張晨

（舊宮醫(yī)院，北京 100076）

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取本院2016年度全部處方共計15 102張，處方全部真實、完整。

1.2 方法 依據(jù)《中華人民共和國藥典》一部（2015）、《處方管理辦法》（2007）、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》、《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》（2011）等法規(guī)和制度，分析處方用藥的合理性，對不合理處方進行歸納分析。

2 結(jié)果

在15 102張中藥飲片處方中，不合理處方有409張，占處方總數(shù)2.71%，見表1。

表1 處方不合理類型及比例

2.1 醫(yī)師簽名簽章不規(guī)范 醫(yī)師開具的處方需簽名簽章后才有效［1］，有3張?zhí)幏结t(yī)師忘記簽名和簽章。

2.2 腳注不規(guī)范 中藥腳注在臨床用藥中具有非常重要的意義，是中藥處方的一個重要組成部分［2］。腳注不規(guī)范，既影響了療效，也浪費了藥材。《中國藥典》對需要特殊處理的藥材都有了明確的規(guī)定，如車前子應(yīng)包煎，阿膠應(yīng)烊化等，醫(yī)師不合理處方大部分為腳注不規(guī)范，共有246張。其中大部分為漏寫腳注，一部分為腳注錯誤，如某張?zhí)幏皆\斷為風(fēng)寒濕痹證，醫(yī)師處方大黃后下，此處方中大黃取其活血作用而不是通便作用，不應(yīng)后下。

2.3 有毒飲片水煎服超劑量 有毒或有小毒中藥飲片水煎服劑量，應(yīng)嚴(yán)格按照《中國藥典》規(guī)定劑量開具。一般而言，毒性中藥常用量較小，安全范圍窄，使用稍有不慎即可能導(dǎo)致中毒。如確需超量使用醫(yī)師必須在藥品上方簽名［3］。醫(yī)師有毒飲片超劑量處方有64張，常見超劑量飲片有水蛭、吳茱萸、艾葉等。有些處方存在隱性超量問題，如制川烏、制草烏，藥典規(guī)定用量都是1.5～3 g，但他們有毒成分都是烏頭堿，所以他們在一張?zhí)幏胶嫌脮r劑量一共不應(yīng)超過3 g。

2.4 配伍禁忌 中藥方劑的配伍禁忌應(yīng)遵循“十八反”和“十九畏”原則，配伍不當(dāng)可使藥效降低甚至產(chǎn)生毒副作用，用藥時應(yīng)盡量避免。如臨床確需醫(yī)師應(yīng)在有配伍禁忌的草藥上簽字。有1張?zhí)幏接信湮榻?，是天花粉和附子同用?/p>

2.5 炮制品選用不合理 中藥炮制可提高療效，降低毒性，擴大適應(yīng)證，增強對病變部位的作用等。醫(yī)師應(yīng)全面掌握各種炮制品的藥性和作用特點，根據(jù)組方特點和用藥意圖選用炮制品。有1張?zhí)幏结t(yī)師遴選炮制品錯誤：患者是風(fēng)寒濕痹證，應(yīng)當(dāng)用生麻黃，醫(yī)師選用蜜炙麻黃。生麻黃發(fā)汗解表和利水消腫能力強，可用于風(fēng)濕痹病，蜜炙麻黃宣肺平喘力強，用于肺氣壅閉、咳喘較重的患者。

2.6 用法不適宜 中藥飲片用法有水煎服、代茶飲、外用等，應(yīng)根據(jù)飲片性質(zhì)和患者病情選用合適給藥途徑。有4張?zhí)幏接梅ú缓侠?，如患者肺胃熱盛證、咽炎，醫(yī)師處方外用三葉青、菊花等清熱藥，此處方一般應(yīng)水煎服或代茶飲。

2.7 重復(fù)用藥 本院有散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片，在同一張?zhí)幏酵瑫r開具同一種飲片屬于重復(fù)用藥，重復(fù)用藥處方有6張，如在同一張?zhí)幏介_白芍10 g（散裝飲片），同時又開白芍1袋（小包裝飲片）。

2.8 中醫(yī)診斷不規(guī)范 《中藥飲片處方格式及書寫規(guī)范》規(guī)定：“中藥處方應(yīng)當(dāng)包含以下內(nèi)容：中醫(yī)診斷，包括病名和證型（病名不明確的可不寫病名）”。辯證論治是中醫(yī)認(rèn)識疾病和治療疾病的基本原則，醫(yī)師開具處方時應(yīng)明確患者的證型。有的處方只有西醫(yī)診斷，沒有中醫(yī)診斷和中醫(yī)證型（如糖尿病、高血壓、氣管炎、骨關(guān)節(jié)炎等），有的處方有中醫(yī)診斷但沒有中醫(yī)證型（如咳嗽，便秘等），這些都屬于不規(guī)范診斷，這樣會使中藥師在審核處方時無法判斷其用藥的合理性。這樣的處方有26張。

