劉雙

（大連市友誼醫(yī)院耳鼻喉頜面頭頸外科，遼寧大連 116001）

變應(yīng)性鼻炎是臨床常見的耳鼻喉科疾病之一，同時也是導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作以及影響患者生活質(zhì)量的重要原因之一［1］。變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生與環(huán)境、年齡以及性別等多種因素有關(guān)［2］；由于世界氣候的改變以及環(huán)境問題的日趨嚴重，變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢［3-4］。在實踐過程中，我們發(fā)現(xiàn)采用中西醫(yī)結(jié)合的方法不僅可以在短時間內(nèi)顯著緩解患者的過敏癥狀，還可以顯著改善患者體內(nèi)致炎性以及抗炎性細胞因子的平衡，改變患者外周血不同T細胞亞群的比例，并降低患者的復(fù)發(fā)率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究病例來自于2015年6月—2016年6月在大連市友誼醫(yī)院門診及住院治療的變應(yīng)性鼻炎患者132例。根據(jù)患者門診及住院編號隨機分為對照組和觀察組各66例。其中對照組男性36例，女性30例，年齡18～62歲，平均年齡22.8歲，發(fā)病時間0.2～12.5年；觀察組男性32例，女性34例，年齡14～64歲，平均年齡25.4歲，發(fā)病時間0.4～14.3年。統(tǒng)計學(xué)分析表明，對照組以及觀察組患者在年齡、性別、病程以及發(fā)病情況等方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果具有可比性。見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有參與者對此次研究知情并簽署同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 對照組患者使用鹽酸西替利嗪片（魯南貝特制藥有限公司，規(guī)格10毫克／片）進行治療，每天早晚各服用1次，每次2片。觀察組在使用鹽酸西替利嗪片進行治療的同時使用半夏瀉心湯加減治療。處方如下：制半夏15 g，干姜、黃芩、防風各10 g、烏梅20 g、人參、甘草各5 g。每日1劑，水煎后分3次服用。對照組和治療組均以治療7 d為1個療程，連續(xù)治療4個療程后隨訪半年。

1.3 診斷與療效判定 變應(yīng)性鼻炎的診斷和計分標準按照中華醫(yī)學(xué)會《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》中的標準測定［5］，臨床療效依照臨床癥狀評分以及臨床體征評分標準計分［6］，臨床癥狀和體征評分之和即為患者的癥狀積分。臨床癥狀評分：（1）患者2 min內(nèi)連續(xù)噴嚏3～6個計1分，7～12個計2分，13個及以上計3分；（2）流涕及擤鼻涕4次及以下計1分，5～8次計2分，9次及以上計3分；（3）鼻塞表現(xiàn)：用鼻吸氣時感覺到阻力，但不影響正常呼吸計1分；用鼻呼吸困難，間歇用口呼吸計2分；幾乎全天用口呼吸計3分。

臨床體征評分根據(jù)下鼻甲和中鼻甲的情況進行：（1）下鼻甲輕度腫脹，中鼻甲可見，計1分；（2）下鼻甲中度腫脹，下鼻甲與鼻中隔之間僅有小縫隙，計2分；（3）下鼻甲與鼻中隔緊靠，見不到中鼻甲或中鼻甲出現(xiàn)息肉或息肉樣病變，計3分。

療效評估的方法按照癥狀積分進行：癥狀評分大于≥67%為顯著有效，26%～＜67%之間為有效，評分＜26%為無效。

1.4 患者血清細胞因子的測定 患者在治療前以及治療1療程后血清總IgE、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）以及白細胞介素-10（IL-10）的含量使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）進行，接受治療前以及結(jié)束后取外周血5 mL，400 g條件下離心10 min取上層清液，保存于－20℃冰箱中，待所有患者標本收集完成后，進行統(tǒng)一檢測。ELISA檢測試劑盒購自美國R＆D公司，操作方法嚴格按試劑盒的說明書進行。

