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        肺保護性通氣對單肺通氣患者呼吸動力學及動脈血氣指標的影響

        2018-03-05 03:36:13程春生
        現(xiàn)代醫(yī)院 2018年1期
        關鍵詞:手術

        程春生 李 綱

        開胸手術期間需長時間實施單肺通氣(One-lung Ventilation, OLV)以維持患側肺組織處于萎縮狀態(tài),提供有利的手術操作條件[1]。近些年有研究發(fā)現(xiàn)[2-3],采取小潮氣量,低氣道壓、低呼氣末正壓(Positive End-expiratory Pressure, PEEP)為主要內容的肺保護性通氣治療呼吸窘迫綜合癥可獲得理想療效,可明顯緩解機械通氣對肺泡造成的損傷程度,此外還可有效抑制炎性細胞因子的合成和釋放,從而明顯改善肺泡的氧合狀態(tài)。因此本研究擬觀察肺保護性通氣對OLV患者呼吸動力學、動脈血氣指標的影響。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        50例患者均為本院2014年6月—2016年2月期間住院擬擇期行肺癌根治術的患者,經詢問既往病史均除外合并有嚴重心、肝、腎、腦等重要臟器功能障礙者。所有患者根據(jù)數(shù)字表法隨機分為傳統(tǒng)單肺通氣組(n=25)和保護性單肺通氣組(n=25),所有患者均簽署知情同意書,本研究方案已通過院倫理委員會批準。

        1.2 麻醉方法

        所有患者麻醉前0.5 h均肌注阿托品(0.01 mg/kg)、安定(0.2 mg/kg)予以鎮(zhèn)靜,手術期間密切監(jiān)測生命體征及腦電波、肌肉松弛度等。麻醉誘導方法:經靜脈途徑依次注入舒芬太尼(0.4 μg/kg)、咪達唑侖(0.1 mg/kg)、羅庫溴銨(0.6 mg/kg)、丙泊酚(1.0 mg/kg)等藥物,將雙腔支氣管導管插入,使用纖支鏡確定導管與套囊處于正確位置后妥善固定處理。麻醉維持方法:經靜脈途徑泵入異丙酚[4~12 mg/(kg·h)],手術操作期間根據(jù)具體情況適當靜脈滴注維庫溴銨和舒芬太尼。雙肺通氣(TLV)時潮氣量設置為10 mL/kg,呼吸頻率為12次/min,吸呼頻率比1∶1.5,氧吸入作用濃度1.0,密切監(jiān)測和詳細記錄各組患者氣道峰壓(Ppeak)、氣道阻力(Raw)、胸肺順應性(CT)等呼吸動力學指標。TLV作用0.5 h后改為OLV。傳統(tǒng)單肺通氣組通氣參數(shù):潮氣量10 mL/kg,呼吸頻率12次/min,吸呼頻率比1∶1.5,吸入氧濃度1.0,PEEP=0。保護性單肺通氣組通氣參數(shù):根據(jù)相關文獻設置肺通氣參數(shù)[4],潮氣量7 ml/kg,呼吸頻率為14~20次/分,吸呼比1∶1~1∶2,氧吸入作用濃度1.0,PEEP=4~10 cmH2O。手術治療結束待患者蘇醒后拔除雙腔支氣管導管,送置ICU繼續(xù)監(jiān)護治療。

        1.3 觀察指標

        分別在TLV 30 min(T1)、OLV 60 min(T2)和氣管拔管后2 h(T3)時記錄Ppeak、CT、Raw等呼吸動力學指標,并在各時點檢測動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)等動脈血氣指標。

        1.4 統(tǒng)計學處理

        采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對本研究數(shù)據(jù)資料予以分析和處理,計量資料以均數(shù)±標準差表示,不同時點比較采用單因素方差分析進行處理,重復檢驗資料分析中分組、時間兩因素之間均無交互效應,組間比較采用成組t檢驗,計數(shù)資料采用卡方檢驗,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        2.1 各組臨床資料比較

        各組在性別、年齡、體質量、ASA分級、單肺通氣時間及手術時間等方面比較無顯著差異性(P>0.05),見表1。

        組別性別(男/女)年齡(歲)體質量(kg)ASA分級(Ⅰ/Ⅱ)單肺通氣時間(min)手術時間(min)傳統(tǒng)單肺通氣組15/1060.2±7.763.8±8.412月13日126.5±21.2176.5±28.0保護性單肺通氣組14/1159.6±8.062.9±7.712月13日125.4±22.7179.3±29.2t/ 20.940.8820.8740.9230.5640.663P0.8470.9120.9310.8561.1211.053