2.9 診斷與用藥不符 《處方管理辦法》規(guī)定處方應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷，處方用藥與臨床診斷應(yīng)相符。有33張?zhí)幏皆\斷與用藥不符，如醫(yī)師診斷患者痹證，處方桔梗、款冬花、紫菀、苦杏仁、浙貝、姜半夏、射干、板藍根等中藥，此方劑一般治療肺熱痰壅。又如醫(yī)師診斷患者便秘，處方為萆薢、車前草、萹蓄、白花蛇舌草、半枝蓮，此處方診斷應(yīng)寫濕熱內(nèi)蘊證。

2.10 藥品結(jié)構(gòu)不合理 方劑應(yīng)根據(jù)君臣佐使的原則，在辯證立法的基礎(chǔ)上組成。治療主證主病的藥味在種類上要多，劑量上要大。醫(yī)師藥品結(jié)構(gòu)不合理的處方有25張，如診斷患者血虛證，醫(yī)師處方乳香、沒藥、丹參、桃仁、紅花、水蛭、土鱉蟲、川芎、雞血藤等具活血作用的藥物11味，補血藥僅當(dāng)歸一味，此處方以活血為主，主治血瘀證。

3 討論

本院中藥飲片處方還存在一定的問題，有待進一步提高。不合理處方中腳注不規(guī)范所占比例最大，其次為有毒飲片超劑量使用，再次為中醫(yī)診斷不規(guī)范、藥品結(jié)構(gòu)不合理、診斷與用藥不符等方面。

通過調(diào)查分析，本人認(rèn)為出現(xiàn)不合格飲片處方的原因主要有以下五點：①醫(yī)師對中藥飲片處方書寫不夠重視，認(rèn)為腳注可有可無，即使寫錯也是小錯誤，無關(guān)緊要。②醫(yī)師缺乏中藥不良反應(yīng)的專業(yè)知識，認(rèn)為中藥是天然藥物，藥食同源，多服無害。③醫(yī)師的工作態(tài)度不端正，處方開具后未認(rèn)真審核。④某些醫(yī)師基礎(chǔ)知識不牢固、專業(yè)知識不熟練。⑤有些處方是醫(yī)師便民抄方，從而忽視腳注、有毒飲片用量等問題。

針對以上因素，本人認(rèn)為可以從以下五點進行改進：①醫(yī)生應(yīng)加強《處方管理辦法》的學(xué)習(xí)，重視處方規(guī)范化書寫，做到診斷明確，用藥準(zhǔn)確，劑量恰當(dāng)，書寫規(guī)范等，提高中藥飲片處方的規(guī)范化水平。②醫(yī)師應(yīng)加強責(zé)任心，努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識，提高臨床組方水平和用藥準(zhǔn)確性。③醫(yī)師開具處方后應(yīng)認(rèn)真復(fù)核，減少不合理處方的出現(xiàn)。④藥師與醫(yī)師應(yīng)加強溝通，通過定期的處方點評反饋，加強協(xié)作，相互學(xué)習(xí)，不斷提高，最大限度地降低藥物的不良反應(yīng)的發(fā)生，保障患者臨床用藥安全。⑤不斷完善醫(yī)院的HIS系統(tǒng)，對飲片腳注、有毒藥物劑量、配伍禁忌等進行標(biāo)注，醫(yī)師開具這些飲片時會獲得提示，從而減少不合理處方的出現(xiàn)。

總之，本院存在一定數(shù)量的中藥飲片不合格處方，醫(yī)師應(yīng)不斷規(guī)范中藥飲片處方，促進臨床中藥飲片使用的安全、有效、合理、經(jīng)濟。

[1] 年華,馬明華,徐熠,等.中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診中藥飲片處方點評及分析[J].中國藥師,2016(2):319-322.

[2] 吳旭珍,江松平.基層中醫(yī)院中藥飲片不合理處方點評分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2015(9):53,56.

[3] 蘇爽,夏坤,鄭金鳳,等.中藥飲片處方的規(guī)范性與用藥合理性分析[J].中國藥師,2013(12):1885-1887.