吉林吉春制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H22021483，批號(hào)：150326、150627、151011、151214、160211、160512）治療，初始用量為每次10 mg，1次/d，口服，適應(yīng)治療1周后逐漸增加藥物劑量（一般每2周提高20 mg）至日常維持治療水平，維持治療期間為每次40 mg，3次/d，單日最大用量不超過160 mg。左甲狀腺素鈉組患者確診后使用左甲狀腺素鈉片（Merck Serono GmbH，德國(guó)，注冊(cè)證號(hào)：H20100523，批號(hào)：150212、150516、150924、151121、160130、160422、160619）治療，初始用量為每次12.5 μg，1次/d，適應(yīng)治療1周后根據(jù)患者臨床癥狀、檢測(cè)結(jié)果逐漸加大使用劑量，維持劑量為每次 25～50 μg，1 次/d，單日最大用量為每次 200 μg。所有患者均連續(xù)治療8周以上。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 血脂在用藥前、用藥 8周時(shí)分別于空腹抽外周血對(duì)患者血脂行檢測(cè)，具體指標(biāo)含有三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）及低密度脂蛋白（Low density lipoprotein，LDL），檢測(cè)儀器采用生化檢測(cè)全自動(dòng)分析儀（日本日立 7600型），試劑盒由溫州伊利康生物公司提供，TG以GOP-PAP檢測(cè)，TC以CHOD-PAP檢測(cè)，LDL以friede Wald法檢測(cè)。

1.4.2 甲狀腺激素在用藥前、用藥8周時(shí)分別空腹抽外周血檢測(cè)血清甲狀腺激素水平，具體指標(biāo)有FT3、FT4以及 TSH，測(cè)定采用熒光酶免疫法，試劑盒生產(chǎn)商為美國(guó)亞培公司。

1.4.3 用藥不良反應(yīng)隨訪3個(gè)月以上，觀察患者在用藥階段出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)的種類和例數(shù)，主要包括腸胃不適、心動(dòng)過速以及頭痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用統(tǒng)計(jì)分析軟件 SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量變量以±s表示，組間比較以t檢驗(yàn)分析，計(jì)數(shù)變量以百分率表示，組間比較以卡方檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血脂變化比較在尚未用藥前，入選患者TC、TG、LDL定量測(cè)定結(jié)果均在高表達(dá)狀態(tài)，血脂水平異常升高明顯，但組間血脂指標(biāo)定量結(jié)果比較接近（P＞0.05）；在接受用藥治療8周后，患者血脂指標(biāo)明顯向正常水平趨近，用藥前后比較，多數(shù)患者的T血脂指標(biāo)均有顯著改變（P＜0.05），組間用藥治療8周后比較，左甲狀腺素鈉組患者平均TC、TG、LDL水平顯著低于甲狀腺片組（P＜0.05）。見表1。

2.2 甲狀腺激素指標(biāo)比較在未使用藥物治療前，兩組患者的血清 FT3、FT4檢測(cè)結(jié)果均處于較低表達(dá)，TSH處于高表達(dá)，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在用藥治療 8周后，多數(shù)患者血清FT3、FT4開始升高，TSH開始下降，且與組內(nèi)用藥前血清激素水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間比較，左甲狀腺素鈉組用藥后FT3、FT4顯著高于甲狀腺片組，而TSH顯著低于甲狀腺片組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者用藥前及用藥治療8周后血脂變化情況(mmol/L，±s)

表1 兩組患者用藥前及用藥治療8周后血脂變化情況(mmol/L，±s)

注：與組內(nèi)治療前相比，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 用藥前 用藥后 用藥前 用藥后 用藥前 用藥后TC TG LDL左甲狀腺素鈉組 79 5.52±1.53 3.24±0.97a 2.17±0.75 1.49±0.62a 3.85±0.89 2.01±0.47a甲狀腺片組 69 5.61±1.47 4.26±1.28ab 2.21±0.81 1.86±0.73ab 3.91±0.93 3.16±0.84ab t值 0.851 14.524 1.462 11.635 0.308 10.952 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組患者用藥前及用藥治療8周后甲狀腺激素指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者用藥前及用藥治療8周后甲狀腺激素指標(biāo)比較(±s)

