賀欣，張嘉男，劉繼軍，王文濤，孟羿彬，黃云飛，王欣文，吳起寧，郝定均

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科腰椎病區(qū)，陜西 西安 710054)

布氏桿菌病是一種由布氏桿菌感染引起的具有人畜共患特點(diǎn)的變態(tài)反應(yīng)性疾病。布氏桿菌是通過人類攝入動(dòng)物制品或與受感染的動(dòng)物直接接觸感染的，特別是原料奶和奶制品[1-2]。人類感染后布氏桿菌可侵犯全身多器官，以骨關(guān)節(jié)受累最常見[3]。脊柱受累引起的脊柱炎多發(fā)于腰椎，尤其是腰骶部，其中L4椎體發(fā)病率最高[4-5]。因?yàn)檠径巫倒茌^大及馬尾神經(jīng)的活動(dòng)性較大，布氏桿菌性脊柱炎引起的神經(jīng)功能損傷較少見，所以多進(jìn)行保守治療。但是如果出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或發(fā)現(xiàn)有膿腫，系統(tǒng)保守治療后存在持續(xù)發(fā)熱和/或局部嚴(yán)重疼痛無明顯緩解及腰椎失穩(wěn)等，主張采取手術(shù)治療[6]。手術(shù)治療可以有效縮短病程，促進(jìn)布氏桿菌性脊柱炎的痊愈。但是目前對(duì)于該病的手術(shù)治療方法還存在爭(zhēng)議。

*本文通訊作者：郝定均

賀欣，張嘉男，劉繼軍，等.一期后路病灶清除、椎間植骨治療腰椎布氏桿菌性脊柱炎[J].實(shí)用骨科雜志，2018，24(2)：108-111.

2011年1月至2013年6月在我院行單純后路病灶清除、椎間植骨融合內(nèi)固定治療腰椎布氏桿菌性脊柱炎16例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：a)標(biāo)準(zhǔn)布氏桿菌凝集法滴度大于1︰160；b)腰椎X線、CT及MRI檢查示脊柱炎性改變；c)病理學(xué)檢查示非結(jié)核性肉芽組織。手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：a)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；b)強(qiáng)力霉素及利福平治療6周[8]后頑固性腰背痛無緩解和/或持續(xù)存在波浪熱；c)感染椎間盤遭到明顯破壞；d)椎旁膿腫；e)腰椎失穩(wěn)；f)局部存在神經(jīng)壓迫并有神經(jīng)癥狀。2010年1月至2014年1月收入我科且符合手術(shù)指證的共16例患者納入本次回顧性研究，男性10例，女性6例；年齡19～66歲，平均(40.6±15.0)歲。感染節(jié)段分布：L12例，L36例，L45例，L53例。

所有患者均行術(shù)前疼痛視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評(píng)分，為(6.60±0.89)分。術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評(píng)分，為(77±4)分。術(shù)前行紅細(xì)胞沉降率檢查，為(42±8)mm/h。13例患者系統(tǒng)保守治療至少一個(gè)療程后仍存在持續(xù)發(fā)熱。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完成手術(shù)相關(guān)檢查，因所有手術(shù)患者均進(jìn)行了至少一個(gè)療程的保守治療，故只對(duì)患者身體功能進(jìn)行評(píng)估，身體狀況能耐受手術(shù)后即實(shí)施手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 采用全麻下氣管插管，取俯臥位。作腰椎后正中切口，顯露病變椎體及其上、下各1個(gè)正常椎體。于感染節(jié)段的椎體植入4枚短釘(3.0 cm或3.5 cm長(zhǎng)度)，感染節(jié)段上、下各一個(gè)椎體植入椎弓根螺釘。對(duì)于L5S1感染的病例，于L4、L5及S1植入椎弓根螺釘6枚。術(shù)中C型臂透視，確定椎弓根螺釘位置滿意后，適當(dāng)撐開病變椎間隙后安裝連接棒及頂絲。咬除病椎棘突，槍鉗咬除受累椎間隙對(duì)應(yīng)椎板和部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，仔細(xì)分離出硬膜及上、下神經(jīng)根。適當(dāng)牽拉保護(hù)硬膜囊及神經(jīng)根，顯露病變椎間隙，由雙側(cè)后方入路清理椎間病灶，徹底刮除病變椎間隙及上、下椎體的壞死骨。待徹底清除病灶后，雙氧水及0.9% NaCl徹底沖洗椎間隙。根據(jù)病椎椎間隙的缺損大小，自患者髂骨取下2塊三面皮質(zhì)似Cage形態(tài)的自體骨，于雙側(cè)植入，加壓鈦棒后鎖緊頂絲，明膠海綿覆蓋硬膜囊。雙側(cè)病椎關(guān)節(jié)突制作植骨床，用碎骨塊充分植骨。C型臂透視，確定植骨滿意后安裝橫聯(lián)，單側(cè)放置引流管后縫合傷口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患者繼續(xù)使用鹽酸多西環(huán)素、利福平及護(hù)肝藥3個(gè)月。引流量小于20 mL/24 h后給予拔除引流管，引流管拔除2 d后可佩戴支具下床活動(dòng)。術(shù)后10 d再次給予VAS評(píng)分及X線片、CT檢查。

