盧健平 鄭麗梅 陳碧華

研究報道，癌癥是導致全球死亡的最主要的因素之一。近年來，癌癥患者每年增加的人數(shù)為50%～75%，而在這些人群中，有將近25%的癌癥患者確診為惡性腫瘤，大約一半的患者會接受臨床治療，部分患者長期經(jīng)受癌癥的折磨[1]?？芍?，患癌人數(shù)日益增多，而癌癥疼痛嚴重影響患者的生活質(zhì)量，合理治療癌癥、有效止痛成為全球范圍內(nèi)關(guān)注的健康問題[2]。藥學路徑是在臨床路徑基礎(chǔ)上建立的一套標準化的藥學服務流程模式，本研究選取創(chuàng)建癌痛規(guī)范化示范病房過程中需要進行止痛治療符合條件的患者為研究對象，探討藥學路徑癌痛規(guī)范化治療示范病房中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院2017年2—10月因患癌就診的155例患者為研究對象，隨機分成試驗組和對照組。試驗組80例患者中，男50例，女30例；平均年齡（53.4±1.2）歲；平均病程（2.21±0.13）年，治療前的數(shù)字評分法（NRS）評分平均為（5.3±1.0）分；癌癥種類：肺癌20例，胃癌23例，腸癌11例，肝癌15例，乳腺癌11例。對照組75例患者中，男50例，女25例；平均年齡（53.2±3.2）歲；平均病程（2.2±1.2）年，治療前的NRS評分平均為（5.2±1.1）分；癌癥種類：肺癌19例，胃癌22例，腸癌10例，肝癌14例，乳腺癌10例。兩組患者的性別、年齡、NRS評分及病理診斷差異無統(tǒng)學意義（P＞0.05），具有可比性。入選標準：臨床確診為惡性腫瘤；Karnofsky功能狀態(tài)評分（功能KPS評分）＞70分；NRS評分＞3分；排除標準：有其他慢性疼痛病史，精神神經(jīng)病癥，無法理解疼痛的評分表，有酗酒或濫用藥物史。倫理委員會已批準該方案，且參加試驗的患者均需完成知情同意書的簽署。

1.2 治療方法對照組患者采用常規(guī)止疼藥物進行治療，按醫(yī)囑取藥，按時服用。研究組患者采用的藥學路徑進行治療，參照《中國藥典》《抗腫瘤藥物臨床應用指導原則》《征求意見稿》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等文件要求以及相關(guān)參考文獻，制訂癌痛患者規(guī)范化治療的藥學路徑，同時結(jié)合該院實際情況制訂預防用藥方案，干預內(nèi)容包括[3-6]：①處方書寫的規(guī)范程度及缺項情況。②疾病診斷是否合理。③給藥次數(shù)是否準確。④阿片類藥物用藥是否合理。阿片類藥物的止痛作用最強，無最大效應，無腸胃肝腎等毒性作用。在治療慢性癌痛（中、重度疼痛）時，建議選擇阿片受體激動劑類藥物，短效常用嗎啡緩釋片，長效藥物包括為嗎啡、芬太尼透皮貼劑、羥考酮緩釋片等，臨床避免聯(lián)合應用長效阿片類藥物；針對耐受阿片類藥物或口服不便的患者才能使用芬太尼透皮貼劑。⑤給藥途徑是否正確。應首選口服給藥，不能進行口服的患者再選其他給藥途徑。⑥非甾體抗炎藥的使用劑量是否恰當。非甾體類抗炎藥的鎮(zhèn)痛劑量具有一定的限度，其有效鎮(zhèn)痛劑量加至一定程度后，即便是再增加劑量，其效果不會增強，但是不良反應會顯著增加，因此要控制該類藥物的使用劑量（表1）。⑦肝腎功能不全患者的用藥注意事項（表2-3）。⑧不良反應的處理。便秘：可服用不同類的通便藥物，也可聯(lián)用導瀉藥物進行治療，嚴重者可考慮用灌腸來解決。預防便秘治療中，可以加用刺激性瀉藥、軟化劑、滲透性瀉藥等。惡心、嘔吐：可以考慮加止吐藥預防，惡心嘔吐癥狀消失即可停藥。嗜睡：可自行緩解，如果必要，可以減少阿片類藥物的使用劑量，或者給予口服興奮劑如咖啡因等。尿潴留：盡量不要過度憋尿，禁止使用鎮(zhèn)靜劑催眠藥，嚴重情況時可以導尿。呼吸抑制：輔助呼吸使患者通氣，給予0.4 mg納絡酮，必要時可重復給藥，恢復呼吸即停止用藥。⑨用藥宣教。藥學工作人員對醫(yī)護的宣教需要根據(jù)自身藥學專業(yè)特長，在癌痛規(guī)范化治療示范病房中理清思路，正確認識阿片類止痛藥物的使用，重視阿片類藥物引起的不良反應，并對癥處理，停藥時要逐漸停藥，不可驟停，同時合理選擇聯(lián)合其他止痛用藥的使用。⑩對患者和家屬講述腫瘤知識，促使患者以正確的心態(tài)面對病情，針對患者出現(xiàn)的不良反應要及時反饋，宣教患者要正確理解疼痛的概念，明白治愈疼痛可以達到相應的滿意度，如果及時采取合理的用藥方案是可以緩解到無痛狀態(tài)；對阿片類藥物要有正確的認識，提高患者的用藥依從性；指導出院患者帶走藥品的用法和用量以及需要注意的情況。

