杜科偉 李自強(qiáng) 姚斌 姚毅勇 劉嘉 陸國(guó)強(qiáng) 陳維華

腰椎骨折是脊柱骨科臨床常見(jiàn)的一類脊柱骨折，常見(jiàn)損傷原因?yàn)楦吣芰勘┝p傷如高處墜落傷、車禍等[1]。隨著人類生活水平提高和社會(huì)老齡化的加劇，臨床上經(jīng)常遇到此類腰椎骨折患者，常發(fā)生于中老年，損傷原因?yàn)榈?、摔傷等，常為低能量損傷，這類病人常常合并骨質(zhì)疏松。目前對(duì)這部分患者，更多傾向于手術(shù)治療，通過(guò)解除神經(jīng)壓迫、重建脊柱穩(wěn)定性及恢復(fù)神經(jīng)功能為主要原則[2]。目前常用手術(shù)方法為椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)[3]。對(duì)這部分病人在手術(shù)方式選擇（短節(jié)段和長(zhǎng)節(jié)段椎弓根螺釘固定方式）上存在爭(zhēng)議[4]。本研究回顧性分析我院骨科2012年7月～2015年5月收治的中老年骨質(zhì)疏松性腰椎骨折患者56例的臨床治療資料，觀察采用不同內(nèi)固定方式對(duì)骨質(zhì)疏松性腰椎骨折固定的臨床療效，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2012年7月～2015年5月收治的中老年骨質(zhì)疏松性腰椎骨折患者56例的臨床治療資料，其中男性20例，女性36例；年齡55～70歲（平均62.7歲）。按照治療方式不同，分為后路短節(jié)段椎弓根螺釘組（26例）和后路長(zhǎng)節(jié)段椎弓根螺釘組（30例）。骨折部位：L116例，L213例，L417例，L510例。按照Frankel分級(jí)：A級(jí)3例，B級(jí)7例，C級(jí)11例，D級(jí)16例，E級(jí)19例。TLICS評(píng)分4～7分，平均5.2分。所有患者受傷至入院時(shí)間平均1.5天，損傷到手術(shù)平均時(shí)間5.2天。

術(shù)前檢查：所有患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位X線片檢查，腰椎CT及MRI檢查了解骨折移位情況及神經(jīng)損傷壓迫情況。所有患者術(shù)前測(cè)量骨密度及骨轉(zhuǎn)化代謝指標(biāo)了解骨質(zhì)疏松情況。對(duì)患者的全身情況進(jìn)行評(píng)估及患者受傷前的活動(dòng)功能狀況。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、腰椎損傷情況、術(shù)前神經(jīng)損傷情況、術(shù)前椎體前緣壓縮情況等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見(jiàn)表1）。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)手術(shù)方法不同，將患者隨機(jī)分為后路短節(jié)段椎弓根螺釘組（傷椎上下各一個(gè)椎體固定）和后路長(zhǎng)節(jié)段椎弓根螺釘組（傷椎上下各兩個(gè)椎體固定），本研究所有患者入院后術(shù)前準(zhǔn)備均采用相同基礎(chǔ)治療方法，包括平臥床休息、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水等對(duì)癥治療，完善術(shù)前相關(guān)檢查。本研究所有患者均采用氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，在 C臂監(jiān)視下閉合復(fù)位后常規(guī)消毒鋪巾進(jìn)行手術(shù)操作。

后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定組：全身麻醉成功后，患者取俯臥位，腰橋墊高，使腹部懸空，C臂定位傷椎，以傷椎為中心，行后正中切口，骨膜下剝離椎旁肌肉，充分顯露傷椎及上下椎體小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，以人字嵴為進(jìn)針點(diǎn)，依次在傷椎上下椎體植入椎弓根螺釘，然后植入合適的縱向連接棒，利用撐開(kāi)器撐開(kāi)傷椎上下椎體進(jìn)行傷椎復(fù)位，使椎管內(nèi)骨塊復(fù)位，C臂透視觀察骨折復(fù)位情況，觀察傷椎高度恢復(fù)情況及脊柱生理彎曲，若復(fù)位不滿意仍存在神經(jīng)壓迫情況，則行椎板切開(kāi)減壓手術(shù)，探查脊髓受壓情況，同時(shí)使用合適工具解除脊髓壓迫，并行后方關(guān)節(jié)突間植骨融合。最后沖洗切口，置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