1.5 隨訪方法 于終末隨訪時(shí)，給予患者VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及X線片、CT檢查，給予紅細(xì)胞沉降率及標(biāo)準(zhǔn)布氏桿菌凝集法檢查，觀察隨訪時(shí)布氏桿菌治療情況、內(nèi)固定及植骨融合情況。

2 結(jié) 果

本組所有病例術(shù)后病理檢查回報(bào)均提示布氏桿菌性脊柱炎。本組病例手術(shù)時(shí)間100～140 min，平均(122±15)min，術(shù)中出血量300～650 mL，平均(482±118)mL。術(shù)后1例出現(xiàn)傷口脂肪液化，積極處理后傷口順利愈合。隨訪時(shí)間為12～47個(gè)月，平均(28±11)個(gè)月，無死亡及出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的病例。VAS評(píng)分術(shù)前平均(6.60±0.89)分，術(shù)后10 d平均(2.40±0.63)分，末次隨訪時(shí)平均(1.70±0.38)分。術(shù)后10 d與末次隨訪VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前ODI評(píng)分67～86分，平均(75±6)分，終末隨訪ODI評(píng)分5～13分，平均(9±2)分，較術(shù)前明顯減少(P<0.05)。術(shù)后10 d 13例有持續(xù)發(fā)熱的患者均未再出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。至終末隨訪時(shí)紅細(xì)胞沉降率及標(biāo)準(zhǔn)布氏桿菌凝集法檢查均未顯示異常，獲得臨床治愈，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定的斷裂或松動(dòng)，且16例患者均獲得骨性融合。

典型病例為一19歲男性患者，以“腰背痛6個(gè)月余，加重伴活動(dòng)受限1個(gè)月”為主訴來我院就診，患者自訴有長(zhǎng)期牛羊接觸史，發(fā)病至今偶有短期不明原因發(fā)熱，MRI及CT檢查示L4～5椎間隙及椎體破壞明顯。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)無異常，淋巴細(xì)胞增多，紅細(xì)胞沉降率為120 mm/h，標(biāo)準(zhǔn)布氏桿菌凝集法檢查結(jié)果為陽性。診斷為腰椎布氏桿菌性脊柱炎。給予鹽酸多西環(huán)素、利福平規(guī)范抗布氏桿菌治療6周。復(fù)查紅細(xì)胞沉降率為56 mm/h，但患者自訴腰背部疼痛無明顯緩解(VAS評(píng)分7分，ODI為76%)，遂于我科給予一期后路病灶清除、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后患者恢復(fù)良好(術(shù)后10 d VAS評(píng)分3分)，出院后繼續(xù)使用鹽酸多西環(huán)素、利福平及護(hù)肝藥至少3個(gè)月，并囑患者定期復(fù)查紅細(xì)胞沉降率及肝功。術(shù)后9個(gè)月隨訪時(shí)紅細(xì)胞沉降率及標(biāo)準(zhǔn)布氏桿菌凝集法檢查均未顯示異常，末次隨訪(術(shù)后24個(gè)月)CT示椎間植骨融合，腰背痛基本消失(VAS評(píng)分1分，ODI為5%)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1 術(shù)前MRI示L4～5椎體骨髓水腫，椎間隙破壞，椎管無明顯受壓 圖2 術(shù)前CT示病椎大小不等的骨質(zhì)破壞

圖3 術(shù)前X線片示L4～5椎間隙變窄

圖4 術(shù)后X線片見內(nèi)固定位置滿意，椎間隙高度恢復(fù)良好

圖5 末次隨訪側(cè)位X線片及CT冠狀位片示植骨融合

3 討 論

布氏桿菌性脊柱炎首選的治療方法是長(zhǎng)期、足量、多種抗生素聯(lián)合治療，多數(shù)患者經(jīng)過嚴(yán)格的藥物治療即可獲得臨床治愈[9-10]。但如果經(jīng)過系統(tǒng)的藥物治療仍無法緩解劇烈腰背痛、持續(xù)存在發(fā)熱、合并神經(jīng)受壓癥狀及存在較大的椎旁膿腫、脊柱失穩(wěn)等情況時(shí)，則需積極手術(shù)治療[11-13]。通過積極地外科干預(yù)，可以達(dá)到病灶清除、促進(jìn)患者正常生理狀態(tài)的恢復(fù)、減輕頑固的局部疼痛同時(shí)達(dá)到恢復(fù)穩(wěn)定性、恢復(fù)正常生理曲度的目的[14]。