1.3 觀察指標統(tǒng)計分析兩組患者疼痛改善時間、癌痛治療用藥、治療后的評分、延長患者生存時間、不良反應發(fā)生及患者滿意度等。

表1 非甾體類抗炎藥的使用劑量及主要不良反應

表2 肝功能不全患者止痛藥物的選擇

表3 腎功能不全患者止痛藥物的選擇

1.4 評判標準疼痛評估應用NRS（疼痛強度評分法）[7]進行，無痛記為0，輕度疼痛記為1～3，中度疼痛記為4～6，重度疼痛記為7～9，極度疼痛為10。疼痛程度越大表示數(shù)字越大。

1.5 統(tǒng)計學分析采用 SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況比較由表4所示，試驗組患者治療后的疼痛改善時間、癌痛治療用藥種類、治療后的疼痛評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；且試驗組相比對照組可以有效延長患者的生存時間（P＜0.05）。

2.2 不良反應及患者滿意度比較由表5所示，試驗組患者的不良反應（包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留、呼吸抑制）發(fā)生率均低于對照組，且試驗組患者的滿意度（93.8%）高于對照組（66.7%），差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表4 兩組患者的治療情況比較(±s)

表4 兩組患者的治療情況比較(±s)

組別 例數(shù) 疼痛改善時間(h)癌痛用藥種類(種)治療后的疼痛評分(分)延長生存時間(年)對照組 75 4.21±0.21 2.23±2.21 3.23±1.21 1.00±0.16試驗組 80 2.51±1.21 1.21±1.21 1.13±2.21 2.21±1.12 t值 1.02 1.34 1.21 1.22 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表5 兩組患者不良反應及患者滿意度比較[例(%)]

3 討論

疼痛是腫瘤患者在中晚期最常見的癥狀，如果疼痛不能得到及時有效的控制，患者會感到特別痛苦，從而引起失眠、抑郁、焦慮、無力、消瘦等其他不良癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[8]。癌痛規(guī)范化治療可以有效緩解疼痛，增加患者治療信心、提高生活質(zhì)量、延長總生存時間[9]，而藥學路徑在創(chuàng)建癌痛規(guī)范化示范病房中起著重要的作用[10]。

本研究結(jié)果表明，試驗組患者的疼痛改善時間、癌痛治療用藥種類、治療后的疼痛評分都顯著低于對照組，相比對照組，試驗組治療方法可以有效延長患者的生存時間，且患者不良反應發(fā)生率低于對照組，治療滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。提示在癌痛規(guī)范化示范病房中，藥學路徑中的處方審核、用藥合理性指導、不良反應的控制、與患者和家屬的有效溝通及合理指導，這些都可以減輕病患的疼痛。創(chuàng)建癌痛規(guī)范化示范病房，加強藥學服務顯得尤為重要，可以最大限度地滿足醫(yī)療需求，促進藥品的合理使用；癌痛規(guī)范化示范病房的創(chuàng)建，包括醫(yī)、藥、護等多學科合作團隊組建，有利于提高癌痛規(guī)范化治療水平。而藥學部門在規(guī)范癌痛管理、藥品供應與配備、參與癌痛治療方案的制訂、為患者指導用藥等方面提供有效的藥學服務，促進了癌痛藥物使用及管理的合理性與規(guī)范性，顯著提高了腫瘤患者的生活質(zhì)量，保障腫瘤患者合法權(quán)益。

綜上所述，在癌痛規(guī)范化治療示范病房中建立和實施藥學路徑能夠明顯提高腫瘤患者的用藥依從性，提高其對止痛藥物、癌痛治療以及不良反應的認識，提高患者的治療滿意度。

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