后路長(zhǎng)節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定組：麻醉手術(shù)方法基本同后路短節(jié)段椎弓根螺釘組，不同之處在于傷椎上下多個(gè)椎體植入椎弓根螺釘。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水等對(duì)癥治療，復(fù)查相關(guān)血生化指標(biāo)，并進(jìn)行相應(yīng)處理。術(shù)后2天左右根據(jù)引流情況常規(guī)拔出負(fù)壓引流；術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療；術(shù)后3天起予床上行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3周左右腰圍保護(hù)下下床負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后常規(guī)評(píng)腰椎活動(dòng)、神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.4 手術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后所有患者常規(guī)進(jìn)行12～24月的隨訪，了解骨折愈合情況及脊柱神經(jīng)功能恢復(fù)情況。主要觀察治療：兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后3月傷椎前緣壓縮比和術(shù)后Cobb角變化情況，術(shù)后3月患者疼痛評(píng)分情況以及術(shù)后24月患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。傷椎前緣壓縮比=（椎體后緣高度-椎體前緣高度）/椎體后緣高度×100% 。Cobb角度變化率（內(nèi)固定前Cobb角－內(nèi)固定后Cobb角)/內(nèi)固定前Cobb角×100%）：后凸Cobb角為傷椎相鄰上下兩椎體上下終板延長(zhǎng)線的夾角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布資料的多組比較，計(jì)數(shù)資料多組比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究所有患者均未出現(xiàn)感染和內(nèi)固定失效，均未出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)損傷。所有患者術(shù)后3月傷椎均無(wú)壓痛及叩擊痛，兩組患者術(shù)后3月及術(shù)后6月疼痛評(píng)分（VAS）評(píng)分較術(shù)前明顯改善，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表2）。術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)情況：術(shù)后兩組患者均無(wú)新發(fā)神經(jīng)癥狀出現(xiàn)，1例患者術(shù)后仍存在運(yùn)動(dòng)功能障礙，僅存在部分感覺(jué)，按Frankel分級(jí)評(píng)為B級(jí)，4例患者術(shù)后下肢肌力Ⅳ級(jí)，評(píng)為D級(jí)，其余均恢復(fù)正常神經(jīng)功能；所有患者術(shù)后均獲得隨訪12～24月，平均18月。短節(jié)段椎弓根螺釘組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均小于長(zhǎng)節(jié)段椎弓根螺釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前和術(shù)后即刻，患者的傷椎前緣壓縮比和Cobb角度變化，兩組相比無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。兩組術(shù)后3個(gè)月傷椎前緣壓縮比和術(shù)后Cobb角變化比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）（見(jiàn)表3）。兩組術(shù)后18個(gè)月傷椎前緣壓縮比和術(shù)后Cobb角變化比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）（見(jiàn)表4）。

表1，兩組患者術(shù)前一般資料的比較（±s）

表1，兩組患者術(shù)前一般資料的比較（±s）

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表2，兩組術(shù)前及術(shù)后3月患者術(shù)疼痛評(píng)分對(duì)比（±s）

表2，兩組術(shù)前及術(shù)后3月患者術(shù)疼痛評(píng)分對(duì)比（±s）

組別 術(shù)前VAS評(píng)分 術(shù)后3月VAS評(píng)分短節(jié)段組長(zhǎng)節(jié)段組P 值 P＞0.05 7.41±1.35 7.62±1.28 2.21±1.06 2.16±1.24 P＞0.05

