劉曉東，郭曉會(huì)，崔星亮，燕 霞，趙建軍，回麗妹

(河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院,河北 邯鄲 056002)

肝硬化上消化道出血屬于常見消化內(nèi)科急癥，是肝硬化門脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，其特點(diǎn)是起病較急、出血量大、進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)，病死率高，應(yīng)采取積極有效治療以控制出血[1]。中醫(yī)藥治療本病歷史悠久，針對(duì)本病胃火熾盛、燒傷營(yíng)血的主要病機(jī)，采用益氣攝血、化瘀止血的治療法則，能顯著改善臨床癥狀、減輕不良反應(yīng)，療效確切[2]。中醫(yī)藥有中藥配方顆粒劑和湯劑兩種用藥方式，顆粒劑服用方便、吸收迅速，湯劑可靈活配伍、隨癥加減，但兩者療效是否相當(dāng)尚無(wú)定論[3]。本研究觀察比較了甘草人參止血顆粒劑和湯劑治療肝硬化上消化道出血的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取本院2013年3月—2016年11月診治的104例肝硬化上消化道出血患者，均符合《內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于肝硬化上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，臨床主要表現(xiàn)為嘔血、貧血、黑便、上腹不適、心率增快、乏力等，大便隱血或嘔吐物試驗(yàn)結(jié)果顯示陽(yáng)性，經(jīng)CT或B超檢查確診使肝硬化，并通過(guò)胃鏡檢查證實(shí)有不同程度胃底食管靜脈曲張，中醫(yī)辨證診斷依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中“便血”或“吐血”相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]?；颊吣挲g30～70歲，且自愿簽署知情同意書。排除妊娠及哺乳期婦女，合并慢性腎功能不全、冠心病、支氣管哮喘、心律失常以及肝癌疾病者，因行靜脈結(jié)扎術(shù)、門腔靜脈吻合術(shù)、門脈高壓性潰瘍或胃病造成的消化道出血者，繼發(fā)性上消化道出血者。將104例肝硬化上消化道出血患者隨機(jī)分為2組：顆粒劑組52例，男28例，女24例；年齡34～70(56.39±5.71)歲；食管靜脈曲張21例(輕度2例，中度6例，重度13例)，胃底靜脈曲張31例(輕度5例，中度17例，重度9例)；慢性肝炎32例，酒精性16例，原發(fā)性膽汁性4例。湯劑組52例，男30例，女22例；年齡32～70(57.14±5.93)歲；食管靜脈曲張20例(輕度3例，中度5例，重度12例)，胃底靜脈曲張32例(輕度4例，中度16例，重度12例)；慢性肝炎29例，酒精性18例，原發(fā)性膽汁性5例。2組一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均給予綜合治療，包括靜臥、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、適當(dāng)禁食、氧療、防治肝性腦病、靜脈輸液補(bǔ)充血容量、靜脈注射甲氰咪呱、維持酸堿及電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療，同時(shí)給予注射用泮托拉唑鈉(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990170，規(guī)格：40 mg/劑)40 mg靜脈滴注，每天1次。在綜合治療基礎(chǔ)上，顆粒劑組給予甘草人參止血顆粒治療，組方：生曬參15 g、白芨10 g、大黃炭10 g、三七10 g、甘草 20 g，上述組方由本院制劑室制成顆粒劑，每天1劑藥量，分早晚2次溫水沖服。湯劑組在綜合治療基礎(chǔ)上應(yīng)用甘草人參止血湯劑治療，組方和劑量同上，每天1劑，由本院制劑室常規(guī)煎煮取400 mL湯汁，分早晚2次服用。2組均連續(xù)治療7 d。

1.3觀察指標(biāo) ①對(duì)比2組治療后臨床療效，依照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[5]，首先統(tǒng)計(jì)2組治療前后中醫(yī)臨床證候積分，包括便血、嘔血、胃脘痛(脹)、頭昏、乏力、心悸、口干、少尿、舌脈癥狀，按嚴(yán)重程度：重為3分、中為2分、輕為1分、無(wú)為0分，計(jì)算總積分。臨床痊愈：臨床癥狀完全消失或無(wú)癥狀，出血停止，中醫(yī)證候積分降低≥95%；顯效：臨床癥狀部分存在，出血停止，中醫(yī)證候積分降低≥30%；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善或加重，出血未停止，中醫(yī)證候積分降低<30%?？傆行?(臨床痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②記錄2組平均出血停止時(shí)間(即大便潛血測(cè)試轉(zhuǎn)陰時(shí)間)和平均輸血量。③2組治療前后采集3 mL靜脈血，應(yīng)用Vi-CERR XR全自動(dòng)細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)，應(yīng)用氰化高鐵測(cè)定法檢測(cè)血紅蛋白(Hb)。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療后，2組臨床治療總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例(%)