1.5 患者外周血T細胞亞群的檢測 患者淋巴細胞亞群：使用外周血以及流式細胞儀（FACSVERSE，BD）測定?；颊咄庵莒o脈血血樣本使用EDTA-K2抗凝管收集，經(jīng)熒光抗體標記后（包括CD3、CD4、CD8和CD25），避光冰上孵育1 h，孵育結(jié)束后使用FACSLysing Solution溶解紅細胞，離心后棄去上清液，加入100μL PBS緩沖液，使用移液器小心吹打，制成細胞懸液后立即上機測試，收集10 000個細胞信號進行分析。通過FSC、SSC設(shè)門，提取淋巴細胞亞群，再通過熒光信號測定細胞中CD3、CD4、CD8和CD25陽性細胞所占的比例。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS19.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以x±s表示，使用成組或配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效評分比較 觀察組和對照組療效比較見表2，其中總有效率為患者療效評分為顯著有效和有效的患者所占的比例，即（顯著有效患者數(shù)＋有效患者數(shù)）／本組的患者總數(shù)×100%。χ2檢驗表明兩組患者及總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.87）。

表2 觀察組和對照組患者療效評分比較

2.2 兩組治療前后血清總IgE含量及外周血中TNF-α、IL-10、TGF-β比較 見表 3。兩組患者治療前外周血中TNF-α、IL-10、TGF-β及血清IgE含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝0.795，P＞0.05），具有可比性；治療后，兩組患者血清IgE以及TNF-α的含量明顯下降，IgE水平治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者外周血中TGF-β和IL-10含量顯著增高，且觀察組兩種細胞因子水平明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者外周血T細胞亞群的比較 兩組患者不同T細胞亞群的具體分布情況見表4。兩組患者治療前外周血T細胞亞群的組成和數(shù)量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝0.795，P＝0.429），結(jié)果具有可比性。接受西替利嗪治療的對照組患者CD3＋T、CD8＋T以及CD4＋CD25＋T細胞的比例均未發(fā)生明顯改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，CD4＋細胞的含量較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。接受聯(lián)合治療的觀察組患者體內(nèi)CD3＋以及CD8＋T細胞的數(shù)量變化不明顯，而CD4＋細胞數(shù)量顯著下降，CD4＋CD25＋T細胞的數(shù)量顯著上升（P＜0.05）。

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)率的比較 兩組患者治療半年后復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝6.36，P＜0.05）。觀察組患者的復(fù)發(fā)率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表5 兩組患者復(fù)發(fā)率比較

3 討論

變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生與環(huán)境以及氣候調(diào)節(jié)有密切關(guān)系，隨著大氣以及環(huán)境污染，變應(yīng)性變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率逐年增高。它不僅可以給患者帶來多種不適癥狀，持續(xù)的慢性炎癥反應(yīng)還可以誘發(fā)鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎、哮喘等一系列上呼吸道以及耳鼻喉科疾?。?］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，變應(yīng)性鼻炎是一種由免疫球蛋白E介導(dǎo)的上呼吸道炎性反應(yīng)：當鼻腔吸入花粉、蟲螨以及灰塵等過敏原后，過敏原與肥大細胞表面的自身反應(yīng)性IgE結(jié)合，并誘導(dǎo)肥大細胞脫顆粒，從而釋放組胺等炎性介質(zhì)［8］。進一步的研究表明，變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生不僅與免疫細胞關(guān)系密切，還與細胞代謝方式以及線粒體的功能狀態(tài)有密切聯(lián)系［9］。

在變應(yīng)性鼻炎的治療以抗過敏以及緩解癥狀為主要的目標。主要藥物包括抗組胺藥、類固醇激素、白三烯拮抗劑、肥大細胞膜穩(wěn)定劑以及緩解鼻腔充血的藥物。其中，抗組胺藥物是臨床最為常用的藥物，這類藥物不僅副作用較小，而且療效確切，可以在短時間內(nèi)緩解組胺堆積引起的鼻塞、流涕、噴嚏等癥狀；然而氯雷他定、西替利嗪等藥物血藥濃度維持時間較短，而且長期使用易產(chǎn)生耐藥等現(xiàn)象從而影響藥物的依從性。白三烯類藥物由于起效時間較長，因此多作為預(yù)防以及輔助治療藥物。近年來的研究表明，天然產(chǎn)物對于變應(yīng)性鼻炎具有良好的治療作用，傳統(tǒng)中藥不僅相對安全，而且具有抗過敏、抗炎免疫調(diào)節(jié)、抑制肥大細胞釋放炎性介質(zhì)、降低血清IgE水平等多種作用，從而提高藥物的總體療效［10］。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為變應(yīng)性鼻炎屬于鼻鼽范疇，而變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生與痰濕關(guān)系密切。肺開竅于鼻，肺氣虧虛，水濕停于鼻竅阻滯氣機則引起竅失通暢，而濕濁上犯于鼻則導(dǎo)致流涕等癥狀［11］；因此，治療應(yīng)以燥濕化痰、扶正祛邪為主。半夏瀉心湯中以半夏為君藥，燥濕化痰，其性溫兼以溫化寒痰之效［12］，臣藥以干姜、黃芩，干姜助半夏溫化寒痰之效，黃芩清熱解毒，并可以制約半夏、干姜的熱性；佐以人參、防風補中益氣，驅(qū)邪扶正，烏梅收澀止癢；諸藥合用起到祛風散寒、宣通鼻竅、調(diào)暢氣血之效［13］。