表3，兩組患者術(shù)后資料的比較（±s）

表3，兩組患者術(shù)后資料的比較（±s）

組別術(shù)后3月Cobb角變化率（%）142.5±15.6 816.2±7.9 8.6±1.2 6.2±0.8 183.2±12.9 1124.3±5.6 8.2±1.4 6.6±0.4 12.452 24.164 -2.542 -1.864 P＜0.05 P＜0.05 P＞0.05 P＞0.05手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后3月傷椎前緣壓縮比（%）短節(jié)段組長(zhǎng)節(jié)段組F值P值

表4，術(shù)后18個(gè)月傷椎前緣壓縮和術(shù)后Cobb角變化比較（±s）

表4，術(shù)后18個(gè)月傷椎前緣壓縮和術(shù)后Cobb角變化比較（±s）

組別 術(shù)后18月傷椎前緣壓縮比（%）短節(jié)段組長(zhǎng)節(jié)段組F值P值術(shù)后18月Cobb角變化率（%）8.4±0.8 6.0±0.6 8.1±1.2 6.2±0.8-2.576 -1.864 P＞0.05 P＞0.05

典型病例

圖1，患者，女性，62歲，摔傷導(dǎo)致L1椎體壓縮骨折。1a、1b為患者術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片；1c、1d為術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片，顯示骨折復(fù)位滿意。

圖2，患者，女性，71歲，摔傷導(dǎo)致L2椎體壓縮骨折。2a、2b為患者術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片；2c、2d為術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片，顯示骨折復(fù)位滿意。

3 討論

腰椎骨折是臨床上常見(jiàn)的一類脊柱創(chuàng)傷性骨折。目前研究認(rèn)為，根據(jù)脊柱TLICS評(píng)分，4分以下患者可考慮保守治療，如臥床、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、腰背肌功能鍛煉等，?？色@得滿意的效果；對(duì)于4分以上患者，臨床常常采取積極的手術(shù)治療，以恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，糾正脊柱后凸畸形，解除神經(jīng)壓迫，從而恢復(fù)患者的功能，減輕脊柱骨折的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

目前手術(shù)治療包括經(jīng)前路減壓固定和經(jīng)后路減壓固定治療[6]。前路減壓固定由于手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，且對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求較高，目前已較少使用[7]。后路腰椎減壓內(nèi)固定已成為腰椎骨折的首選手術(shù)方法[8]，根據(jù)手術(shù)方法的不同又分為后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定和后路長(zhǎng)節(jié)段椎弓根內(nèi)固定，目前臨床上關(guān)于后路短節(jié)段和長(zhǎng)節(jié)段固定方法的選擇存在一定爭(zhēng)議[9]。

隨著社會(huì)水平和人們生活水平的提高，人類的預(yù)期壽命延長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松癥成為中老年尤其是女性患者的一種常見(jiàn)疾病。骨質(zhì)疏松性腰椎骨折是骨質(zhì)疏松癥的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，常由間接暴力引起。對(duì)這部分患者的治療目前臨床上存在一定爭(zhēng)議[10]。有研究報(bào)道認(rèn)為對(duì)于骨質(zhì)疏松性腰椎骨折患者使用椎弓根螺釘固定，由于患者自身的特點(diǎn)，容易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、脫出，最終導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，需行翻修治療，建議行椎弓根釘內(nèi)固定治療的同時(shí)，使用經(jīng)傷椎的長(zhǎng)節(jié)段椎弓根螺釘固定，同時(shí)局部應(yīng)用骨水泥強(qiáng)化措施，以增加螺釘?shù)陌殉至Γ瑴p少內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)[11]。但也有報(bào)道建議70歲以下中老年骨質(zhì)疏松性腰椎骨折患者單純行短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定即可獲得穩(wěn)定的固定，無(wú)需骨水泥強(qiáng)化措施，認(rèn)為長(zhǎng)節(jié)段椎弓根螺釘固定及骨水泥強(qiáng)化增加了手術(shù)時(shí)間，增加了患者風(fēng)險(xiǎn)，增加了骨水泥毒性的發(fā)生率，建議行單純后路椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療[12]。因此對(duì)于骨質(zhì)疏松性腰椎骨折患者，尤其是70歲以下中老年骨質(zhì)疏松患者，治療上尚存在一定爭(zhēng)議。我院自2012年7月～2015年5月收治的中老年骨質(zhì)疏松性腰椎骨折患者56例，分別采用后路短節(jié)段椎弓根釘和后路長(zhǎng)節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療，術(shù)中均無(wú)采用骨水泥強(qiáng)化措施，均取得了滿意的臨床效果。