注：與組內(nèi)治療前水平相比，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 用藥前 用藥后 用藥前 用藥后 用藥前 用藥后FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mU/L)左甲狀腺素鈉組 79 2.04±0.69 4.41±1.06a 6.92±1.02 17.25±2.75a 5.69±0.87 2.28±0.32a甲狀腺片組 69 2.11±0.72 3.08±1.01ab 6.88±0.91 13.06±2.61ab 5.73±0.92 3.75±0.84ab t值 0.763 9.271 1.033 8.751 1.152 0.965 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 藥物不良反應(yīng)比較隨訪3個(gè)月察記錄用藥不良反應(yīng)結(jié)果顯示，甲狀腺片組患者 2例出現(xiàn)腸胃不適，2例出現(xiàn)心動(dòng)過速，3例出現(xiàn)頭痛，用藥不良反應(yīng)發(fā)生率為10.14%；左甲狀腺素鈉組患者2例出現(xiàn)腸胃不適，3例出現(xiàn)心動(dòng)過速，2例出現(xiàn)頭痛，用藥不良反應(yīng)發(fā)生率為8.86%。兩組組間用藥不良反應(yīng)發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.269，P＞0.05）。

3 討論

甲狀腺作為人體內(nèi)分泌系統(tǒng)中最大的腺體，也是甲狀腺激素分泌的主要場(chǎng)所，而甲狀腺激素作為生長(zhǎng)發(fā)育、體溫調(diào)節(jié)、糖脂肪代謝等過程的影響因素，一旦出現(xiàn)甲狀腺功能減退，機(jī)體代謝能力、內(nèi)分泌水平均會(huì)遭受嚴(yán)重影響。目前臨床科學(xué)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)[6]，甲狀腺功能減退患者由于低密度脂蛋白受體的活性減退、血清蛋白清除率下降、過氧化反應(yīng)明顯等導(dǎo)致血脂水平異常升高，而高血脂作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病變的危險(xiǎn)因素，對(duì)機(jī)體危害極大，因此調(diào)節(jié)血脂成為甲狀腺功能減退治療的重點(diǎn)內(nèi)容。

左甲狀腺素鈉屬于人工合成的四碘甲狀腺原氨酸鈉鹽，其能夠?qū)谞钕偌に剡M(jìn)行外源性補(bǔ)充，通過彌補(bǔ)甲狀腺激素分泌不足為生長(zhǎng)發(fā)育、代謝過程等產(chǎn)生影響。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[7-9]，左甲狀腺素鈉具有補(bǔ)充甲狀腺激素、調(diào)節(jié)血脂的雙重作用效果。本研究發(fā)現(xiàn)，用藥治療后左甲狀腺素鈉組和甲狀腺組的甲狀腺激素水平和血脂均有明顯改善，但是左甲狀腺素鈉組TC、TG、LDL、TSH顯著低于甲狀腺片組，且FT3、FT4顯著高于甲狀腺片組。說明甲狀腺功能減退患者存在甲狀腺激素分泌不足、血脂異常升高的嚴(yán)重問題，在補(bǔ)充甲狀腺激素的同時(shí)給予降脂治療極為必要，左甲狀腺素鈉和甲狀腺片雖然都能夠影響血脂、外源性補(bǔ)充甲狀腺激素，但是左甲狀腺素鈉的治療效果更為理想，且藥物不良反應(yīng)并不多見。

由于本試驗(yàn)未對(duì)相關(guān)藥物作用機(jī)制進(jìn)行深入研究，左甲狀腺素鈉治療甲狀腺功能減退的作用機(jī)制和價(jià)值仍有待于進(jìn)一步深入觀察，并且本研究入選的甲狀腺功能減退癥病例有限，無法說明左甲狀腺素鈉長(zhǎng)期的治療效果和安全性，仍需要大樣本、長(zhǎng)期研究進(jìn)一步證實(shí)左甲狀腺素鈉片在甲狀腺功能減退中的有效性和安全性。

[1]初蕾.甲狀腺功能減退患者甲狀腺素替代治療臨床分析[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2013，18(4):420-423.

[2]王莉.甲狀腺功能減退患者甲狀腺素替代治療臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10(5):168-169.

[3]高嗣哲.甲狀腺功能減退患者甲狀腺素替代治療的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2016，14(25):124-125.

[4]許建華.左甲狀腺素鈉聯(lián)合甲狀腺片治療甲狀腺功能減退的臨床療效[J].臨床合理用藥雜志，2015，8(33):26-27.

[5]高巍，楊堂河，孫鳳芹.甲狀腺片與優(yōu)甲樂伍用治療甲狀腺功能減退的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，26(23):3138-3139.

[6]曾生，陳笑冰，金傳奉，等.甲狀腺功能減退應(yīng)用左旋甲狀腺素治療對(duì)降低血脂的探討[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2016，36(2):251-253.

[7]盧天華.用左旋甲狀腺素治療不同分型甲狀腺功能減退癥的療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，13(9):143-144.

[8]陳江華.左旋甲狀腺素對(duì)亞臨床甲狀腺功能減退患者的血脂影響分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29(18):334-334.

[9]劉淑娟.左旋甲狀腺素治療亞臨床甲狀腺功能減退的療效及對(duì)血脂水平的影響研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2016，37(10):2537-2538.