李敏姣 鐘秀瓊 吳海梅 胡松婷

1 資料與方法

1.1 一般資料

針對(duì)2014年1月—2016年12月在我院住院的DKA患者120例，均符合WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類標(biāo)準(zhǔn)及DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男66例，女54例；年齡：21～69歲，平均(41±0.7)歲；文化程度：大專及以上20例，高中或中專45例，初中及以下55例；職業(yè)：退休人員10例，工人60例，農(nóng)民45例，學(xué)生5例；類型：Ⅰ型糖尿病40例，Ⅱ型糖尿病80例。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖18.3 mmol/l，血、尿酮體定性均為陽性(+-++++)。

1.2 分析方法

采用回顧性分析方法，調(diào)取120例患者的病例資料，從患者治療方案、護(hù)理措施、飲食習(xí)慣、并發(fā)癥的發(fā)生等進(jìn)行分析，分析是否有效的干預(yù)措施可以預(yù)防和有效控制糖尿病酮癥酸中毒的復(fù)發(fā)，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。

2 結(jié)果

急性感染是DKA的重要誘因，包括呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚感染是常見感染部位，且以冬春季發(fā)病率較高，本組有感染患者48 例，其中上呼吸道感染18例，肺部感染10例，足部感染10例，尿路感染10例。使用胰島素劑量不足引起DKA患者14例。自行停用胰島素引起DKA患者18例。飲食失控和(或)胃腸道疾病，如飲食過量、過甜(含糖過多)或不足，酗酒，嘔吐，腹瀉等，均可加重代謝紊亂而誘發(fā)DKA，本組患者30例。還有10例由于精神壓力大應(yīng)激造成升糖激素水平的升高，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的增加引起DKA患者10例。見表1。

表1 120例糖尿病酮癥酸中毒患者發(fā)病誘因 (n)

120例患者治療有效及病情得到控制109例，病情惡化自動(dòng)出院7例，死亡4例。治療有效率91%，死亡率3.3%。109例患者提高了自我保健的能力，改變了不良的行為以及生活方式，降低DKA的復(fù)發(fā)率。

3 討論

3.1 正確使用藥物

患者要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行正規(guī)治療，不可擅自停藥、減量、減藥、改用其他藥物及亂用藥，并且教會(huì)患者使用血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，學(xué)會(huì)自我注射胰島素，并且讓家屬協(xié)助監(jiān)督，定期復(fù)診。對(duì)于血糖控制不好、遵醫(yī)行為差的患者及時(shí)調(diào)整降糖藥物劑量、用法，邀請(qǐng)患者返院在?？崎T診解決。本組就有14例患者由于使用胰島素劑量不足和18例患者自行停用胰島素導(dǎo)致DKA的發(fā)生，也說明胰島素正確使用對(duì)糖尿病患者的重要性。

3.2 注重臨床護(hù)理

在臨床醫(yī)療救治同時(shí)，護(hù)理也是決定患者治療效果的重要因素。護(hù)理人員應(yīng)盡快為DKA患者建立靜脈通路，保證胰島素和液體順利、足量輸入。密切觀察患者生命體征監(jiān)測(cè)，及時(shí)與主管醫(yī)生匯報(bào)，便于調(diào)整治療方案。DKA具有病情變化迅速的特點(diǎn)，詳細(xì)記錄病情變化、處置措施、治療效果等。優(yōu)質(zhì)的基礎(chǔ)護(hù)理能促進(jìn)患者痊愈，降低了患者發(fā)生感染的概率，提高患者的信任度和依從性，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 不斷提升護(hù)理質(zhì)量

臨床護(hù)理固然重要，但更重要的是如何提升護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理質(zhì)量決定護(hù)理結(jié)果。首先要規(guī)范DKA的搶救和護(hù)理流程，確保每位護(hù)理人員能熟練掌握。其次要培養(yǎng)醫(yī)護(hù)之間的默契和配合度。再次通過培訓(xùn)及開展相關(guān)講座，幫助護(hù)理人員了解DKA護(hù)理措施的最新進(jìn)展。醫(yī)院定期進(jìn)行臨床考核，檢測(cè)護(hù)理人員的酮癥酸中毒患者的護(hù)理知識(shí)掌握情況和具體操作水平，激發(fā)護(hù)理人員的責(zé)任心和學(xué)習(xí)主動(dòng)性。

