王占超，吳曉東，王新偉，袁 文

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科，上海 200003

多節(jié)段頸椎椎間盤突出、頸椎后縱韌帶骨化（OPLL）或發(fā)育性頸椎椎管狹窄常出現(xiàn)脊髓受壓表現(xiàn)，非手術(shù)治療往往不能從根本上解除壓迫，手術(shù)治療可去除致壓物或擴大椎管間接減壓，改善脊髓損傷癥狀。常見手術(shù)方式包括全椎板切除減壓并椎弓根/側(cè)塊螺釘固定術(shù)及椎管擴大椎板成形術(shù)（單/雙開門）［1-2］。全椎板切除減壓并椎弓根/側(cè)塊螺釘固定術(shù)與單開門椎管擴大椎板成形術(shù)在JOA評分、VAS評分、頸椎活動度及頸椎軸性痛等方面的改善無明顯差異，但單開門手術(shù)有縮短手術(shù)時間、降低C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率等優(yōu)勢［3］，其有效的脊髓減壓、較少的局部解剖結(jié)構(gòu)損傷、較低的術(shù)中出血量等優(yōu)點，使其在臨床的應(yīng)用逐年增加，成為頸椎減壓手術(shù)的一種常規(guī)術(shù)式［4-5］，被廣泛應(yīng)用于治療多節(jié)段脊髓型頸椎?。∕CSM）和頸椎OPLL［6］。

常規(guī)的單開門椎管擴大椎板成形術(shù)顯露方式為沿棘突、椎板骨膜下分離肌肉與椎板至椎板與側(cè)塊交界外緣，以一側(cè)為門軸，另一側(cè)開門掀開擴大椎管，隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后部分病例出現(xiàn)或殘留頸部肌肉酸脹疼痛等不適［7］。本研究探索經(jīng)多裂肌間隙入路行單開門椎管擴大椎板成形術(shù)，與常規(guī)術(shù)式進行對比，明確該入路是否可減少頸部酸痛，及有無其他改善相關(guān)臨床指標(biāo)的可能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①退行性變致脊髓壓迫癥狀及體征，進行性進展；②MRI或CT示頸椎椎管狹窄并多節(jié)段頸脊髓壓迫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯局部頸椎不穩(wěn)；②頸椎術(shù)后翻修；③頸椎外傷；④頸椎前凸角（C2～7Cobb角）或頸椎曲度指數(shù)（CCI）提示頸椎后凸；⑤不接受頸椎后路手術(shù)者。2016年3月—2016年8月，共40例多節(jié)段頸椎退行性疾病患者納入研究，男32例，女8例 ；年齡48 ～ 62（55.0±5.6）歲。其中MCSM（脊髓受壓節(jié)段≥3個）18例；頸椎OPLL 22例，骨化物呈連續(xù)型或骨化物矢狀位未突破C2與C7椎管中點連線，即K線（+）［8］。所有患者隨機平均分為2組（通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)）：A組采取傳統(tǒng)門軸側(cè)肌肉椎板剝離入路（n=20）；B組采取門軸側(cè)經(jīng)多裂肌間隙入路（n=20）。所有手術(shù)由同一團隊完成。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前1 d頸后及頭部備皮。患者全身麻醉后取俯臥位，保護眼睛、面頰及下頜，胸部墊小枕，頸部微屈曲。取頸后正中切口切開皮膚，顯露C3～7皮下筋膜。A組經(jīng)棘突兩側(cè)骨膜下電刀分離肌肉，顯露C3～7雙側(cè)椎板及側(cè)塊內(nèi)緣；在右側(cè)C3～7椎板側(cè)塊交界內(nèi)緣2.0 mm處用磨鉆或三關(guān)節(jié)咬骨鉗咬除表層骨皮質(zhì)開槽作門軸；在左側(cè)C3～7椎板側(cè)塊交界內(nèi)緣2.0 mm處用三關(guān)節(jié)咬骨鉗咬除表層骨皮質(zhì)開槽，高速磨鉆沿開槽路徑磨至深部骨皮質(zhì)，用2.0 mm超薄槍鉗咬斷深部骨皮質(zhì)，離斷椎板作為開門側(cè)；用椎板掀開器（強生，美國）以右側(cè)開槽處為旋轉(zhuǎn)中軸逐個掀開椎板，掀開寬度為8.0 ～ 10.0 mm，并使用ARCH椎板成形系統(tǒng)（強生，美國）固定開門側(cè)維系開門寬度。B組在切開皮膚及皮下后，門軸側(cè)采用經(jīng)多裂肌間隙入路方式到達(dá)椎板側(cè)塊交界處，單齒拉鉤撐開并保護門軸側(cè)多裂肌兩側(cè)以顯露術(shù)野；于交界處內(nèi)緣2.0 mm使用三關(guān)節(jié)咬骨鉗咬除表層骨皮質(zhì)開槽作為門軸，左側(cè)開門側(cè)顯露方法及ARCH椎板成形系統(tǒng)固定方法同A組。術(shù)中保持C3～7棘上韌帶及棘間韌帶完整性，常規(guī)生理鹽水沖洗，雙側(cè)放置負(fù)壓引流管后關(guān)閉切口。根據(jù)負(fù)壓引流量（24 h ＜ 10 mL）于術(shù)后48 ～ 72 h拔除引流管，術(shù)后2 d鼓勵患者佩戴頸托后靠床坐起并逐步適應(yīng)下床行走。術(shù)后3 ～ 4 d復(fù)查頸椎MRI，術(shù)后根據(jù)患者神經(jīng)癥狀恢復(fù)情況及頸部疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［9］＜ 4分即安排轉(zhuǎn)至康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)，出院后繼續(xù)功能鍛煉至活動自如。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后完善X線、CT、MRI等檢查，記錄2組患者的住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，手術(shù)前后日本骨科學(xué)會（JOA）評分［10］、VAS評分、頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）［11］、椎管矢狀徑以及術(shù)后門軸側(cè)組織液滲出面積，并進行比較。神經(jīng)功能改善率（%）=（術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分）/（17-術(shù)前JOA評分）×100%。拔除負(fù)壓引流管后復(fù)查頸椎MRI，使用PACS影像系統(tǒng)（愛克發(fā)，美國）測量門軸側(cè)組織液滲出面積。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用±s表示，對連續(xù)變量進行正態(tài)性檢驗，如數(shù)據(jù)正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者性別、年齡、體質(zhì)量以及術(shù)前JOA評分、VAS評分、NDI、椎管矢狀徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P ＞ 0.05）。所有患者均手術(shù)順利，無切口感染、腦脊液漏等情況發(fā)生，手術(shù)切口均一期愈合，無神經(jīng)功能惡化、內(nèi)固定失敗、手術(shù)切口感染、切口愈合不佳等情況發(fā)生。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