注：①與湯劑組比較，P>0.05。

2.22組中醫(yī)臨床證候積分比較 治療前，2組中醫(yī)臨床證候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組中醫(yī)臨床證候積分均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且湯劑組顯著低于顆粒劑組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)臨床證候積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與湯劑組比較，P<0.05。

2.32組出血停止時(shí)間和輸血量比較 顆粒劑組出血停止時(shí)間和輸血量均顯著低于湯劑組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后出血停止時(shí)間和輸血量比較

注：①與湯劑組比較，P<0.05。

2.42組RBC和Hb比較 治療前，2組RBC和Hb比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);治療后，2組RBC和Hb均較治療前顯著升高(P均<0.05)，2組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 2組治療前后RBC和Hb比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

3 討 論

肝硬化上消化道出血主要病因是食管胃底靜脈曲張破裂，臨床表現(xiàn)為便血、嘔血以及不同程度周圍循環(huán)衰竭等，而肝病患者血小板含量低、凝血功能差，故常出現(xiàn)止血困難，使病死率大大增加[6]。治療本病應(yīng)使用積極有效止血手段，及時(shí)補(bǔ)充血容量，以糾正或預(yù)防失血性休克，目前臨床常采用止血方法有內(nèi)鏡注射硬化劑、三腔二囊管壓迫止血、藥物治療等[7]。采取內(nèi)鏡注射硬化劑治療，雖止血效果明顯，但因患者耐受性低，存在放射介入治療時(shí)機(jī)、套扎和硬化劑選擇困難等問(wèn)題，選擇三腔二囊管壓迫止血方法治療需定時(shí)放氣，風(fēng)險(xiǎn)高、痛苦大、早期再出血率高[8]。應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類藥物治療本病，能選擇性收縮內(nèi)臟血管，增強(qiáng)食管下端括約肌張力，減小食道胃底靜脈曲張血流量，降低門脈壓力和胃酸反流現(xiàn)象，預(yù)防血凝塊脫落，從而可有效迅速控制大出血，但其價(jià)格昂貴，且并不適用于所有患者[9]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為上消化出血可歸屬于中醫(yī)學(xué)“便血”“吐血”等范疇，《素問(wèn)·舉痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血?！币约啊鹅`樞·百病始生篇》云：“卒然多食飲則脹滿，起居不節(jié)，用力過(guò)度，則絡(luò)脈傷……陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢則后血?！敝赋霰静《嘁騽诶圻^(guò)度、飲食失節(jié)、外感六淫、肝胃久病、七情內(nèi)傷等因素，造成胃腸積熱、脾虛不攝、胃絡(luò)血瘀、肝胃郁熱，致使血不循經(jīng)、迫血妄行，引發(fā)便血、吐血之證[10]?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，因其平素嗜食辛辣之物，加上日久顯露脈絡(luò)，導(dǎo)致胃內(nèi)燥熱蘊(yùn)結(jié)，胃火內(nèi)熾，血絡(luò)受擾，從而血溢脈外；或因飲酒過(guò)多、嗜食肥甘，造成胃內(nèi)濕熱蘊(yùn)結(jié)，胃氣失和，而濕熱久郁成火，胃絡(luò)灼傷，亦傷及食管血絡(luò)，以致血隨胃氣上逆而吐血，本病以胃火熾盛、燒傷營(yíng)血為主要病機(jī)，故基本治法為益氣攝血、化瘀止血[11]。甘草人參止血方中人參培補(bǔ)五臟、養(yǎng)血、補(bǔ)氣、生津、固脫、安神；白芨收斂止血、消腫生肌；大黃炭止血瀉火、涼血化瘀；三七補(bǔ)養(yǎng)氣血、散瘀止血、消腫定痛；甘草清熱解毒、補(bǔ)脾益氣、緩急止痛、祛痰止咳、調(diào)和諸藥；諸藥合用，共奏益氣攝血、化瘀生血、收斂止血之功效[12]。現(xiàn)代藥理研究表明，人參可以增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，同時(shí)參與調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)抑制和興奮過(guò)程的平衡，起到穩(wěn)定血壓作用[13]；白芨能抑制蛋白溶解酶、減少生成凝血酶原時(shí)間、增強(qiáng)血小板Ⅲ因子活性，起到凝血作用，此外白芨膠有效成分還能促進(jìn)胃黏膜的修復(fù)和重建，保護(hù)胃黏膜，進(jìn)而加速創(chuàng)面愈合[14]；大黃通過(guò)改善胃黏膜血流灌注、抑制胃蛋白酶、促進(jìn)平滑肌活動(dòng)、提高胃腸黏膜pH等方式來(lái)直接發(fā)揮保護(hù)胃腸道作用，另外大黃含有的沒(méi)食子酸和α-兒茶素能增加血小板表面活性、血液黏度以及血小板聚集性，有助于止血，還可使抗凝血酶活性下降，加快血液凝固[15]；三七所含有效成分能促進(jìn)凝血酶生成以及凝血過(guò)程、縮短出凝血時(shí)間，從而增加血小板數(shù)量、收縮局部血管，具有止血作用[16]；甘草中甘草次酸和甘草甜酸有皮質(zhì)激素樣抗變態(tài)反應(yīng)和抗炎作用，可提高應(yīng)激反應(yīng)能力，同時(shí)有利于維持血容量穩(wěn)定，甘草素、甘草甙等黃酮類化合物有解瘡抗?jié)児π17]。