治療布氏桿菌性脊柱炎的常用手術(shù)方法為一期前后路聯(lián)合手術(shù)。該方法通過前路清除壞死病灶、顯露椎旁膿腫徹底排膿后椎間植骨，又由后路植入椎弓根螺釘內(nèi)固定獲得即時(shí)的穩(wěn)定性。張國(guó)軍等[15]觀察了15例行一期前后路聯(lián)合手術(shù)治療腰椎布氏桿菌性脊柱炎的患者，經(jīng)過平均15個(gè)月隨訪，所有患者均獲得臨床治愈。楊新明等[14]采用前后路聯(lián)合的方法對(duì)70例布氏桿菌性脊柱炎的患者進(jìn)行治療，隨訪時(shí)間14～38個(gè)月，平均25個(gè)月，終末隨訪時(shí)均獲得痊愈及骨性愈合。但是該術(shù)式存在創(chuàng)傷大、難度較高、出血多，且術(shù)中需要變換體位等缺點(diǎn)[16]。單純前路病灶清除術(shù)因?yàn)槭中g(shù)并發(fā)癥較多，前路可能造成布氏桿菌胸、腹腔的播散，且內(nèi)固定對(duì)后凸畸形的矯正效果較差，所以該術(shù)式較常應(yīng)用于頸椎布氏桿菌感染的病例[17]。布氏桿菌性脊柱炎需要手術(shù)的患者往往病程較長(zhǎng)，多數(shù)患者消瘦、抵抗力低下，因此對(duì)一期前后路聯(lián)合手術(shù)的耐受性差，圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。崔旭等[18]采用后路經(jīng)椎旁肌間隙腰椎間空入路手術(shù)治療脊柱結(jié)核及布氏桿菌性脊柱炎35例，所有患者在末次隨訪時(shí)均獲得臨床治愈。但是該術(shù)式因?yàn)槿肼返木窒扌?，難以徹底清除病灶，也難以向椎間隙植入合適大小的植骨塊，并且因?yàn)轺墓堑恼趽?，使該方法不適用于病變位于L5S1的病例。

因?yàn)榍昂舐仿?lián)合、單純前路的局限性及缺點(diǎn)以及單純后路治療椎間隙各種感染在臨床治療中逐漸應(yīng)用[19-20]，筆者采用單純后路病灶清除、椎間植骨融合內(nèi)固定的手術(shù)方法治療腰椎布氏桿菌性脊柱炎。僅從后路以病變椎間隙為中心作正中切口，即可達(dá)到從雙側(cè)徹底清除壞死椎間盤和壞死骨、穩(wěn)定脊柱及椎間植骨的目的，避免了腹腔的繼發(fā)感染。因?yàn)檠雕R尾神經(jīng)對(duì)輕度牽拉的耐受性較強(qiáng)，從后外側(cè)可以向前柱植入大塊堅(jiān)實(shí)的三面皮質(zhì)髂骨，加上具有三柱固定性的椎弓根釘棒系統(tǒng)，患者術(shù)后可以早期下地，降低了臥床相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，有利于術(shù)后的早期康復(fù)。因?yàn)樾枋中g(shù)治療的布氏桿菌性脊柱炎往往病椎骨質(zhì)破壞較嚴(yán)重，影響了內(nèi)固定把持力，為防止內(nèi)固定的松動(dòng)及失敗，所以均采用病椎短釘結(jié)合鄰椎長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定。本組16例患者在均術(shù)后1周內(nèi)在支具保護(hù)下下地活動(dòng)，術(shù)后10 d局部癥狀明顯緩解，末次隨訪并未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定斷裂或松動(dòng)移位，且均獲得了臨床治愈及植骨融合，說明該術(shù)式對(duì)腰椎布氏桿菌性脊柱炎具有有效性。

該手術(shù)方法難度要求較低，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷較前后路聯(lián)合手術(shù)小，與前路手術(shù)相比，該術(shù)式遠(yuǎn)離前路大血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。本組病例術(shù)中及圍手術(shù)期無死亡及脊髓損傷的情況，未發(fā)生腦脊液漏及手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，僅1例傷口出現(xiàn)脂肪液化，經(jīng)過規(guī)范傷口換藥最終順利愈合。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定堅(jiān)固可靠，不僅可以恢復(fù)受累節(jié)段的穩(wěn)定性，而且可以恢復(fù)腰椎生理曲度，降低鄰近節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)。部分學(xué)者質(zhì)疑后路手術(shù)會(huì)導(dǎo)致布氏桿菌向后方轉(zhuǎn)移，引起新的感染灶。筆者認(rèn)為該問題的關(guān)鍵在于：a)術(shù)中病灶應(yīng)徹底清除干凈；b)涉及椎管內(nèi)操作時(shí)盡量避免硬脊膜的損傷；c)術(shù)后規(guī)范的抗布氏桿菌治療；d)術(shù)后積極的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)疾病的恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。本組病例在末次隨訪時(shí)并未發(fā)現(xiàn)病灶向后轉(zhuǎn)移或者竇道形成，充分說明了后路手術(shù)會(huì)引起布氏桿菌向后方轉(zhuǎn)移更多的是理論上的可能與擔(dān)心。以上結(jié)果表明了該術(shù)式的安全性。

本研究表明在嚴(yán)格把握手術(shù)指證的基礎(chǔ)上，為臨床治療該病提供了一種較好的選擇。但是，因?yàn)楸窘M病例數(shù)較少，且隨訪時(shí)間較短，尚需要進(jìn)一步前瞻性、大樣本量、長(zhǎng)期隨訪的臨床研究。

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