陳昕 苗曉琳 王曉慧 童欣云 仲少敏 涂平 吳艷

100034北京大學第一醫(yī)院皮膚科

妊娠紋早期表現(xiàn)為暗紅色或紫紅色條紋，然后顏色逐漸變淺、皮膚萎縮，最后穩(wěn)定期呈白色或銀色萎縮性瘢痕，根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為紅色和白色妊娠紋［1］。目前妊娠紋的治療方法包括外用藥物、淺層化學換膚術、皮膚磨削術、激光治療和射頻治療等，但至今沒有一個穩(wěn)定有效的“金標準”［2］。光電治療對妊娠紋的療效較好，但治療后的不良反應，如炎癥后色素沉著，尤其對于膚色較深的人群仍是一個難題［1］。我們觀察1 565 nm非剝脫鉺玻璃點陣激光治療腹部妊娠紋的有效性和安全性。

一、對象

2014年3-6月于北京大學第一醫(yī)院皮膚科收集30例北京市健康女性，有腹部白色妊娠紋，年齡26～45（34.30±4.73）歲，妊娠紋形成時間1～18（5.74± 4.59）年。

二、治療方法

用簡單隨機化方法將受試者兩側妊娠紋分成治療側和對照側，治療側共接受3次1 565 nm非剝脫鉺玻璃點陣激光治療，治療間隔4周；對照側不做治療。在基線（第0周）、第2次（第4周）、第3次（第8周）治療前及末次治療后4周（第12周）隨訪，4個月后（第6個月）電話隨訪。

使用M22（美國科醫(yī)人公司）點陣非剝脫激光治療頭模塊ResurFX。在每次治療中，受試者接受2遍激光治療，第1遍能量為40～45m J/脈沖，能量密度為300 bpi，采用長方形光斑沿妊娠紋方向治療；第2遍能量為50～55mJ/脈沖，能量密度為150 bpi，采用六邊形光斑，稍寬于妊娠紋。治療中盡量使光斑不重疊。每次治療后，在治療區(qū)域涂抹透明質酸凝膠，在治療后的2周中，每日至少在治療區(qū)域涂抹1次。在整個治療過程中，避免將腹部暴露于日光。

三、評價方法

1.拍照：每次治療前后和末次治療后4周隨訪時對患者進行照相，末次治療后4周隨訪時，使用VectraM3 3D照相系統(tǒng)（美國Canfield公司）進行3D照相。研究中讓受試者直立，獲取受試者腹部局部影像。

2.皮膚彈性測試：在首次治療前和末次治療后4周測量患者治療側妊娠紋處皮膚彈性。使用皮膚彈性測量儀Cutometer?SEM575（德國Courage+Khazaka公司）測試皮膚彈性，檢測指標為r5（Ur/Ue），為純彈性部分，數(shù)值越接近1則皮膚彈性越好。

3.妊娠紋寬度測量：選取1處最寬皮損為測量對象，每次治療前測量該處皮損寬度。測量時讓受試者平躺在治療床上，盡量避免皮膚拉伸，將直尺垂直于妊娠紋縱軸測量。

4.皮膚病理活檢：末次治療后4周，選3例受試者，獲得知情同意后，分別在治療側和對照側妊娠紋處用直徑2mm的環(huán)鉆取材，行組織病理檢查。

5.臨床改善程度評價：由兩名被設盲醫(yī)生根據(jù)末次治療后4周和治療前數(shù)碼照片以及末次治療后4周3D照片，評價妊娠紋臨床改善程度［2］。5分度量表：0分為無改善；1分為輕微改善；2分為中度改善；3分為明顯改善；4分為顯著改善。兩名醫(yī)生評分的均值即臨床改善程度評分。

6.患者滿意度調查：在末次治療后4周隨訪時，對受試者進行滿意度調查［2］：4分為非常滿意，3分為滿意，2分為一般，1分為無好轉，0分為不滿意。在末次治療后4個月電話隨訪時，再次對受試者進行滿意度調查。

7.不良反應記錄：記錄治療過程中的即刻不良反應和療后不良反應。疼痛程度采用0～10視覺模擬量表（VAS）［1］：0分，無任何感覺；1～3分，輕度疼痛，不影響工作生活；4～6分，中度疼痛，影響工作生活；7～10分，重度疼痛，影響工作生活。炎癥后色素沉著按照程度分為4級：0分為無炎癥后色素沉著，1分為輕度，2分為中度，3分為重度。

