湯元杰，劉 沛，鐘仕洋，李 陽(yáng)

藥占比，即藥物費(fèi)用占全部患者醫(yī)療費(fèi)用的比例，是反映藥物費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況的一項(xiàng)指標(biāo)。醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)表明，我國(guó)醫(yī)院收入中藥物費(fèi)平均為40%，而發(fā)達(dá)國(guó)家只有5%～20%，部分發(fā)展中國(guó)家也僅為15%～30%[1]。為緩解百姓“看病貴”問(wèn)題，2015年國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格綜合改革實(shí)施意見(jiàn)》，將破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制作為公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，逐步提出取消藥物加成政策，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院自2006年以來(lái)依據(jù)軍隊(duì)、武警部隊(duì)和駐地衛(wèi)生、醫(yī)保部門相關(guān)管理規(guī)定，加強(qiáng)藥物使用管理，嚴(yán)控不合理用藥和開(kāi)大處方、人情方等現(xiàn)象，藥占比得到有效控制。本研究擬根據(jù)我院的門、急診數(shù)據(jù)，重點(diǎn)分析門、急診總費(fèi)用構(gòu)成、藥占比進(jìn)行研究分析，旨在為軍隊(duì)醫(yī)院參與公立醫(yī)院綜合改革提供一定的決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 收集我院2005-2015年門診診療數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括身份類別、費(fèi)用類別、就診時(shí)間、診斷類型、門診費(fèi)用(其中包括西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、檢查費(fèi)等)，以及2012-2015年門診患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征數(shù)據(jù)。

1.2 方法 收集我院2005-2015年門診就診人次，共計(jì)208 8358人次，統(tǒng)計(jì)并分析分析11年來(lái)門診(含急診)總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)、藥占比及2012-2015年不同性別、年齡組患者藥占比變化情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 9.3及STATA 12統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 門診總費(fèi)用情況

2.1.1 總費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析 從2005-2015年11

年平均來(lái)看，門診費(fèi)用中各部分占比依次為藥物費(fèi)38.0%，檢查費(fèi)27.0%，診療費(fèi)19.8%，影像檢查費(fèi)12.7%，其他費(fèi)用為2.5%。2005～2015年門診費(fèi)用構(gòu)成變化情況(圖1)。藥占比在2006年達(dá)到最高后逐年遞減， 2012年為最低，而后又呈遞增趨勢(shì)，至2015年呈“凹”字型特征。檢查費(fèi)占門診費(fèi)用比例呈遞增趨勢(shì)，影像檢查費(fèi)占門診比例逐年遞減，且幅度較大，診療費(fèi)用占門診費(fèi)用比例呈現(xiàn)中間高、兩頭低的特點(diǎn)。

圖1 武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院2005-2015年醫(yī)院門診費(fèi)用構(gòu)成比分析

2.1.2 門診費(fèi)用構(gòu)成分析 2005-2015年次均門診費(fèi)用年均增長(zhǎng)率8.18%。除影像檢查費(fèi)以外，其余各項(xiàng)費(fèi)用均呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)，年均增長(zhǎng)率由慢到快依次為影像檢查費(fèi)-15.85%，藥物費(fèi)7.22%，診療費(fèi)12.58%，檢驗(yàn)費(fèi)18.65%，其他費(fèi)用30.93%。影像檢查費(fèi)的降低與江蘇省下調(diào)CT、MRI等大型設(shè)備檢查費(fèi)有關(guān)(表1)。

表1 武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院2005-2015年次均門診費(fèi)用構(gòu)成情況

注：診療費(fèi)用指的是診察費(fèi)與治療費(fèi)；其他費(fèi)用指手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)；藥物費(fèi)指中藥費(fèi)與西藥費(fèi)

2.2 門診藥占比分析 由表2可知，次均藥物費(fèi)年均增長(zhǎng)率7.22%，低于門診費(fèi)用年平均增長(zhǎng)率8.18%。研究發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院各年藥占比均低于同年國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒公布的三級(jí)醫(yī)院門診藥占比數(shù)據(jù)(由于2013～2015年年鑒數(shù)據(jù)未公布，故采用2012年年鑒數(shù)據(jù))，這表明在控制藥物費(fèi)用方面取得了一定的效果。進(jìn)一步采用趨勢(shì)分析發(fā)現(xiàn)，藥物費(fèi)用隨時(shí)間呈上升趨勢(shì),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.10,P=0.002)，藥占比隨時(shí)間上升趨勢(shì)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.39,P=0.164)。

表2 武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院2005～2015年門診藥物費(fèi)用情況

2.3 不同性別患者藥占比分析 由于2005-2011年門診患者性別和年齡記錄缺失率較高，因此重點(diǎn)分析2012-2015年不同性別的次均費(fèi)用，剔除記錄有誤以及不完整的信息，共篩選出790390例門診記錄，缺失率18.6%，有效率81.4%。由表3發(fā)現(xiàn)，男、女患者次均藥物費(fèi)用均呈現(xiàn)緩慢增長(zhǎng)趨勢(shì)，男性患者次均藥物費(fèi)高于女性，但女性患者次均藥物費(fèi)用年平均增長(zhǎng)率7.1%，略高于男性患者的6.0%。其原因可能為：(1)男性更多從事勞動(dòng)強(qiáng)度大、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高的工作，并且有更多的不良生活習(xí)慣，導(dǎo)致男性藥物等費(fèi)用高于女性；(2)隨著女性社會(huì)地位的提高和經(jīng)濟(jì)獨(dú)立性的增強(qiáng)，就診率增加，導(dǎo)致女性藥物等費(fèi)用增長(zhǎng)率逐步上升。進(jìn)一步采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)知，男女患者門診藥費(fèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-49.1429，P<0.0001)。從藥占比角度分析來(lái)看，2015年男、女患者藥占比下降明顯，均低于2012年國(guó)家平均水平。這表明該院管理措施符合國(guó)家醫(yī)改要求。

