陳奇，宋仁，徐海燕，劉锫，譚克文

（重慶市墊江縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400060）

十二指腸球部及球后潰瘍出血是指從十二指腸球部至十二指腸空腸曲部的病變而發(fā)生的出血，是上消化道出血的常見(jiàn)原因，傳統(tǒng)內(nèi)科治療十二指腸潰瘍出血的主要措施是抑制胃酸分泌，質(zhì)子泵抑制劑是內(nèi)科藥物治療十二指腸潰瘍伴出血的主要藥物[1]，對(duì)部分患者具有較好的效果，但對(duì)于動(dòng)脈血管破裂所致出血的治療效果通常較差[2]，特別是由于潰瘍侵及底部或周圍供血血管、假瘤狀擴(kuò)張或破裂所致的部分急性大出血患者，難以止血或反復(fù)出血，從而導(dǎo)致其病死率普遍較高[3]。而由于十二指腸解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高。因此，對(duì)于十二指腸潰瘍出血的患者，傳統(tǒng)的內(nèi)科治療及手術(shù)治療均有各自的局限性，在臨床工作中常常難以達(dá)到患者預(yù)期的治療效果。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及完善，胃鏡治療十二指腸潰瘍出血的方法逐漸成為首選。為此，本文比較了多種內(nèi)鏡止血方法聯(lián)合治療與單純藥物治療對(duì)Forrest分級(jí)在FⅡa及以上的十二指腸潰瘍出血中的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院2015年1月～2016年12月消化內(nèi)科收治的106例十二指腸潰瘍出血的患者，其中男65例，女41例，年齡23～78歲。其中納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①胃鏡檢查明確的十二指腸球部及球后部潰瘍，F(xiàn)or rest分級(jí)在Ⅱa以上患者；②患者合并有嘔血、便血、黑便或大便隱血陽(yáng)性、血常規(guī)提示血紅蛋白持續(xù)下降；③患者同意入組行相關(guān)方案治療。將入選的患者按患者及家屬意愿分為內(nèi)鏡組53例（給予常規(guī)內(nèi)科治療+內(nèi)鏡治療）和對(duì)照組53例（給予常規(guī)內(nèi)科治療）。按胃鏡下表現(xiàn)對(duì)106例十二指腸潰瘍出血患者分別進(jìn)行Forrest分級(jí)[4]。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者的臨床資料比較（包括性別、年齡、估計(jì)出血量、For rest分級(jí)），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 106例十二指腸潰瘍出血患者的臨床資料Table1 Clinicaldataof106 casesof duodenalulcerbleeding

1.2 治療方法 對(duì)照組：給予禁食、艾司奧美拉唑抑酸、補(bǔ)液、止血、輸血等對(duì)癥支持治療。內(nèi)鏡組：在對(duì)照組內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，于入院24 h內(nèi)行常規(guī)胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)出血病灶后，以1∶10 000腎上腺素生理鹽水反復(fù)沖洗，減少出血并吸凈積血，使視野清晰，根據(jù)患者的病情于胃鏡下施行不同止血方法，包括粘膜下藥物注射治療、噴灑藥物止血、金屬鈦夾止血、高頻電凝及氬氣等多種方法，見(jiàn)表2。

表2 53例十二指腸潰瘍出血患者內(nèi)鏡治療組的治療方式Table2 53 casesof endoscopic treatment in patientsw ith duodenal ulcerbleeding

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①止血成功的判定：胃鏡下發(fā)現(xiàn)出血停止，并持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，患者生命體征和病情平穩(wěn)，無(wú)黑便和嘔血，糞隱血試驗(yàn)（-），血常規(guī)提示血紅蛋白無(wú)進(jìn)行性下降；②再次出血的判定：止血后仍有持續(xù)嘔血、黑便，經(jīng)快速補(bǔ)液、輸血后循環(huán)衰竭無(wú)明顯改善，血常規(guī)提示血紅蛋白呈持續(xù)下降，復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)仍有活動(dòng)性出血。

1.4 外科手術(shù)指針 經(jīng)內(nèi)科及內(nèi)鏡治療無(wú)效且合并持續(xù)上消化道出血，經(jīng)持續(xù)輸血不能維持正常血壓的患者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)治療后，內(nèi)鏡組成功止血共50例（包括鈦夾止血29例，電凝鉗止血或氬氣凝固術(shù)止血16例，藥物注射或噴灑止血5例），止血率94.3%，再次出血8例，再次出血率15.1%，最終行手術(shù)治療2例，手術(shù)率3.8%。對(duì)照組成功止血33例，止血率62.3%，再次出血18例，再次出血率34.0%，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療無(wú)效而患者家屬同意行內(nèi)鏡治療者25例，最終經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及內(nèi)鏡治療均無(wú)效而施行手術(shù)治療者5例，手術(shù)率9.4%。兩組在及時(shí)止血率、再次出血率的比較上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但是在手術(shù)治療率的比較上，兩組之間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。其次，與對(duì)照組相比，內(nèi)鏡組平均止血時(shí)間為（1.9±0.6）d，平均住院時(shí)間為（5.6±0.9）d均明顯短于對(duì)照組[平均止血時(shí)間（6.7±1.2）d，平均住院時(shí)間（9.7±1.7）d]，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），此外，內(nèi)鏡組的平均住院花費(fèi)為（5 460.8±152.3）元，也遠(yuǎn)少于對(duì)照組（6 907.5±256.1）元，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 內(nèi)鏡治療與常規(guī)內(nèi)科藥物治療的止血效果比較Table 3 Comparison of hemostatic effectsbetween endoscopy and conventionalmedical treatment