四、統(tǒng)計學分析

應用SAS9.2和SPSS13.0軟件。配對t檢驗分析治療前后妊娠紋處皮膚彈性和最大寬度的差異，末次治療后4周和4個月時受試者滿意度評分差異。將末次治療后4周時炎癥后色素沉著評分與受試者皮膚類型和治療中使用的最高能量做Spearman相關分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

五、結果

30例受試者中，27例完成本研究，3例分別因艾灸導致腹部皮膚過敏、不能忍受疼痛、頻繁出差退出研究。受試者Fitzpatrick皮膚類型為Ⅲ型（11例）和Ⅳ型（16例）。

1.妊娠紋處皮膚彈性：治療側妊娠紋處皮膚彈性末次治療后4周為0.878±0.040，較治療前（0.803±0.074）升高（t=8.01，P＜0.001），妊娠紋處彈性改善率平均為7.5%（2.3%～39.3%）。

2.妊娠紋最大寬度：末次治療后4周，治療側妊娠紋最大寬度為（3.296±2.400）mm，較治療前［（4.852±2.200）mm］顯著下降（t=10.76，P＜0.001），降低率為37.7% ±20.6%。

3.臨床改善程度：在末次治療后4周，27例受試者中，25例（92.6%）治療有效，其中2例（7.4%）臨床顯著改善，3例（11.1%）明顯改善，10例（37.0%）中度改善，10例（37.0%）輕微改善；2例（7.4%）無效。見圖1。

4.患者滿意度：在末次治療后4周隨訪時，27例受試者中21例（77.8%）認為有效，其中2例（7.4%）非常滿意，8例（29.6%）滿意，11例（40.7%）認為療效一般；6例（22.2%）認為無好轉。末次治療后4個月電話隨訪時，23例（85.2%）認為有效，其中4例（14.8%）非常滿意，10例（37.0%）滿意，9例（33.3%）認為療效一般；4例（14.8%）認為無好轉。

5.組織病理結果：末次治療后4周時，非治療側妊娠紋處表皮明顯萎縮，真皮膠原纖維和彈性纖維明顯減少；治療側平均表皮厚度增加，表皮突延長，真皮變厚，膠原纖維和彈性纖維均明顯增加，并排列規(guī)則。見圖2。

6.不良反應：治療中疼痛評分為3.89±1.91，其中14例（51.9%）認為是輕度疼痛，10例（37.0%）中度疼痛。多數(shù)描述為燒灼樣和針刺樣疼痛，疼痛感僅在治療時出現(xiàn)，停止治療后明顯減輕、消失。治療即刻可見紅斑、水腫，水腫可在40min內消退，紅斑可持續(xù)半個月。4例受試者在治療后1周內治療區(qū)域有微結痂，均在治療后4周內脫落。9例受試者報告治療后4周內治療區(qū)域有輕微的瘙癢感。末次治療后4周隨訪時，27例受試者均無紅斑、水腫、微結痂或瘙癢。

從第2次治療前的隨訪開始，有受試者出現(xiàn)炎癥后色素沉著。末次治療后4周時，醫(yī)師評估顯示，21例（70.4%）出現(xiàn)炎癥后色素沉著，3例（11.1%）為重度，11例（40.7%）為中度，5例（18.5%）為輕度，8例（29.6%）無色素沉著出現(xiàn)。末次治療后4個月電話隨訪受試者，13例（48.1%）自述無色素沉著，14例（51.8%）仍有色素沉著，10例（37.0%）為輕度，4例（14.8%）為中度，沒有重度色素沉著。色素沉著評分與受試者皮膚類型呈正相關（rs=0.490，P=0.01）。色素沉著與治療時采用的最高能量無關（rs=-0.276，P=0.164）。

圖1 非剝脫鉺玻璃點陣激光治療妊娠紋 1A：治療前；1B：第3次治療后4周；1C：3次治療后4周3D照片。左側為治療側，右側為對照側

圖2 末次治療后4周妊娠紋處皮膚組織病理（HE×100）2A：非治療側表皮明顯萎縮，真皮膠原纖維和彈性纖維明顯減少；2B：治療側表皮厚度增加，表皮突延長，真皮變厚，膠原纖維和彈性纖維均有明顯增加，排列規(guī)則

