尹思敏 聶彩霞 鄒治木 楊 磊 趙啟鄒 林意菊

糖皮質(zhì)激素屬于類固醇甾體激素，在體內(nèi)作用廣泛，其藥理劑量具有抗炎、抗過(guò)敏、抗休克、抗病毒和免疫抑制作用[1],在臨床上應(yīng)用廣泛，不合理使用現(xiàn)象也很普遍。為促進(jìn)糖皮質(zhì)激素合理使用，抽取大理市第一人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)2016年6月—2016年12月使用糖皮質(zhì)激素處方746張，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，期為臨床合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于醫(yī)院HIS系統(tǒng)2016年6月—2016年12月門急診使用糖皮質(zhì)激素處方數(shù)據(jù)，每月隨機(jī)抽取5天門急診糖皮質(zhì)激素處方共計(jì)746張，包括臨床診斷、患者年齡、藥名、用法用量、療程。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)746張門急診糖皮質(zhì)激素處方疾病分布，使用激素品種(包括糖皮質(zhì)激素注射液和口服劑型)；同時(shí)以衛(wèi)生部發(fā)布的《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床使用指導(dǎo)原則》2011版(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》)、《大理市第一人民醫(yī)院糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》等為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。不合理用藥包括：(1)適應(yīng)癥不適宜；(2)遴選藥物不適宜；(3)給藥途徑不適宜；(4)混配不合理; (5)溶媒不合理。

2 結(jié)果

2.1 門急診使用糖皮質(zhì)激素激素的疾病分布

我院門急診使用糖皮質(zhì)激素常見(jiàn)疾病為：濕疹、化膿性扁桃體炎、帶狀皰疹、急性蕁麻疹、過(guò)敏性皮炎、急性喉炎、支氣管炎、呼吸道感染、支氣管肺炎。見(jiàn)表1。

2.2 門急診糖皮質(zhì)激素使用品種分布

我院門急診使用糖皮質(zhì)激素最多的品種為地塞米松注射液、醋酸潑尼松龍片，見(jiàn)表2。

2.3 糖皮質(zhì)激素處方不合格率

746張?zhí)幏街?，糖皮質(zhì)激素使用不合理有56張，不合格率為7.5%。

2.4 糖皮質(zhì)激素不合理情況分析

糖皮質(zhì)激素不合理使用中，最多見(jiàn)為適應(yīng)癥不適宜，其次為遴選藥物不適宜，皆選用地塞米松注射液霧化吸入。見(jiàn)表3。

表1 門急診使用糖皮質(zhì)激素的疾病分布 (n)

表2 門急診糖皮質(zhì)激素使用品種分布 (n)

2.5 糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥不適宜情況

使用糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥不適宜常見(jiàn)上呼吸道感染、咽炎、扁桃體炎外傷等，見(jiàn)表4。

表3 門急診糖皮質(zhì)激素不合理處方分析 n(%)

表4 糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥不適宜情況 (n)

3 討論

3.1 我院糖皮質(zhì)激素使用情況分析

我院門急診糖皮質(zhì)激素使用以濕疹、過(guò)敏性皮炎、蕁麻疹等皮膚系統(tǒng)用藥為主，其次為化膿性扁桃體炎、急性喉炎、支氣管炎等呼吸系統(tǒng)用藥，適應(yīng)癥基本合理。使用激素品種較多為地塞米松注射液，地塞米松為為長(zhǎng)效的糖皮質(zhì)激素，抗炎效力強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，但對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺(HAP) 軸的危害較嚴(yán)重[2],應(yīng)根據(jù)疾病情況合理選用糖皮質(zhì)激素。濕疹及皮炎是皮膚科最多見(jiàn)疾病，《指導(dǎo)原則》指出對(duì)于自敏性皮炎或面積廣泛、滲出明顯，可考慮短期內(nèi)全身使用糖皮質(zhì)激素，其余情況原則上不全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，而以局部應(yīng)用為主。

3.2 糖皮質(zhì)激素使用不合理情況

3. 2.1 適應(yīng)癥不適宜

上呼吸道感染常見(jiàn)病原體為病毒，少數(shù)為細(xì)菌。上呼吸道感染使用糖皮質(zhì)激素，用藥初期雖可明顯緩解紅、腫、熱等癥狀，但其在抑制炎癥因子同時(shí)，可降低機(jī)體抵抗力，使?jié)撛诟腥驹顢U(kuò)散，病情加重[3]。如出現(xiàn)中等發(fā)熱，應(yīng)選用較為安全的降溫藥物，如布洛芬顆粒、對(duì)乙酰氨基酚，并配合物理的方式控制體溫，如酒精擦拭等。當(dāng)體溫如果超過(guò)39.5 ℃，特別是小兒，可能引起頭暈、驚厥、休克，出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥，這時(shí)地塞米松等激素類藥物可以成為輔助降溫藥[4]，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格衡量用藥利弊， 合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。嚴(yán)禁以發(fā)熱、止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。