本研究結(jié)果顯示，治療后2組臨床治療總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；湯劑組中醫(yī)臨床證候積分顯著低于顆粒劑組；顆粒劑組出血停止時(shí)間和輸血量均顯著低于湯劑組；2組間RBC和Hb比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示甘草人參止血顆粒劑和湯劑治療肝硬化上消化道出血的臨床療效相當(dāng)，均可以明顯改善貧血指標(biāo)，而湯劑能顯著改善臨床癥候，顆粒劑則能縮短出血停止時(shí)間和減少輸血量，藥效更快速。

[1] 陳志敏,仇建成,上官惠敏,等.肝硬化患者上消化道出血危險(xiǎn)因素與預(yù)后影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(19):4488-4490

[2] 張喜榮,黃孝靜.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性肝硬化并發(fā)急性上消化道出血的療效分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(10):1074-1076

[3] 韋海寧.中藥配方顆粒劑與湯劑的對(duì)比研究[J].臨床合理用藥雜志,2015,8(15):180-181

[4] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:483

[5] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2003:400-415

[6] Marmo R,Koch M,Cipolletta L,et al.Predicting mortality in patients with in-hospital nonvariceal upper GI bleeding:a prospective, multicenter database study[J].Gastrointest Endos,2014,79(5):741-749

[7] Cremers I,Ribeiro S.Management of variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis[J].Ther Adv Gastroent,2014,7(5):206-216

[8] Ahn DW,Park YS,Lee SH,et al.Clinical outcome of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding after hours:the role of urgent endoscopy[J].Korean J Intern Med,2016,31(3):470-478

[9] Seo YS,Park SY,Kim MY,et al.Lack of difference among terlipressin, somatostatin,and octreotide in the control of acute gastroesophageal variceal hemorrhage[J].Hepatology,2014,60(3):954-963

[10] 李衛(wèi)東.上消化道出血的中醫(yī)病機(jī)及超聲診斷上消化道出血的應(yīng)用價(jià)值[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2014,7(S2):106-107

[11] 楊輝,周筱燕,周巖芬,等.奧曲肽聯(lián)合隔下逐瘀湯治療肝硬化上消化道出血患者臨床療效租血流動(dòng)力學(xué)的變化[J].實(shí)用肝臟病雜志,2016,19(4):459-462

[12] 倪淑明,冷建春,范世忠.甘草人參止血復(fù)方治療老年非靜脈曲張性上消化道出血的臨床療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2016,54(20):115-119

[13] 王巍,蘇光悅,胡婉琦,等.近10年人參皂苷對(duì)心血管疾病的藥理作用研究進(jìn)展[J].中草藥,2016,47(20):3736-3741

[14] 卓微偉.中藥白芨的藥理作用及臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].北方藥學(xué),2014,11(11):69

[15] 張曉紅.大黃對(duì)急性應(yīng)激性胃腸黏膜病變的藥理作用機(jī)制研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2015,53(15):11-13

[16] 王瑩,褚揚(yáng),李偉,等.三七中皂苷成分及其藥理作用的研究進(jìn)展[J].中草藥,2015,46(9):1381-1392

[17] 張利.甘草的藥理作用及現(xiàn)代研究進(jìn)展[J].中醫(yī)臨床研究,2014,6(10):147-148