骨質(zhì)疏松性胸腰椎椎體壓縮性骨折患者，由于患者常常高齡，且合并內(nèi)科疾病，臨床上常采用微創(chuàng)手術(shù)治療，如椎體成形術(shù)及椎體后凸成形術(shù)，臨床報(bào)道手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)滿意。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于高齡老年患者效果確實(shí)明顯，術(shù)后即可減輕疼痛、第二天即可部分負(fù)重功能鍛煉。我們科在臨床操作中也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后部分患者在1～2年內(nèi)會(huì)新發(fā)腰背部疼痛，復(fù)查發(fā)現(xiàn)鄰近椎體的新發(fā)骨折，往往需要再次進(jìn)行椎體成形術(shù)治療，增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們發(fā)現(xiàn)部分患者尤其是70歲以下患者，這部分患者仍需要一定的運(yùn)動(dòng)功能，活動(dòng)量相對(duì)比較大，我們發(fā)現(xiàn)行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后，這部分患者擁有更好的功能恢復(fù)，無(wú)相鄰椎體再發(fā)骨折的危險(xiǎn)；另外我們發(fā)現(xiàn)行PVP或PKP后椎體壓縮高度往往恢復(fù)較椎弓根螺釘差，因此我科對(duì)于70歲以下的患者爭(zhēng)取患者同意后行椎弓根螺釘固定手術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量方面比較，后路短節(jié)段組均小于后路長(zhǎng)節(jié)段組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示后路短節(jié)段組具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后病人恢復(fù)快等特點(diǎn)，這與目前臨床研究相一致[13]。在術(shù)后傷椎前緣壓縮變化和術(shù)后Cobb角變化方面，部分研究認(rèn)為[14]，后路長(zhǎng)節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定具有更好的傷椎高度恢復(fù)，能有效改善脊柱后凸畸形，對(duì)于Cobb角度的恢復(fù)更為有效，但也有研究認(rèn)為，后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定也能夠有效的恢復(fù)傷椎高度和后凸畸形以及Cobb角度的恢復(fù)[15]。筆者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后即刻兩組患者傷椎前緣壓縮比和Cobb角度變化相比，差異均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。在術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后18個(gè)月傷椎前緣壓縮和術(shù)后Cobb角變化方面比較，差異均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。筆者的研究表明，經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定和經(jīng)后路長(zhǎng)節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定都能夠較好的恢復(fù)傷椎的高度，能夠有效的改善腰椎骨折引起的后凸畸形，同時(shí)由于后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定固定節(jié)段的減少，能夠保留患者更多地腰椎活動(dòng)節(jié)段，從而能夠減緩患者腰椎退變的發(fā)生，能夠?qū)颊哐倒δ芗吧钯|(zhì)量帶來(lái)幫助。

綜上所述，經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定和經(jīng)后路長(zhǎng)節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定在治療中老年骨質(zhì)疏松性腰椎骨折方面具有良好的效果，均能夠較好的恢復(fù)脊柱功能。但經(jīng)后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少等特點(diǎn)，在中老年患者尤其是不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者，效果優(yōu)于后路長(zhǎng)節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定，應(yīng)優(yōu)先使用。

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