劉芝翠 趙肖慶 夏群力 鄭捷 潘萌

200025上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院皮膚科

患者男，68歲，因全身紅斑鱗屑40余年，四肢水皰大皰9個月余，雙下肢腫物半年余于2015年2月入住上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院皮膚科。40余年前無明顯誘因全身出現(xiàn)鱗屑性紅斑，伴瘙癢，見薄膜現(xiàn)象和點狀出血，在上海市皮膚病醫(yī)院診斷為銀屑病，長期外用曲安尿素軟膏（含醋酸曲安奈德和尿素）、尿素乳膏和青鵬軟膏治療。2014年7月患者無明顯誘因四肢出現(xiàn)紅斑水皰，皰壁緊張，伴明顯瘙癢，尼氏征（-），在上海市皮膚病醫(yī)院做皮膚病理檢查顯示表皮下皰，皰頂表皮大致正常，皰腔內(nèi)和皰底可見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，免疫熒光示基底膜帶線狀沉積IgG、C3，未見IgM、IgA沉積；IIF 1∶10陽性，BP180 199.14 U/mL，BP230 0.1U/ml，確診為大皰性類天皰瘡，外院予注射甲潑尼龍60mg/d（2周）聯(lián)合雷公藤口服（具體不詳）治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后口服甲潑尼龍片（32mg/d），2個月內(nèi)甲潑尼龍逐漸減量至12mg/d。1個月后，雙足及左腘窩下方出現(xiàn)增生性腫物，逐漸增大，2個月后呈菜花狀，質(zhì)軟，輕度壓痛，伴少量滲出。發(fā)病以來睡眠、飲食欠佳，大小便無特殊，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。

體檢：一般情況可，各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：軀干及四肢見暗紅色斑片，上覆鱗屑，面部、軀干及四肢可見紅斑水皰及糜爛面，局部結(jié)痂，水皰大小不等，皰液清，皰壁緊張，尼氏征（-）；雙足及小腿腫脹，左足內(nèi)側(cè)可見菜花樣腫物，上有大小不等圓形結(jié)節(jié)，觸之稍硬，輕度壓痛，局部伴滲出或結(jié)痂；右足內(nèi)側(cè)腫物小，右手腕屈側(cè)及左膝關(guān)節(jié)屈側(cè)下方可見一處菜花樣腫物，其上結(jié)節(jié)略扁，部分結(jié)痂（圖1）。

實驗室檢查：白細(xì)胞10.90×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞比例0.242（參考值0.005～0.055），嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)2.60×109/L［（0.02～0.50）×109/L］；總蛋白47 g/L（60～83 g/L），白蛋白23 g/L（35 ～55 g/L），鉀2.99mmol/L（3.50 ～5.10mmol/L），鈣1.99mmol/L（2.00～2.75mmol/L）；乳酸脫氫酶246 IU/L（98～192 IU/L），C反應(yīng)蛋白20.5mg/L（0～8mg/L），紅細(xì)胞沉降率7mm/1 h，鐵蛋白113.4mg/L（23.9 ～336.2mg/L），免疫球蛋白IgE 684.0 IU/mL（5.0～165.3 IU/mL），免疫球蛋白IgM 320mg/L（460～3040mg/L），補體C3780mg/L（790～1520mg/L）。BP180：199.14 U/ml（＜ 9 U/ml），BP230：0.1 U/ml（＜ 9 U/ml）。外周血T細(xì)胞比例：CD3+T細(xì)胞0.623，CD3+CD4+T細(xì)胞0.204，CD3+CD8+T細(xì)胞0.403；梅毒螺旋體明膠凝集試驗陰性，快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗陰性，HIV陰性。白細(xì)胞介素2（IL-2）受體1 811.00U/m l（223～710U/m l），IL-6 18.40μg/L（＜3.4μg/L），IL-8 158.00μg/L（＜62μg/L）；腫瘤壞死因子（TNF）25.60μg/L（＜8.1μg/L）。組織培養(yǎng)：銅綠假單胞菌生長，真菌培養(yǎng)未生長。雙足MR平掃：雙足皮膚明顯增厚伴彌漫結(jié)節(jié)、菜花樣異常信號灶，左足皮下軟組織明顯腫脹。心臟彩超：主動脈瓣退行性變伴輕微關(guān)閉不全。胸部CT平掃診斷意見：右肺下葉背段見斑條影，左肺上葉見多個斑條片影，右肺下葉見索條影，肝內(nèi)見多個低密度灶及鈣化灶，胸內(nèi)甲狀腺腫，請結(jié)合臨床隨訪。B超示脂肪肝，肝內(nèi)囊性灶，考慮肝囊腫；膽囊胰體脾腎未見明顯異常，雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝未見明顯異常腫大淋巴結(jié)；雙下肢動脈血流參數(shù)未見明顯異常，雙下肢深靜脈血流通暢。左足皮損組織病理：表皮輕度角化過度，棘層略肥厚，真皮內(nèi)毛細(xì)血管團(tuán)塊狀增生，內(nèi)皮細(xì)胞增生伴輕度淋巴細(xì)胞浸潤，可見梭形細(xì)胞（圖2）。免疫組化結(jié)果顯示內(nèi)皮細(xì)胞CD34+，部分梭形細(xì)胞人類皰疹病毒8陽性。

圖1 患者臨床表現(xiàn) 1A：背部可見鱗屑性紅斑，局部有水皰、糜爛、結(jié)痂；1B：雙下肢可見較厚鱗屑性斑塊，左膝關(guān)節(jié)屈側(cè)下方可見一處菜花樣腫物；1C：雙足內(nèi)側(cè)可見菜花樣腫物，上有大小不等圓形結(jié)節(jié)，局部伴滲出或結(jié)痂

圖2 左足皮損組織病理 2A：表皮輕度角化過度，棘層略肥厚，真皮內(nèi)毛細(xì)血管團(tuán)塊狀增生（HE×200）；2B：內(nèi)皮細(xì)胞增生伴輕度淋巴細(xì)胞浸潤，可見梭形細(xì)胞（HE×400）

治療：繼續(xù)口服甲潑尼龍片（12mg/d）、法莫替丁20mg/d、鈣爾奇D3片（600mg/d），利凡諾濕敷，外用多粘菌素B；右腕屈側(cè)局部皮損行切除術(shù)；左足腫物給予連續(xù)X線照射治療20次，累計劑量40GY。出院后甲潑尼龍減至8mg，定期隨訪。目前患者全身可見鱗屑性紅斑，無水皰，雙足及左膝關(guān)節(jié)屈側(cè)下方腫物均消失，局部僅剩黑褐色斑片或結(jié)節(jié)，雙小腿無腫脹。

討論結(jié)合臨床表現(xiàn)、皮損病理、免疫組化及HHV-8 DNA檢測結(jié)果，本例可確診為銀屑病合并大皰性類天皰瘡繼發(fā)卡波西肉瘤。本例患者是在進(jìn)行大劑量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑聯(lián)合治療后，突然出現(xiàn)增生性腫物，經(jīng)確診后，及時給予激素減量、X線照射及局部手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。因此，在銀屑病及大皰性類天皰瘡的治療上應(yīng)避免過度治療，對于長期或大量使用免疫抑制劑的BP或其他疾病患者，應(yīng)注意疾病之間的相互影響，警惕免疫抑制型KS的發(fā)生。