2組患者住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05，表1）；手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05，表1），B組優(yōu)于A組。2組患者術(shù)后均獲得較好的頸部疼痛癥狀改善；2組間比較，術(shù)后VAS評分、NDI差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05，表2）。2組患者術(shù)后脊髓功能均明顯改善，A組JOA評分改善率為（61.0±20.6）%，B組為（63.0±19.5）%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05，表2）。2組患者術(shù)后椎管矢狀徑均明顯改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。術(shù)后3 ～ 4 d拔除負(fù)壓引流管后A組門軸側(cè)滲出液面積大于B組（圖2），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05，表2）。

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Radiologic data of a typical case

表1 一般資料Tab. 1 General data

表2 統(tǒng)計數(shù)據(jù)Tab. 2 Statistical data

圖2 2組術(shù)后門軸側(cè)與開門側(cè)肌肉水腫程度及組織液滲出程度比較Fig. 2 Comparison of door shaft and open side muscle edema and tissue fl uid leakage after operation in 2 groups

3 討 論

3.1 頸后路單開門椎管擴大椎板成形術(shù)的臨床現(xiàn)狀及優(yōu)缺點

目前，MCSM或嚴(yán)重多節(jié)段連續(xù)型頸椎OPLL患者的手術(shù)方式選擇時，由于前路多節(jié)段融合術(shù)后頸椎活動度受限或前路手術(shù)切除骨化物困難而選擇后路手術(shù)，包括椎管擴大椎板成形術(shù)及全椎板切除減壓術(shù)。近年來學(xué)者們多主張單開門椎管擴大椎板成形術(shù)，因其與全椎板切除相比，術(shù)后患者頸椎軸性痛、頸背部肌肉塌陷等并發(fā)癥少，生物力學(xué)穩(wěn)定性更好，使其適應(yīng)證范圍更廣［12］。而對于前后方脊髓均受壓的MCSM患者，一期行后路椎管擴大椎板成形術(shù)后，根據(jù)術(shù)后神經(jīng)癥狀改善情況及患者是否仍存在脊髓前方致壓物可二期行選擇性責(zé)任節(jié)段前路頸椎椎間盤切除融合術(shù)。此時行頸椎前路手術(shù)可以達(dá)到安全手術(shù)、減少手術(shù)融合節(jié)段及術(shù)后活動受限的效果。

本研究中后路單開門椎管擴大椎板成形術(shù)采用C3～7作為手術(shù)節(jié)段，且因本研究納入均為髓性癥狀為主的患者，無論左側(cè)門軸、右側(cè)開門或右側(cè)門軸、左側(cè)開門均能有效改善患者的神經(jīng)癥狀，效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義［7］。

頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術(shù)能有效快速地改善椎管狹窄及脊髓受壓癥狀，在脊柱外科手術(shù)治療方案中已成為一種常規(guī)術(shù)式。其不僅安全、易操作，更能解決或緩解前路融合手術(shù)治療MCSM引起的頸部活動范圍受限、吞咽困難、喉返神經(jīng)損傷等諸多并發(fā)癥［13-14］。

3.2 門軸側(cè)經(jīng)多裂肌間隙入路椎管擴大椎板成形術(shù)的操作方法及優(yōu)點

頸椎后部肌肉層次分明、神經(jīng)血管豐富，過多的電刀剝離肌肉骨膜可能導(dǎo)致頸部肌肉痙攣、疼痛。頸椎多裂肌間隙明顯，從頸椎冠狀面MRI可以清楚看到對稱的多裂肌間隙。術(shù)中門軸側(cè)操作時在棘突水平面外側(cè)1.5 cm于頭半脊肌間隙深部分離多裂肌間隙，緩慢電刀分離2條縱行多裂肌。多裂肌間隙縱行于椎板兩旁，沿此間隙可直達(dá)椎板側(cè)塊交界處，顯露范圍為椎板側(cè)塊交界線內(nèi)緣擴展2.0 mm、外緣擴展2.0 mm。

經(jīng)多裂肌間隙入路能減小肌肉骨膜剝離創(chuàng)傷，減輕高頻電刀切割分離骨膜肌肉的創(chuàng)傷程度。多裂肌間隙容易確認(rèn)，鈍性分離肌間隙即可顯露深部椎板側(cè)塊交界處，手術(shù)時間短，出血量少，明顯減少術(shù)后肌肉的粘連及瘢痕增生，改善術(shù)后手術(shù)切口僵硬、酸痛等不適。

3.3 門軸側(cè)經(jīng)多裂肌間隙入路椎管擴大椎板成形術(shù)的效果評價及使用展望

3.3.1 效果評價

經(jīng)多裂肌間隙入路手術(shù)時間短，操作方便快捷，出血量較少，拔除引流管后門軸側(cè)肌肉水腫程度明顯低于開門側(cè)。傳統(tǒng)后路手術(shù)熟練者學(xué)習(xí)并掌握該術(shù)式周期短，易于推廣。

經(jīng)多裂肌間隙入路手術(shù)在JOA評分、椎管擴大程度等方面與傳統(tǒng)后路手術(shù)相比并無明顯差異，可能原因：①2組患者術(shù)前神經(jīng)功能無明顯差異，均無急性神經(jīng)損傷或其他神經(jīng)合并癥干擾；②2組患者手術(shù)開門程度無差異，椎管擴大容積無差異；③2組患者術(shù)后治療方法及功能鍛煉方式相同?？梢?，患者神經(jīng)功能的改善關(guān)鍵取決于手術(shù)的徹底減壓，而非顯露方式。經(jīng)多裂肌間隙入路手術(shù)的VAS評分及NDI優(yōu)于傳統(tǒng)后路手術(shù)，經(jīng)多裂肌間隙入路顯著減少了患者頸部疼痛、活動不適等癥狀，可能原因為經(jīng)多裂肌間隙顯露能減少頸部肌肉切斷及損傷，減少頸背部組織瘢痕范圍及程度，盡可能保留了頸部肌肉血運。

3.3.2 評價指標(biāo)的局限性

本研究采用的臨床評價指標(biāo)有住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、JOA評分、VAS評分、NDI、門軸側(cè)組織液滲出面積等。雖然這些指標(biāo)均通過數(shù)據(jù)及評分進行了量化，但仍具有一定的主觀因素。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，肌間隙入路組住院時間較傳統(tǒng)后路組時間短，但2組均未在頸部傷口拆線完畢后出院，而是在負(fù)壓引流管拔除及下床活動自如、VAS評分＜ 4分后安排轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院進行康復(fù)。NDI量表中有對患者駕駛功能的評估，而國人并非均會駕駛，對該類患者在評估時存在一定的主觀性，如將騎自行車或助動車作為駕駛功能進行打分，故本研究中的NDI可稱為改良性NDI。門軸側(cè)組織液滲出面積由同一人使用同一軟件進行測量，但鑒于對水腫信號界限的把握度難以精準(zhǔn)，故該指標(biāo)也具有一定的主觀性。綜上，本研究中手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、JOA評分、VAS評分等相對更為客觀，而住院天數(shù)、NDI、門軸側(cè)組織液滲出面積等指標(biāo)均具有一定的偏倚。

總之，經(jīng)多裂肌間隙入路可廣泛應(yīng)用于目前常規(guī)使用的單開門椎管擴大椎板成形術(shù)，且也適用于雙側(cè)椎板外緣做為門軸、棘突椎板處開門的雙開門手術(shù)。不遠(yuǎn)的將來，或許可以制作一種肌肉間隙撐開器或者通道，以更方便、快捷地完成門軸側(cè)斷裂工作，提高手術(shù)效率，減少出血量。

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