表3 武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院2012-2015年不同性別患者藥占比情況

注：男、女患者次均藥費(fèi)比較，①P<0.05

2.4 不同年齡組患者藥占比分析 由表4可知，60歲及以上患者次均藥物費(fèi)用、藥占比都為最高，分別為119元和38.7%，這是因?yàn)楹推渌?個(gè)年齡組相比，老年人更容易患者慢性病，而慢性病病程長(zhǎng)且需要長(zhǎng)期維持藥物治療，這就導(dǎo)致老年患者門診藥物費(fèi)用也較高。35～59歲年齡組患者次均藥物費(fèi)用年平均增長(zhǎng)率最快為5.7%，考慮與該年齡段人群經(jīng)濟(jì)條件較好和生活、工作壓力增大導(dǎo)致患病率增加有關(guān)。進(jìn)一步采用Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗(yàn)知，不同年齡組患者的門診藥費(fèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4206.1403,P<0.001)。各年齡組藥占比在2015均有小幅回落。

表4 武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院2012～2015年不同年齡組患者藥占比情況

注：各年齡組患者次均藥費(fèi)比較，①P<0.05

3 討 論

3.1 藥占比可部分反映政策效果，應(yīng)理性看待 我院門診費(fèi)用構(gòu)成包括藥物費(fèi)、檢查費(fèi)、影像檢查費(fèi)、診療費(fèi)及其他費(fèi)用，除影像檢查費(fèi)變化波動(dòng)較大外，其他費(fèi)用都呈逐年上漲趨勢(shì)，且以其他費(fèi)用30.93%及檢查費(fèi)18.65%增幅最為明顯。然而，在醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)背景下，藥占比會(huì)受到其他相關(guān)費(fèi)用構(gòu)成指標(biāo)影響，考慮到我院2006年初購(gòu)置檢查設(shè)備以及醫(yī)院積極響應(yīng)國(guó)家政策，嚴(yán)格控制藥占比，使得藥占比降幅較為明顯。但是，單純看重藥占比指標(biāo)并不能反映藥物費(fèi)用變化實(shí)際情況，會(huì)給決策者一種比例降低假象，實(shí)際費(fèi)用卻逐年增加。因此，在補(bǔ)償機(jī)制健全、醫(yī)務(wù)人員合理用藥情況下，通過(guò)藥占比指標(biāo)進(jìn)行政策評(píng)價(jià)才是合理選擇[2-5]。

3.2 “三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”是控制藥物費(fèi)用的有效手段 本研究發(fā)現(xiàn)，我院藥占比維持在30%～40%，藥占比雖各年存在波動(dòng)，但其隨時(shí)間上升趨勢(shì)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)家統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)相比指標(biāo)較為理想。這與政策導(dǎo)向存在一定關(guān)聯(lián)，但次均藥物費(fèi)用隨時(shí)間呈現(xiàn)逐年上漲趨勢(shì)，且年均增長(zhǎng)率7.22%，是值得思考的一個(gè)問(wèn)題，必須查找出問(wèn)題根源，控制藥物費(fèi)用[6]。協(xié)調(diào)推進(jìn)“三醫(yī)” 聯(lián)動(dòng)即醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療聯(lián)動(dòng)改革[7]，通過(guò)限制藥物流通環(huán)節(jié)(比如實(shí)行“兩票制[8]”)、加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)費(fèi)用管控(比如實(shí)行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合式醫(yī)保支付方式)以及提高醫(yī)療“三合理”水平和醫(yī)務(wù)人員待遇等政策，才是實(shí)現(xiàn)控制藥物費(fèi)用的有效途徑。

3.3 軍隊(duì)醫(yī)院與地方醫(yī)改有效銜接是持續(xù)發(fā)展的源動(dòng)力 軍隊(duì)醫(yī)院平時(shí)擔(dān)負(fù)著為軍民服務(wù)雙重任務(wù)，但隨著公立醫(yī)院改革逐步深入，改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”補(bǔ)償機(jī)制已成為公立醫(yī)院變革突破口。在軍隊(duì)醫(yī)院尚未納入國(guó)家醫(yī)療保障體系情況下，軍隊(duì)醫(yī)院必然需尋求新的補(bǔ)償方式[8]。所以軍隊(duì)醫(yī)院納入地方醫(yī)療改革，實(shí)現(xiàn)軍民深度融合具有重要意義[9,10]，一方面軍隊(duì)醫(yī)院能享受國(guó)家醫(yī)改政策，解決費(fèi)用補(bǔ)償問(wèn)題，從而可更好地為人民群眾健康服務(wù)；另一方面軍隊(duì)醫(yī)院物質(zhì)及技術(shù)保障水平隨之得到提高，從而增強(qiáng)軍隊(duì)衛(wèi)勤保障效能，解決了軍隊(duì)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展動(dòng)力問(wèn)題。

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