3.4 預(yù)防感染的發(fā)生

感染是DKA發(fā)生最主要的誘發(fā)因素，因此積極預(yù)防感染是關(guān)鍵。對(duì)病房環(huán)境做到每天定時(shí)通風(fēng)以及空氣消毒,保持病房及床鋪的清潔干燥；避免讓住院患者與其他感染性疾病患者如呼吸道疾病或消化道疾病患者的接觸,并指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活衛(wèi)生習(xí)慣。本組120例患者中有48例，占比40%，是所有誘發(fā)DKA原因中比率最高的，所以一定要密切預(yù)防糖尿病患者發(fā)生感染，無論是哪個(gè)部位的感染，要積極處理患者的感染灶。

3.5 預(yù)防其它并發(fā)癥的發(fā)生

酮癥酸中毒是糖尿病患者一個(gè)重要死亡原因之一，糖尿病患者在預(yù)防DKA并發(fā)癥發(fā)生的同時(shí)也必須預(yù)防其它并發(fā)癥，如急性心肌梗死與心衰、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征與呼吸衰竭、消化道出血與急性胰腺炎、急性腎損傷、酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂等，所以及時(shí)有效的處理糖尿病患者并發(fā)癥是影響治療預(yù)后的重要因素之一。

3.6 加強(qiáng)心理護(hù)理

糖尿病作為一種慢性的終身性疾病，規(guī)范的治療是相當(dāng)重要。但由于糖尿病患者對(duì)疾病治療的重要性認(rèn)識(shí)不足且疾病的療程長不易根治，患者常出現(xiàn)恐懼、焦慮、絕望、無助等不良心理，導(dǎo)致治療的依從性差，并且治療的長期性及復(fù)雜性需要改變患者多年的生活習(xí)慣，給患者帶來很大的精神壓力。所以需要注重患者的心理護(hù)理，要做好患者的心理疏導(dǎo)，了解到患者的心理變化特點(diǎn)，并結(jié)合患者自身家庭情況和文化素質(zhì)制定個(gè)性化的護(hù)理方案，普及疾病知識(shí)的宣教，提高患者的對(duì)治療的依從性，家屬多給予鼓勵(lì)和關(guān)心，使患者得到心理安慰。本組有10例患者由于糖尿病的長期治療給患者帶來了極大地精神壓力，導(dǎo)致體內(nèi)激素水平失調(diào)，誘導(dǎo)了DKA的發(fā)生。

3.7 做好飲食控制

糖尿病患者對(duì)飲食的控制要求相當(dāng)高，堅(jiān)持少量多餐，定時(shí)定量的原則，改掉不良的飲食習(xí)慣,禁止攝入含糖量高的食物，避免暴飲暴食,忌飲酒，教會(huì)患者根據(jù)自己的標(biāo)準(zhǔn)體重、熱量標(biāo)準(zhǔn)、活動(dòng)量以及血糖的情況及時(shí)調(diào)正飲食結(jié)構(gòu)，進(jìn)行食物種類的搭配，控制飲食后仍感饑餓時(shí)多吃含纖維素豐富的食物。本組有30例由于沒有控制好日常的飲食誘發(fā)了DKA。所以照顧患者的家屬及患者本人要嚴(yán)格控制含糖食物的攝入和日常食品的搭配。

3.8 加大健康宣傳教育

首先通過每周開展糖尿病知識(shí)講座、建立科室微信群、發(fā)放宣傳材料、醫(yī)患互動(dòng)、患者之間互動(dòng)等多種形式進(jìn)行宣教，從對(duì)疾病知識(shí)宣教到實(shí)踐技能的操作，進(jìn)行了系統(tǒng)規(guī)范的講解，指導(dǎo)飲食方面的控制，安排合理的運(yùn)動(dòng)，規(guī)范地使用降糖藥，主動(dòng)正確的監(jiān)測(cè)血糖，教會(huì)患者掌握低血糖的簡(jiǎn)單自救技巧，適時(shí)咨詢?？频尼t(yī)護(hù)人員。其次糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)建立患者健康檔案并實(shí)行信息化管理。科內(nèi)設(shè)有出院電話回訪登記本，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、診斷、職業(yè)、文化程度、聯(lián)系方式、病情等情況及相應(yīng)指導(dǎo)措施。同時(shí)通過患者的電話反饋及咨詢，對(duì)患者健康教育內(nèi)容的掌握程度進(jìn)行評(píng)估，再針對(duì)患者糖尿病知識(shí)的欠缺點(diǎn)進(jìn)行有針對(duì)性的宣教，來提高患者的遵醫(yī)行為及糖尿病的自我管理能力。再次開展糖尿病患者家屬課堂，將防治DKA發(fā)生的知識(shí)普及到家庭成員，讓家庭成員起到督促和監(jiān)督作用。做好糖尿病教育，能為DKA防治帶來事半功倍的效果，不但能延長患者的生存期，還能減輕醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。有研究表明健康教育是提高患者對(duì)于疾病認(rèn)知的一種重要手段，在多種疾病中開展健康教育取得良好效果[5-6]。特別是基層醫(yī)院很多病人為勞務(wù)工，文化程度不高，并且受到經(jīng)濟(jì)條件的限制，無法使糖尿病患者得到及時(shí)有效的治療，因此健康教育是醫(yī)院向患者家庭延伸的一種有效手段，能很好的預(yù)防DKA復(fù)發(fā)。