六、討論

近來，越來越多的學者嘗試用點陣光熱分解作用來治療妊娠紋［2-4］。鉺玻璃非剝脫點陣激光由于創(chuàng)傷小、安全性高，一直用于治療面部細紋、痤瘡萎縮性瘢痕等［5-6］，表現(xiàn)出很好的療效，近年這種技術用于妊娠紋的治療［3］。Bak等［4］發(fā)現(xiàn)，1 550 nm非剝脫點陣激光對妊娠紋的平均臨床改善率為25%～50%。Stotland等［7］則報道，63%的妊娠紋受試者臨床改善率達到26%～50%。此外，Yang和Lee［2］通過隨機半側對照試驗發(fā)現(xiàn)，1 550 nm非剝脫鉺玻璃激光和剝脫性CO2激光對妊娠紋同樣有效，有效率均為90.9%，對治療滿意和非常滿意的患者分別為36.4%和54.5%。本次研究結果與Yang等的結果一致，1 565 nm非剝脫點陣激光治療妊娠紋的有效率為92.6%，55.5%達到中度以上改善。在末次治療后4周，對治療滿意及非常滿意的受試者占37.0%，而在末次治療后4個月隨訪時，對治療滿意及非常滿意的受試者為51.8%。Yang和Lee［2］的研究中，治療后妊娠紋彈性改善率為20%±18%，妊娠紋最大寬度降低率為30%±23%。在我們的研究中，治療后妊娠紋彈性改善率7.5%（2.3%～39.3%），最大寬度降低率為37.7%±20.6%。

本研究中，我們在末次治療后4周取治療側和非治療側妊娠紋處皮膚組織活檢，組織病理檢查顯示，非治療側表皮明顯萎縮，真皮膠原纖維和彈性纖維明顯減少，而治療側平均表皮厚度增加，表皮突延長，真皮變厚，膠原纖維和彈性纖維均明顯增加，且排列規(guī)則，說明1 565 nm非剝脫點陣激光治療妊娠紋主要是通過刺激皮膚再生和膠原重塑。Yang和Lee［2］通過Masson三色膠原染色和彈性纖維染色等，更客觀地顯示非剝脫點陣激光和CO2點陣激光均可以顯著增加膠原纖維和彈性纖維含量，并使其排列更規(guī)則。

1565 nm非剝脫鉺玻璃點陣激光治療腹部妊娠紋有效率高，耐受性好，可能通過刺激皮膚再生和膠原重排，顯著提高患處皮膚彈性，降低妊娠紋最大寬度。

［1］Tretti CM,Lavagno R.A novel 1 565 nm non-ablative fractional device for stretch marks：a preliminary report［J］.JCosmet Laser Ther,2015,17（3）：148-155.DOI：10.3109/14764172.2015.1007061.

［2］Yang YJ,Lee GY.Treatment of striae distensae with nonablative fractional laser versus ablative CO2fractional laser：a randomized controlled trial［J］.Ann Dermatol,2011,23（4）：481-489.DOI：10.5021/ad.2011.23.4.481.

［3］Katz TM,Goldberg LH,Friedman PM.Nonablative fractionalphotothermolysis for the treatment of striae rubra［J］.Dermatol Surg,2009,35（9）：1430-1433.DOI：10.1111/j.1524-4725.2009.01252.x.

［4］Bak H,Kim BJ,LeeWJ,et al.Treatment of striae distensae with fractional photothermolysis［J］.Dermatol Surg,2009,35（8）：1215-1220.DOI：10.1111/j.1524-4725.2009.01221.x.

［5］ Jung JY,Cho SB,Chung HJ,etal.Treatment of periorbital wrinkles with 1 550-and 1 565-nm Er：glass fractional photothermolysis lasers：a simultaneous split-face trial［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2011,25（7）：811-818.DOI：10.1111/j.1468-3083.2010.03870.x.

［6］Cho SB,Lee SJ,Cho S,etal.Non-ablative 1 550-nm erbium-glass and ablative 10 600-nm carbon dioxide fractional lasers for acne scars：a randomized split-face study with blinded response evaluation［J］.JEur Acad Dermatol Venereol,2010,24（8）：921-925.DOI：10.1111/j.1468-3083.2009.03551.x.

［7］Stotland M,Chapas AM,Brightman L,etal.The safety and efficacy of fractional photothermolysis for the correction of striae distensae［J］.JDrugsDermatol,2008,7（9）：857-861.