張熙明 陳楓文*廉凱

近些年來(lái)隨著社會(huì)發(fā)展導(dǎo)致交通事故頻發(fā)，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)高能量損傷患者日益增多，踝關(guān)節(jié)的高能量損傷導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面發(fā)生嚴(yán)重粉碎骨折，合并關(guān)節(jié)面塌陷及劈裂，并局部軟組織不同程度損傷，增加了手術(shù)治療難度，處置不當(dāng)極易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，影響踝關(guān)節(jié)功能。2010年1月～2014年6月我科收治36例Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折患者，采用脛骨前側(cè)及內(nèi)側(cè)雙鋼板聯(lián)合固定手術(shù)治療，效果良好。

1 資料與方法

1.1 病例資料

36例Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折，其中男20人，女16人，年齡22～46歲。車(chē)禍傷23例，高空墜落傷9例，重物砸傷4例。其中2例為開(kāi)放性骨折，入院后先行傷口清創(chuàng)縫合。其中30例合并腓骨骨折?；颊呷朐汉笸晟契钻P(guān)節(jié)X線及三維CT重建，跟骨牽引制動(dòng)，脫水消腫治療，于傷后7～14天待踝關(guān)節(jié)軟組織情況允許后手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉。平臥位，使用下肢氣囊止血帶。伴腓骨骨折患者，先行腓骨骨折手術(shù)固定，取腓骨后緣手術(shù)切口，注意保護(hù)腓骨長(zhǎng)短肌腱，復(fù)位腓骨骨折并腓骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板或管型鋼板固定。若脛骨后踝骨折并移位較大時(shí)，自腓骨長(zhǎng)短肌腱后側(cè)顯露后踝，復(fù)位骨折。采用脛前內(nèi)側(cè)切口，兩手術(shù)切口之間皮瓣寬度應(yīng)＞7 cm，暴露脛骨遠(yuǎn)端，用牽引及撬撥等方法復(fù)位骨折，骨折復(fù)位由遠(yuǎn)及近，首先根據(jù)距骨整復(fù)關(guān)節(jié)面，做到解剖復(fù)位恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面的平整，克氏針或復(fù)位鉗臨時(shí)固定，用同種異體骨或自體髂骨填充復(fù)位后遺留的骨缺損。脛前應(yīng)用 L形鎖定鋼板固定，脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)微創(chuàng)插入內(nèi)側(cè)鎖定鋼板固定骨折，透視明確骨折復(fù)位固定情況后閉合傷口。

1.3 術(shù)后處理

患側(cè)肢體抬高，抗感染及脫水治療，根據(jù)骨折復(fù)位后穩(wěn)定情況，盡早行踝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，每月定期復(fù)查踝關(guān)節(jié)X線，3月后視骨折的愈合情況進(jìn)行部分負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

36例患者獲得了時(shí)間28～64周的隨訪。骨折于術(shù)后4月內(nèi)均能達(dá)到骨性愈合。根據(jù) Mazur踝關(guān)節(jié)功能的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：其中優(yōu)20例、良14例，優(yōu)良率達(dá)到94%。2例功能恢復(fù)可，因踝關(guān)節(jié)粉碎嚴(yán)重，術(shù)后功能鍛煉配合較差，活動(dòng)度恢復(fù)稍差，步行時(shí)偶感疼痛。

圖1，患者，男，45歲，車(chē)禍傷所致左Pilon骨折。A患者入院時(shí)X線；B為入院后三維CT重建，見(jiàn)左脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折并內(nèi)、外、后踝骨折；C為手術(shù)后X線，脛骨行前側(cè)及內(nèi)側(cè)雙鋼板固定，骨折復(fù)位良好固定滿意。

圖2，患者，男，36歲，高空墜落傷導(dǎo)致左Pilon骨折。A為傷后X線；B為牽引后復(fù)查X線；C為手術(shù)后X線，脛骨內(nèi)側(cè)及前側(cè)雙鋼板固定。

3 討論

Pilon骨折即軸向壓縮型脛骨遠(yuǎn)端平臺(tái)骨折，脛骨遠(yuǎn)端并其踝關(guān)節(jié)面粉碎骨折，并伴有移位及塌陷，從而導(dǎo)致脛骨的力線及長(zhǎng)度發(fā)生改變，由于高能量損傷故常伴有周?chē)浗M織不同程度的損傷。Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折因骨折粉碎嚴(yán)重并移位明顯，且脛骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨，很難達(dá)到可靠的固定，術(shù)后無(wú)法及時(shí)功能鍛煉導(dǎo)致了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。

Pilon骨折的臨床功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有很多種，如 Baird-Jackson（1987）踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)，Teeny-Wiss標(biāo)準(zhǔn)，Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等等。其中 Mazur評(píng)價(jià)系統(tǒng)因?yàn)榉奖闶褂?，廣泛應(yīng)用于臨床。Mazur評(píng)價(jià)系統(tǒng)能評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)的功能，還可以評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量。踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的高低主要取決于骨折損傷的嚴(yán)重程度、手術(shù)后關(guān)節(jié)面平整性的恢復(fù)及患者術(shù)后的功能鍛煉。所以手術(shù)盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，固定牢靠，這樣可以早期進(jìn)行功能鍛煉，早期的術(shù)后鍛煉能夠使關(guān)節(jié)面對(duì)合的更加平整，減少關(guān)節(jié)的粘連，若病人對(duì)功能鍛煉不能配合，則會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連僵硬，術(shù)后活動(dòng)度降低，活動(dòng)時(shí)疼痛，關(guān)節(jié)功能評(píng)分差。

Pilon骨折的治療應(yīng)按照AO/ASIF組織的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定原則：首先若伴有腓骨的骨折需先行腓骨骨折的重建及固定，以恢復(fù)下肢長(zhǎng)度及力線，為脛骨骨折復(fù)位提供參照，然后再整復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面，復(fù)位后所形成的骨缺損應(yīng)妥善植骨夯實(shí)，這樣可以對(duì)關(guān)節(jié)面提供良好的支撐，以防發(fā)生關(guān)節(jié)面的塌陷。

Ⅲ型Pilon骨折如果應(yīng)用前側(cè)單一鋼板固定，無(wú)法對(duì)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)柱形成有效支撐，前側(cè)單一鋼板僅提供矢狀面固定，固定不可靠，負(fù)重時(shí)容易發(fā)生骨折的移位或關(guān)節(jié)面的塌陷，導(dǎo)致下肢力線發(fā)生改變，或踝穴寬度改變，影響預(yù)后。增加脛骨內(nèi)側(cè)鋼板固定后可以對(duì)脛骨內(nèi)側(cè)及內(nèi)踝處提供良好的支撐，同時(shí)雙鋼板可以在矢狀面及冠狀面上交叉固定，螺釘呈十字交鎖，產(chǎn)生夾持左右，大大增加骨折固定的牢靠性[2]。充分植骨能增進(jìn)螺釘?shù)陌殉至Χ龋乐龟P(guān)節(jié)面發(fā)生塌陷，增加了骨折固定的穩(wěn)定，可以允許早期的屈伸活動(dòng)鍛煉，減少了關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生幾率。

通過(guò)對(duì)本組病例治療的觀察與總結(jié)，筆者認(rèn)為脛骨雙鋼板并植骨內(nèi)固定治療 Rüedi-AllgowerⅢ型復(fù)雜Pilon骨折，能提供穩(wěn)定可靠的固定，早期行功能鍛煉，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，可作為復(fù)雜的Pilon骨折的治療方案。

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