表4 內(nèi)鏡治療與常規(guī)內(nèi)科藥物治療的經(jīng)濟(jì)效益比較（x±s）Table4 comparison of theeconomic benefitsofendoscopic therapy and conventionalmedical treatment±s)

表4 內(nèi)鏡治療與常規(guī)內(nèi)科藥物治療的經(jīng)濟(jì)效益比較（x±s）Table4 comparison of theeconomic benefitsofendoscopic therapy and conventionalmedical treatment±s)

P值＜0.05＜0.05＜0.05項(xiàng)目平均止血時(shí)間（d）平均住院時(shí)間（d）平均住院費(fèi)用（元）內(nèi)鏡組（n=53）2.1±0.7 5.6±0.9 5 460.8±152.3對(duì)照組（n=53）6.7±1.2 9.7±1.7 6 907.5±256.1 t值24.11 15.52 35.35

3 討論

十二指腸球部及球后潰瘍的常見(jiàn)并發(fā)癥是消化道出血[5]。治療十二指腸球部及球后潰瘍伴出血的傳統(tǒng)內(nèi)科主要藥物是質(zhì)子泵抑制劑[6]，但對(duì)于動(dòng)脈血管破裂所致出血的治療效果通常較差[7]。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及完善，內(nèi)鏡下止血已成為一個(gè)重要的治療手段。因此目前推薦大多數(shù)急性上消化道出血患者入院24 h內(nèi)可行急診內(nèi)鏡止血[8]。目前對(duì)于非靜脈曲張消化道出血的內(nèi)鏡治療方法主要包括以下三方面[9]：①藥物注射或噴灑（包括腎上腺素冰鹽水、硬化劑或組織膠治療、無(wú)水乙醇等）；②熱凝固（包括射頻、電凝止血鉗、激光、APC氬氣凝固術(shù)等）；③機(jī)械止血（包括金屬鈦夾、尼龍皮圈套扎術(shù)、OTSC蝴蝶夾等）。由于十二指腸球部及球后潰瘍出血的病灶特點(diǎn)不同，因此選擇不同的止血方法。對(duì)有血管暴露合并少量活動(dòng)性出血或凝血塊的患者通常給予腎上腺素冰鹽水等藥物注射或局部噴灑治療，局部注射治療欠佳或仍有活動(dòng)性滲血者可給予氬氣離固術(shù)、電凝止血鉗治療，而對(duì)于動(dòng)脈噴射樣出血者可采用鈦夾止血治療。

本研究中，我們采用胃鏡下多種止血方式聯(lián)合內(nèi)科藥物治療十二指腸潰瘍合并出血，并與單純內(nèi)科藥物治療比較止血效果。而研究結(jié)果表明，內(nèi)鏡組成功止血病例占94.3%，而對(duì)照組中成功止血僅占62.3%；內(nèi)鏡組再次出血率15.1%，而對(duì)照組再次出血率34.0%。此外，內(nèi)鏡組在平均止血時(shí)間、平均住院時(shí)間及平均花費(fèi)均低于對(duì)照組。從中可以看出內(nèi)鏡治療極大提高了止血的成功率，降低了再次出血率，因此，對(duì)潰瘍分級(jí)為For restⅠ級(jí)及Ⅱa級(jí)的患者行內(nèi)鏡下止血治療，較單純藥物治療更為有效[10]。其次，內(nèi)鏡組極大地縮短了止血時(shí)間，從而減少了患者的住院時(shí)間，降低了患者的平均住院費(fèi)用。但是胃鏡下治療十二指腸球部及球后潰瘍出血仍有局限性，最終仍有10例患者轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療（內(nèi)鏡組2例，對(duì)照組8例），且胃鏡下行止血治療后并不能降低手術(shù)率。潰瘍性出血內(nèi)鏡傳統(tǒng)治療效果欠佳，甚至治療后仍然再次出血的原因及難點(diǎn)主要包括以下幾方面：①出血位置刁鉆，內(nèi)鏡及附件難以到達(dá)[11]。②潰瘍周圍組織纖維化，瘢痕形成，鈦夾夾閉困難[12-13]。③血管殘端深陷于潰瘍凹陷處，藥物注射，鈦夾及熱探頭難以有效處理到出血血管[14]。因此對(duì)于部分內(nèi)鏡下止血困難者，外科手術(shù)治療仍是一種有效的止血手段。

綜上所述，對(duì)于十二指腸球部及球后潰瘍出血患者，予以內(nèi)鏡下多種止血手段進(jìn)行早期干預(yù)，其止血效果明顯優(yōu)于常規(guī)內(nèi)科藥物治療，并具有顯著的經(jīng)濟(jì)效益。因此，胃鏡下多種止血方法聯(lián)合治療十二指腸球部及球后潰瘍合并出血的患者，是一種有效、安全、經(jīng)濟(jì)的止血手段，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

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