鄭博隆，郝定均，楊小彬，閆 亮，惠 華，劉仲凱，郭 華，程清平，賀寶榮*

1.西安交通大學附屬紅會醫(yī)院脊柱外科，陜西 710054

2.韓城市人民醫(yī)院骨二科，陜西 715400

頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）是一種韌帶異常骨化的疾病，在脊髓型頸椎病中的發(fā)生率為25%［1］。由于壓迫來自前方，前路減壓融合術可通過切除或漂浮骨化的后縱韌帶獲得脊髓的直接減壓［2］。但前路手術的并發(fā)癥較多，包括脊髓損傷、硬膜撕裂、吞咽困難、術后血腫等，如果涉及≥3個椎體的切除，植骨不愈合和內固定失敗的發(fā)生率顯著增高［3］。而后路減壓手術盡管伴隨較大的肌肉剝離，但其療效與前路手術相當且并發(fā)癥更少［4］。后路減壓手術包括全椎板切除術、半椎板切除術、椎板成形術和椎板切除并內固定術。椎板成形術可保留頸椎活動度，但會加速OPLL的發(fā)展，術后頸椎曲度逐漸丟失，因此一些學者主張使用椎板成形術治療術前頸椎曲度＜10°的OPLL患者［5-6］。而椎板切除并內固定術能在一定程度上糾正并維持頸椎曲度，似乎更適合治療OPLL，但其缺點是較高的C5神經根麻痹的發(fā)生率和頸椎活動度受限［7］。為全面比較兩者短期及中長期療效的差異，筆者采用回顧性對比分析，對455例接受手術治療的OPLL患者進行＞ 2年的隨訪，評估兩種術式的療效以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況，并探究頸椎的曲度和矢狀面平衡對療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①術前CT提示節(jié)段型、連續(xù)型或混合型的OPLL；②進行性神經功能惡化的脊髓型頸椎?。虎邸?個節(jié)段的壓迫；④K線（+），K線為頸椎側位X線片上C2與C7椎管中點的連線，骨化物超過K線為（+），骨化物未超過K線為（-）［8］。排除標準：①不伴脊髓型頸椎病的單純軸性痛；②動力位X線片上存在頸椎不穩(wěn)定；③合并黃韌帶骨化；④頸椎骨折、腫瘤或代謝性疾??；⑤合并胸腰椎OPLL或畸形；⑥有頸椎手術史。

共納入2009年11月—2015年2月于西安交通大學附屬紅會醫(yī)院行手術治療的多節(jié)段OPLL患者458例。隨訪過程中，其中1例因與手術無關的原因死亡，2例無法聯(lián)系且之后也未能定期復查，最后455例患者納入本研究，其中231例（50.8%）患者行單開門椎板成形術（A組），224例（49.2%）患者行椎板切除并側塊螺釘內固定術（B組）。2組間在年齡、性別、病程、OPLL類型以及合并糖尿病、吸煙等方面差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 一般資料Tab. 1 General information

1.2 手術方式

所有手術均由2名主任醫(yī)師主刀完成，且手術的范圍均為 C3～7。

A組：全麻后患者取俯臥位，取頸后正中切口，暴露頸椎C3～7的棘突及雙側椎板，保留附著于C2棘突上的雙側頸半棘肌，用咬骨鉗咬除C3～7棘突分叉部分，骨面用骨蠟封填止血。所有患者均從左側“開門”，以右側為“門軸”。切斷C2/C3及C7/T1間的棘間韌帶，保持C3～7各椎板間黃韌帶和棘間韌帶的完整性。使用磨鉆在左側椎板和側塊的連接部磨出“開門”側的骨槽（完全磨開），再于右側相應部位磨出“門軸側”的骨槽（保留腹側皮質）。將C3～7椎板完整掀起，在每個節(jié)段依次置入寬度為8 ～ 10 mm的單開門鈦板（Centerpiece，Medtronic Sofamor Danek），再將鈦板兩端通過螺釘固定于側塊及椎板。使用神經探鉤于開門側切斷殘留的韌帶組織，使硬膜囊充分膨脹。沖洗創(chuàng)面徹底止血，用明膠海綿覆蓋硬膜，置入引流管，逐層縫合筋膜、皮下組織及皮膚。