        注:兩組比較,P>0.05

        2.2 各組不同時間點動脈血氣指標變化比較

        兩組在T2、T3時PaO2較T1時明顯降低,且傳統(tǒng)單肺通氣組降低較保護性單肺通氣組更為顯著(F1=15.121,F2=14.542,P<0.05),傳統(tǒng)單肺通氣組T2、T3時PaCO2較保護性單肺通氣組同時間點均明顯升高(F3=5.201,F4=4.725,P<0.05),見表2。

        2.3 各組不同時間點呼吸力學指標變化比較

        兩組T2時CT較T1時明顯降低(F1=21.913,F2=15.652,P<0.05),而Ppeak、Raw明顯升高,且傳統(tǒng)單肺通氣組升高或降低較保護性單肺通氣組更為顯著(F3=11.202,F4=12.115,P<0.05),見表3。

        組別PaO2(kPa)PaCO2(kPa)傳統(tǒng)單肺通氣組 T153.5±8.34.9±0.6 T212.5±1.71)5.7±0.71) T311.8±1.81)5.6±0.61)保護性單肺通氣組 T153.2±9.15.0±0.8 T216.6±3.31)2)5.1±0.82) T314.3±1.71)2)5.1±0.72)

        注:與T1比較,1)P<0.05;與傳統(tǒng)單肺通氣組比較,2)P<0.05

        組別CT(ml/cmH2O)Ppeak(cmH2O)Raw[cmH2O/(L·s)]傳統(tǒng)單肺通氣組 T160.3±10.115.2±3.314.2±2.5 T232.2±8.31)28.7±4.51)28.1±2.71) T3---保護性單肺通氣組 T159.5±11.115.4±3.314.4±2.4 T246.1±9.21)2)23.3±2.71)2)21.8±2.31)2) T3---

        注:與T1比較,1)P<0.05;與傳統(tǒng)單肺通氣組比較,2)P<0.05

        3 討論

        近些年研究人員均認為:OLV期間所致的VILI,一方面是機械通氣治療期間肺組織被過度牽張所直接誘發(fā)的,另一方面是多重因素影響作用間接發(fā)生炎性感染反應的結果,稱之為生物傷[5-6]。上述兩方面相互影響作用,牽扯損傷可導致肺泡上皮和肺毛細血管內皮細胞均受到嚴重的損傷,進而激活活化中性粒細胞、內皮細胞和血小板等,合成和釋放大量促炎性反應的細胞因子,導致炎性細胞大量聚集,從而瀑布式釋放有害氧自由基分子、溶酶體酶等,炎性反應呈級聯(lián)式放大表現(xiàn),最終嚴重損傷肺組織[7-9]。臨床表現(xiàn)為肺組織的順應性程度顯著性下降、肺內分流異常增加、通氣/血流比例嚴重失調等。因此,實施保護性肺通氣策略,改善氧合狀態(tài),減少術中不必要的牽張,調節(jié)炎性細胞因子水平均為重要的措施[10]。

        傳統(tǒng)應用的大潮氣量OLV可使得通氣側肺組織血管受到明顯壓迫,導致血管內部分血液轉移至非通氣側肺組織血管內,從而明顯加重肺組織內分流情況;胸內壓顯著性升高,從而阻礙靜脈血管內血液的回流過程,使得心輸出量明顯下降,組織或臟器氧供狀態(tài)迅速惡化;肺泡組織出現(xiàn)過度膨脹,肺組織順應性程度顯著性降低,呼吸功明顯增加,但肺泡通氣量卻明顯減少[11]。采用低潮氣量機械通氣雖然可克服上述缺點,但可導致小呼吸氣道關閉時間過早,極易誘發(fā)部分肺泡出現(xiàn)不張等病理狀態(tài)[12]。本研究結果顯示,兩組在T2、T3時PaO2較T1時明顯降低(P<0.05),且傳統(tǒng)單肺通氣組降低較保護性單肺通氣組更為顯著(P<0.05),傳統(tǒng)單肺通氣組T2、T3時PaCO2較T1時和保護性單肺通氣組同時間點均明顯升高(P<0.05),兩組T2時CT較T1時明顯降低(P<0.05),而Ppeak、Raw明顯升高,且傳統(tǒng)單肺通氣組升高或降低較保護性單肺通氣組更為顯著(P<0.05),此結果提示采用低潮氣量聯(lián)合PEEP可顯著性增加功能性殘氣量,使得陷閉肺泡復張,從而明顯擴大肺組織容量,顯著性提高通氣/血流比例,減少肺內組織異常分流情況的發(fā)生。

        綜上所述,采用肺保護性通氣策略可顯著降低單肺通氣時氣道壓力及阻力,增加胸肺順應性,值得臨床推廣應用。

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