急性咽炎和扁桃體炎的病原菌主要為A組溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組溶血性鏈球菌，治療原則以抗菌為主[5]。急性咽炎和扁桃體炎靜滴地塞米松注射液，治療目的為降低體溫。糖皮質(zhì)激素能抑制體溫中樞對(duì)致熱源的反應(yīng)，穩(wěn)定溶酶體膜，減少內(nèi)源性致熱源釋放，對(duì)于嚴(yán)重中毒性感染，其退熱作用迅速而良好[6]。但是一般感染性發(fā)熱，《指導(dǎo)原則》嚴(yán)禁作為常規(guī)退熱藥使用。

《指導(dǎo)原則》中糖皮質(zhì)激素在骨科常應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷(如腱鞘炎、肩周炎、滑囊炎和肌腱附著點(diǎn)炎等病變和周圍神經(jīng)卡壓綜合征)和急性脊髓損傷。常規(guī)的軟組織挫傷、骨挫傷不建議使用。急性腸胃炎、膽囊炎、尿路感染等以止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素皆為不合理用藥。

3.2.2 遴選藥物不適宜 霧化吸入選用地塞米松不適宜。地塞米松進(jìn)入體內(nèi)后，需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化后在全身起作用，地塞米松脂溶性低、水溶性高，與氣道黏膜組織結(jié)合較少，肺內(nèi)沉積率低，與糖皮質(zhì)激素受體的親和力低，故不適合霧化[7]。

3.2.3 給藥途徑不合理 本次抽取處方中有使用醋酸潑尼松龍注射液治療皮炎現(xiàn)象，現(xiàn)有證據(jù)表明，外用激素依然是治療許多皮膚病的首選藥物，規(guī)范應(yīng)用可以明顯提高療效，減少不良反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)皮膚病的種類和皮損性質(zhì)合理選用相應(yīng)強(qiáng)度的激素外用劑型[8]。

3.2.4 溶媒不合理 地塞米松注射液說(shuō)明書(shū)中規(guī)定使用5%葡萄糖溶解，臨床中會(huì)用0.9%氯化鈉做溶媒，雖然目前尚未發(fā)現(xiàn)溶媒不但引起的不良反應(yīng),但糖皮質(zhì)激素類藥物可增強(qiáng)鈉離子再吸收，導(dǎo)致水鈉潴留[9]，臨床上還是建議5%葡萄糖為溶媒。

3.2.5 混配不合理 本次處方抽查中發(fā)現(xiàn)地塞米松注射液和慶大霉素注射液混合靜滴；地塞米松射液和克林霉素磷酸酯混合靜滴。地塞米松與慶大霉素或克林霉素磷酸酯混合后會(huì)出現(xiàn)渾濁、沉淀、產(chǎn)氣、變色或藥物分解，不可在同一容器內(nèi)中混合給藥[10]。

我院門急診使用糖皮質(zhì)激素基本合理，但存在隨意使用糖皮質(zhì)激素用于退熱、止痛的情況，地塞米松注射液因價(jià)格低廉，作用強(qiáng)而長(zhǎng)久而在我院廣泛使用，臨床醫(yī)師應(yīng)綜合患者疾病、體質(zhì)、年齡情況謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素，并合理選用糖皮質(zhì)激素品種。臨床藥師應(yīng)通過(guò)集中授課培訓(xùn)，合理用藥宣傳，患者用藥教育，處方點(diǎn)評(píng)等手段加強(qiáng)其合理使用。

[1] 沈 達(dá)，支偉鋒，張桂芬.蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院濱江院區(qū)門診糖皮質(zhì)激素類藥處方與合理用藥分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥 評(píng)價(jià)與分析，2014,14(7)：612-613.

[2] 楊水源，童艷麗，鄭 妮，等.專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)對(duì)某三甲綜合醫(yī)院糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2017,17(2)： 170-171.

[3] 劉洪平，蘇紅蘭，崔明.糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012,10(21)：43.

[4] 盧春生，李 麗.地塞米松輔助治療上呼吸道感染致高熱的利弊分析[J].吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2015,36(5)：358.

[5] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)[S].2015-07-24.

[6] 劉舜莉，麥毅忠，王小群.某院2013—2015年門診糖皮質(zhì)激素處方分析[J].中國(guó)藥房，2015,26(35):4916-4918.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2016,96(34)：2705.

[8] 中國(guó)中西醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病委員會(huì)和職業(yè)性皮膚病學(xué)會(huì).規(guī)范外用糖皮質(zhì)激素類藥物專家共識(shí)[J].中華皮膚病雜志，2015,48(2)：73-75.

[9] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:610-611.

[10] 唐鏡波.400種注射劑安全應(yīng)用與配伍[M].6版.鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社，2010：1.