B組：全麻后患者取俯臥位，常規(guī)頸后路正中切口，向兩側剝離椎旁肌顯露C3～7雙側椎板，保留附著于C2棘突上的雙側頸半棘肌，使用磨鉆在雙側椎板和側塊的連接部磨出骨槽（完全磨開），整體取出C3～7的椎板，如果脊髓受壓的范圍未累及C7，則保留C7棘突并潛行減壓C7椎板。于C3～6置入側塊螺釘，螺釘?shù)倪M釘點位于側塊中心內上側2 mm，螺釘走行方向為向外傾斜20° ～ 25°，向頭側傾斜30° ～ 40°，要求向頭側傾斜的角度盡可能與小關節(jié)突的關節(jié)面平行。于C7置入椎弓根螺釘，并用合適長度的鈦棒連接。使用磨鉆打磨雙側小關節(jié)，將椎板減壓的骨粒置于雙側小關節(jié)，植骨量15 ～ 20 g。用明膠海綿覆蓋硬膜，置入引流管，逐層縫合筋膜、皮下組織及皮膚。

1.3 評價指標

所有患者均于術后1、3、6、12及24個月定期隨訪，之后每12個月復查1次。術前及術后每次隨訪的側位X線片均通過患者平視前方的中立位獲得。椎管侵占率（OR）表示在矢狀位CT上OPLL骨化最厚的部分占骨性椎管前后徑的比例。通過測量C2～7Cobb角和頸椎曲度指數(shù)（CCI）評價頸椎矢狀位曲度。通過測量C2鉛垂線至C7后上緣的距離（C2～7SVA）評估頸椎的整體平衡。C2～7Cobb角為C2下終板與C7上終板連線的夾角，正值代表前凸，負值代表后凸；CCI為C3～6椎體后下緣到C2后下緣與C7后上緣的連線的距離之和除以上述連線的長度；復查CT評估OPLL的進展情況，如果術后隨訪的CT上骨化程度或范圍比術前加重，則定義為“進展”；如果未加重，則定義為“未進展”。

通過日本骨科學會（JOA）評分［9］評估神經功能，JOA評分改善率（%）=（術后JOA評分-術前JOA評分）/（17-術前JOA評分）×100%。使用頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）［10］評估患者的頸椎功能。使用視覺模擬量表（VAS）評分［11］評估分布于頸后部及肩胛間區(qū)的軸性痛。記錄每例患者術中出血量及術后并發(fā)癥（感染、腦脊液漏、C5神經根麻痹、內固定失敗和翻修的情況等）。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗進行比較；計數(shù)資料采用χ2檢驗進行比較。以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

所有患者隨訪27～38（31.2±5.3）個月，其中A組隨訪（30.3±4.2）個月，B組隨訪（31.5±5.9）個月，2組隨訪時間差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）。A組患者術中出血量為167～279（203.2±23.6）mL，少 于B組 的256～453（412.3±45.3）mL，差 異 有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。A組手術時間為80～150（114.1±32.2）min，少于B組的100～180（147.2±55.3）min，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。

2.2 影像學指標

由表2可見，術前2組間C2～7Cobb角、CCI及C2～7SVA差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）。在A組中，術后24個月隨訪時C2～7Cobb角和CCI較術前明顯減少，C2～7SVA較術前明顯增高；在B組中，術后24個月隨訪時C2～7Cobb角和CCI較術前明顯減少，但C2～7SVA較術前無明顯改變。經組間比較發(fā)現(xiàn)，C2～7Cobb角和CCI在每個隨訪時間點2組差異均無統(tǒng)計學意義；C2～7SVA在術后1個月時2組差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），之后在每個隨訪時間點上A組均高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。

A組有45.5%（105/231）的患者發(fā)生OPLL進展，B組有29.9%（67/224）發(fā)生OPLL進展，2組間差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。A組中，2例患者接受翻修手術，1例使用B組手術方式，另1例行前路翻修術；B組中1例患者因螺釘位置不良行翻修手術。

2.3 臨床評估指標

由表2可見，2組間術前JOA評分、VAS評分及NDI差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），術后24個月隨訪時2組以上指標較術前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。經組間比較發(fā)現(xiàn)，JOA評分在每個隨訪時間點2組差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）；VAS評分在術后1個月、3個月、6個月時A組低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），6個月后2組差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）；NDI在術后1個月及3個月時A組低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05），3個月后2組差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）。將OR的臨界值設定為60%，對2組患者進行亞組分析發(fā)現(xiàn)，無論OR ＜ 60%還是OR≥60%，患者術后24個月隨訪時的JOA評分及JOA評分改善率差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05，表3）。

表2 評估指標Tab. 2 Evaluation parameters

表3 OR對神經功能恢復的影響Tab. 3 In fl uence of OR on neurological recovery

在并發(fā)癥方面，共有34例患者發(fā)生C5神經根麻痹，其中A組中有11例（4.8%），B組中有23例（10.3%），2組間差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）；大部分患者在術后3 ～ 6個月明顯好轉，只有B組中2例在24個月隨訪時仍無明顯緩解。A組和B組中分別有1例和4例出現(xiàn)切口感染，使用敏感抗生素3周后感染消退。A組中1例術后即出現(xiàn)四肢肌力進行性下降，從術后即刻的4級降為1級，急診探查發(fā)現(xiàn)C4，5“門軸”側斷裂，椎板卡壓脊髓，行C4，5椎板切除術，肌力在術后2周內逐漸恢復至4級。B組中1例術后第3天出現(xiàn)四肢癱，肌力1級，急診探查發(fā)現(xiàn)血腫壓迫脊髓，行血腫清除術，肌力在4周內逐漸恢復至4級。