表3 治療前后患者外周血細胞因子含量的比較／x±s

表4 兩組患者外周血T細胞亞群的比較／（%，x±s）

本實驗研究的結(jié)果顯示，半夏瀉心湯聯(lián)合西替利嗪在緩解變應(yīng)性鼻炎癥狀方面的表現(xiàn)與單獨使用西替利嗪相似，有效率以及病例分布情況均差異無統(tǒng)計學(xué)意義；然而在血清IgE水平以及復(fù)發(fā)率兩個指標上，采用中西藥結(jié)合方案的治療組患者均明顯優(yōu)于對照組。半夏瀉心湯聯(lián)合西替利嗪不僅可以緩解由于組胺分泌導(dǎo)致的過敏癥狀，還可以調(diào)節(jié)機體的免疫功能，降低IgE的水平；這一結(jié)果與文獻［14-15］報道一致。另外，我們推測半夏瀉心湯還可能通過影響T細胞不同亞群所占比例，影響細胞免疫過程，從而增強抗過敏藥西替利嗪的作用。CD3＋T代表T淋巴細胞的水平，兩組患者治療前后CD3＋T細胞的數(shù)量變化無統(tǒng)計學(xué)意義，說明西替利嗪以及聯(lián)合中藥治療均不會干擾患者正常的免疫機能，兩種治療方法對患者較為安全。然而，治療結(jié)束后兩組患者不同T細胞亞群之間的比例卻有較大變化，主要表現(xiàn)在接受半夏瀉心湯治療的觀察組患者CD4＋T細胞亞群所占的比例顯著下降，而CD4＋CD25＋T細胞的比例顯著上升。由于CD4＋T細胞主要為輔助性T細胞亞群（Th），對于抗原識別以及介導(dǎo)超敏反應(yīng)具有重要作用［16］，研究表明在變應(yīng)性鼻炎等過敏性疾病的患者中，CD4＋T細胞亞群的比例顯著高于正常對照組，同時具有免疫抑制作用的CD4＋CD25＋T細胞亞群的含量顯著低于正常對照組。這一現(xiàn)象提示我們，半夏瀉心湯可能通過提高具有緩解過敏癥狀作用的調(diào)節(jié)型T細胞（Treg）［17-18］，降低具有誘發(fā)和加重過敏癥狀的CD4＋T細胞亞群的數(shù)量，使患者的免疫功能恢復(fù)到穩(wěn)定狀態(tài)，從而進一步緩解患者的過敏癥狀。在對兩組患者的有效率進行比較后，我們發(fā)現(xiàn)接受中西醫(yī)結(jié)合治療的觀察組患者總有效率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，我們認為引起這一現(xiàn)象的主要原因是過敏性鼻炎的主要癥狀由組胺過度分泌造成，西替利嗪作為一種組胺受體拮抗劑起效迅速，可以在短時間內(nèi)控制組胺的形成，而中藥湯劑起效較慢，因此兩組患者短期療效相差并不明顯；然而我們的研究結(jié)果說明，半夏瀉心湯可以有效調(diào)節(jié)T細胞亞群的數(shù)量以及不同細胞因子的含量，從而調(diào)節(jié)機體的免疫功能，這一現(xiàn)象提示我們半夏瀉心湯對免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用可能與降低患者患者復(fù)發(fā)率之間有一定的聯(lián)系，其具體的機制尚需要進一步研究。

總之，半夏瀉心湯聯(lián)合西替利嗪在緩解癥狀方面的作用與單純使用西替利嗪相似，同時可以顯著降低血清中IgE以及致炎癥性細胞因子的含量，提高抗炎癥性細胞因子的含量，促進T淋巴細胞不同亞群之間的比例恢復(fù)正常狀態(tài)，提高抗過敏藥物的療效，并降低患者的復(fù)發(fā)率，是治療變應(yīng)性鼻炎的的有效方法。

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