3.9 強(qiáng)化自我管理

由于胰島素的治療依從性差、不規(guī)范口服降糖藥、不正確注射胰島素及飲食不當(dāng)?shù)榷际翘悄虿⊥Y酸中毒的重要誘因，所以治療糖尿病時(shí)一定要提高患者治療的依從性和糖尿病自我管理能力可減少糖尿病并發(fā)癥各種誘因的發(fā)生[7]，特別是并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。糖尿病患者注重自我日常管理，病情的控制需要多方面綜合治療，而且依賴長期良好的自我護(hù)理管理能力[8-9]。在日常生活中可使用快速血糖儀自測(cè)末梢血糖及學(xué)會(huì)自己注射胰島素。患者血糖水平與日常行為有著密切的關(guān)系，在今后的糖尿病教育中應(yīng)重視患者的糖尿病態(tài)度，特別是要重視對(duì)飲食、監(jiān)測(cè)血糖、用藥等方面的態(tài)度轉(zhuǎn)變，尤其是患者自身防治自主權(quán)及責(zé)任態(tài)度的轉(zhuǎn)變才能積極面對(duì)，主動(dòng)學(xué)習(xí)并接受糖尿病教育及管理。

3.10 適當(dāng)進(jìn)行戶外鍛煉

若無心臟禁忌癥或嚴(yán)重并發(fā)癥，每天應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，如散步、慢跑、太極拳、體操等，遵循循序漸進(jìn)、持之以恒的原則，在運(yùn)動(dòng)中注意監(jiān)測(cè)血糖[10]。

系統(tǒng)性的糖尿病宣傳教育也是同等重要，包括?？扑幤返氖褂谩⒆陨砑膊〉谋O(jiān)測(cè)、飲食控制、適當(dāng)?shù)膽敉膺\(yùn)動(dòng)、并發(fā)癥的預(yù)防、日常心理和自身的護(hù)理等[11]。

總之，通過有效的治療與干預(yù)措施可以控制和預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒的復(fù)發(fā)，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也將最大程度減輕家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

[1] 謝夏南,鄭德玲,陳翔杰,等.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病酮癥酸中毒的臨床體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2014,14(7):64-67.

[2] 白 梅，等.82例急性心肌梗死合并糖尿病酮癥酸中毒病人的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2013,27(21):2259-2260.

[3] WOLFSDORF JI,ALLGROVE J,CRAIG ME,et al.ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014 C ompendium:Type 2 diabetes in the child and adolescent[J].Pediatr Diabetes,2015,16(5):392.

[4] 王旭東,等.重視糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)癥[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2017,45(1):1-3.

[5] 陳 巍,林 平，李 玲,等.基于跨理論模型的健康教育對(duì)心力衰竭患者自我護(hù)理行為的影響[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(4):293-296.

[6] 王華芬，馬 燕,呂敏芳,等.網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)式健康教育對(duì)炎癥性腸病患者生存質(zhì)量的影響[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(2):163-165.

[7] 顏 萍,陳鴻爾,鄭亞華,等.糖尿病酮癥酸中毒的誘因分析及健康教育干預(yù)[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2013,25(10):1194-1195.

[8] 肖曉玲,胡秋秋,劉玉萍,等.門診2型糖尿病患者糖尿病防治知信行調(diào)查研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(2B):27-31.

[9] 姚 平,嵇加佳,薛存屹,等.糖尿病患者態(tài)度對(duì)自我管理行為及代謝指標(biāo)的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2015,22(1):33-36.

[10] 潘 娟，張杰文，謝政權(quán),等.中國糖尿病教育模式的研究現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2016,16(8):1205-1207.

[11] SAVAGE MW, DHATARIYA KK, KILVERT A, et al. Diabetes societies guideline for themanagement of diabetic ketoacidosis[J].Diabet Med,2011,28(5):508-515.