3 討 論

3.1 2種術式對頸椎曲度和矢狀面平衡的影響

OPLL會限制頸椎的活動度，尤其是連續(xù)型和混合型的OPLL［12］。但后路手術切除后方骨性結構和韌帶復合體，會導致頸椎的失穩(wěn)和曲度的丟失［13］。頸椎的失平衡可能會引起脊髓再次受壓，出現(xiàn)神經功能的惡化［14］。對于累及多節(jié)段的頸椎OPLL，單純全椎板減壓椎管擴大術因容易發(fā)生頸椎后凸畸形、術后節(jié)段不穩(wěn)以及神經功能惡化等問題而逐漸被棄用，而采用椎板成形術或椎板切除并內固定術在有效減壓的同時能盡可能地維持頸椎的穩(wěn)定性［15］。與既往文獻結論相似，本研究結果也表明兩種術式均能獲得有效的神經功能恢復，且2組間無明顯差異。但到底哪種術式能更好地預防后凸畸形，目前并沒有明確的結論。Rhee等［16］研究表明椎板切除并內固定術在預防后凸畸形方面優(yōu)于椎板成形術，認為降低頸椎活動度能有效減少頸椎曲度的丟失；但Hardman等［17］的研究得出相反的結論，認為椎板切除并內固定術術后由于頸后部肌肉應力遮擋而萎縮，頸部后方張力結構逐漸薄弱，加上相鄰節(jié)段退變加速和較細的鈦棒矯形力丟失，導致椎板切除并內固定術在預防后凸畸形方面不如椎板成形術；而Tang等［18］通過一項長期的隨訪研究發(fā)現(xiàn)無論采取何種治療方式，頸椎曲度均隨時間出現(xiàn)相同程度地減少。在本研究中，2組術前頸椎曲度的基線差異無統(tǒng)計學意義，隨訪過程中C2～7Cobb角和CCI均逐漸減小，且2組間差異無統(tǒng)計學意義，表明無論采取哪種術式，頸椎曲度都會逐漸丟失，且2種術式間并無明顯差異。

不同于評估頸椎曲度的C2～7Cobb角和CCI，C2～7SVA評估的是頸椎在矢狀面的平衡，取決于頸椎曲度和T1的傾斜度。盡管C2～7SVA與頸椎曲度（C2～7Cobb角和CCI）的關系并不明確，但一些研究表明JOA評分的改善情況與SVA相關［19-20］，而與C2～7Cobb角和CCI不相關。本研究結果提示C2～7SVA在A組隨時間明顯增高，而在B組無明顯變化，這一結果與Lee等［21］的研究相似。因為一些研究表明頸椎矢狀面的失衡可能與胸腰椎的畸形有關［22］，本研究排除了合并胸腰椎畸形的患者，避免增加混雜因素。因此，椎板切除并內固定術可能在維持頸椎矢狀面平衡方面優(yōu)于椎板成形術。

然而，頸椎曲度的丟失和矢狀面的失衡究竟是否會影響神經功能的恢復尚不明確。既往有研究報道術后頸椎曲度的丟失與神經功能恢復不佳相關［23］，認為由于脊髓被神經根及齒狀韌帶相對固定，逐漸前移及后凸的頸椎導致前方骨化的后縱韌帶對脊髓的進一步壓迫。本研究結果表明，盡管2組的C2～7Cobb角和CCI逐漸減少，但并不影響JOA評分隨時間增加，而且C2～7SVA在2組中變化方向相反，也與JOA評分的變化無關。因此推測盡管椎板成形術在維持頸椎矢狀面平衡方面不如椎板切除并內固定術，但并不影響神經功能的恢復。

3.2 后路減壓術也適用于K線（+）的情況

對于OR≥60%的OPLL，之前的文獻報道前路減壓術后的神經功能恢復優(yōu)于后路椎板成形術或椎板切除并內固定術，尤其是在≥2個節(jié)段的OPLL［24］。一些研究表明，椎板成形術術后的椎管橫截面積小于椎板切除并內固定術，且OPLL的進展率高達50%［25］，這些因素合并較高的術后后凸畸形發(fā)生率，使椎板成形術術后的神經功能恢復不滿意，且有更高的再手術率［26］，但之前的研究未比較椎板成形術和椎板切除并內固定術的差異。在本研究中，無論在OR≥60%還是OR＜ 60%的情況下，組間JOA評分改善率差異均無統(tǒng)計學意義。本研究納入患者均是K線（+），因為自K線的概念提出后，后續(xù)的研究也進一步證實了K線（-）提示后路減壓脊髓漂移不足，導致神經功能恢復程度不如前路手術［8］。而K線的正負不僅與OR相關，還與頸椎曲度相關。因此本研究的結果提示在K線（+）的情況下，OR≥60%可能并不能作為后路減壓術的禁忌證。

3.3 2種術式術后軸性痛的比較

據(jù)報道頸后路術后的軸性痛發(fā)生率為5.2%～61.5%，而且C2和C7棘突上肌肉附著點的剝離是重要的危險因素［27］，因此本研究在2組術中保留了附著于C2棘突上的雙側頸半棘肌。Yang等［28］報道椎板成形術術后軸性痛的發(fā)生率和程度均低于椎板切除并內固定術，但Lee等［21］報道結論相反。本研究結果表明A組VAS評分在術后1個月、3個月、6個月時低于B組，之后組間無明顯差異；而A組的NDI在術后1個月及3個月時低于B組，之后組間無明顯差異。這表明椎板成形術能在術后短期內降低軸性痛，但從長期來看，兩者無明顯差異。其原因可能與以下因素有關。①椎板切除并內固定術術后佩戴硬質支具時間更長，頸后部肌肉進一步萎縮；②椎板切除并內固定術術中為植骨融合頸后部肌肉剝離更大，且破壞小關節(jié)面，而椎板成形術術中僅剝離了部分側塊且沒有破壞小關節(jié)囊和關節(jié)面；③術后頸后部的肌肉隨時間逐漸恢復，椎板切除并內固定術術后小關節(jié)融合，軸性痛在組間的差異減少。

3.4 兩種術式術后C5神經根麻痹的比較

C5神經根麻痹是后路減壓術后最常見的并發(fā)癥。Sakaura等［29］通過文獻回顧發(fā)現(xiàn)OPLL患者術后C5神經根麻痹的發(fā)生率約為8.3%（3.2%～28.6%），明顯高于其他退行性脊髓型頸椎病患者（平均4.6%，2.1%～25.1%）。Liu等［30］指出這可能與OPLL患者神經根出口周圍的韌帶骨化粘連有關。本研究中C5神經根麻痹的發(fā)生率為7.5%（34/455），大多都在術后3～6個月內恢復，A組的C5神經根麻痹發(fā)生率明顯低于B組。其原因考慮與以下因素有關。①神經根栓系效應可能是C5神經根麻痹的主要病理機制。Takemitsu等［31］通過比較單開門椎板成形術術后的MRI發(fā)現(xiàn)，發(fā)生C5神經根麻痹的患者在C4，5水平脊髓向后漂移平均達5 mm，而未發(fā)生C5神經根麻痹的患者脊髓向后漂移1～3 mm。Chiba等［32］發(fā)現(xiàn)單開門術中椎板掀開角度≥60°時，神經根麻痹的發(fā)生率明顯提高。本研究中A組置入的鈦板寬度為8～10 mm，椎板掀開的角度為35°～ 40°，沒有超過60°。②A組術后患者頸椎可活動，通過自主屈伸運動調節(jié)C4，5椎間孔的大小，有一定代償能力，而B組患者屈伸活動及椎間孔大小固定，喪失自身調節(jié)的能力。

關于其他術后并發(fā)癥，感染在A組和B組中發(fā)生率分別為0.4%和1.8%，可能與椎板切除并內固定術術中肌肉創(chuàng)面更大及手術時間更長有關。A組和B組中各有1例分別因椎板卡壓脊髓和術后血腫壓迫脊髓再次行減壓術。在OPLL的進展率方面，B組更低，且差異有統(tǒng)計學意義，表明盡管OPLL患者的頸椎活動度受限，后路固定融合能進一步減少OPLL的進展，但2組均無神經功能惡化的表現(xiàn)，說明術后椎管的儲備空間較大，并不會因OPLL的進展出現(xiàn)神經癥狀的加重。

總之，本研究的結果表明，椎板成形術盡管在維持頸椎矢狀面平衡上不如椎板切除并內固定術，但兩者能獲得相似的神經功能恢復。椎板成形術術后軸性痛在短期內低于椎板切除并內固定術，但長期來看兩者無明顯差異。椎板成形術術后C5神經根麻痹的發(fā)生率較椎板切除并內固定術低，但患者均能在6個月內逐漸恢復。本研究的不足：①本研究為回顧性研究，無法隨機分配2組患者；②患者年齡影響醫(yī)師對術式的選擇，對于老年患者，醫(yī)師更傾向于選擇椎板切除并內固定術。

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