黃春明 胡中偉 詹遠(yuǎn)京 郭家偉 歐志濤 余衛(wèi)華

高血壓和非酒精性脂肪性肝病(Non-alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD)是影響全球公共衛(wèi)生常見慢性疾病，一般認(rèn)為肥胖是2個(gè)疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[1-7]。隨著飲食、生活方法等改變，肥胖的患病率逐年升高，高血壓病、NAFLD患病率亦逐漸升高，2009—2010年31個(gè)省成年人高血壓患病率29.6%，我國不同省份流行病學(xué)調(diào)查顯示NAFLD患病率為6.3%～27%，平均約15%[5,7]，高血壓病和NAFLD已成為影響居民健康的重大問題。早期識別高血壓病、NAFLD的危險(xiǎn)因素有助于疾病的防治。血壓是代謝綜合征的組分之一，NAFLD被認(rèn)為是代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)，兩者之間的交互關(guān)系成為研究熱點(diǎn)。目前研究認(rèn)為高血壓是NAFLD的危險(xiǎn)因素,可以預(yù)測NAFLD的發(fā)生[8-9]，而NAFLD本身對于高血壓病發(fā)病影響的隊(duì)列研究較少,本文通過一項(xiàng)隊(duì)列研究,主要探討中國漢族人群中NAFLD對收縮壓、舒張壓的影響。

1 對象和方法

1.1 對象

源自廣東省非酒精性脂肪肝流行病學(xué)[10]，將2005年數(shù)據(jù)作為基線水平，2009年復(fù)查作為終點(diǎn)水平，抽取基線時(shí)血壓正常380例成人，根據(jù)終點(diǎn)時(shí)SBP和DBP，分為SBP正常組、SBP升高組、DBP正常組、DBP升高組。結(jié)合高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為新發(fā)高血壓病組和非高血壓病組。

1.2 臨床、檢驗(yàn)指標(biāo)

每個(gè)對象均進(jìn)行2次問卷調(diào)查，包括一般項(xiàng)目(姓名、性別、年齡、職業(yè)等)、飲酒、吸煙、飲食習(xí)慣、臨床癥狀、既往史、服用藥物史等，每個(gè)對象均行B超檢查、人體測量、生化檢驗(yàn)。

1.3 測量標(biāo)準(zhǔn)、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合2010年非酒精性脂肪性肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，由有經(jīng)驗(yàn)的B超醫(yī)生得出。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除酒精性肝病、乙肝表面抗原陽性、丙肝抗體陽性、藥物性肝炎、既往肝病者。高血壓病標(biāo)準(zhǔn)：SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg。SBP≥140 mmHg，定義為SBP升高；DBP≥90 mmHg定義為DBP升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：基線時(shí)已確診高血壓病或服用降壓藥人群。危險(xiǎn)因素分析時(shí)，代謝綜合征組分參考值(WC、WHR、BMI、HDL-c、TG、FPG)按亞太代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)[12]，年齡分層劃分：18～40歲、41～60歲、61～81歲；LDL-c<3.12 mmol/L為正常，≥3.12 mmol/L為升高；總膽固醇(TC)<5.20 mmol/L為正常，≥5.20 mmol/L為升高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

380名一般成年人群，基線時(shí)年齡18～81歲,平均年齡(45.64±13.02)歲；男99例，女281例；平均隨訪4年，新發(fā)高血壓病52例, 其中SBP升高28例，DBP升高39例，全人群高血壓病4年累積發(fā)病率13.68%。

基線時(shí)NALFD患者45例，即本研究人群基線時(shí)NAFLD患病率為11.84%(45/380)。隨訪4年，新發(fā)高血壓病15例，基線時(shí)NALFD人群高血壓病4年累積發(fā)病率33.33%(15/45)。

2.2 SBP正常組、SBP升高組和DBP正常組、DBP升高組一般情況比較

采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對SBP正常組、SBP升高組進(jìn)行比較，SBP升高組基線時(shí)年齡、WC、WHR、DBP、SBP、BMI顯著高于SBP正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。DBP正常組、DBP升高組比較，DBP升高組基線時(shí)年齡、WC、WHR、DBP、SBP、BMI、TG顯著高于DBP正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

臨床指標(biāo)SBP升高組SBP正常組P年齡57．18±10．9444．68±12．740．000WC80．14±9．8274．29±10．220．004WHR0．91±0．080．84±0．070．000DBP127．15±7．79116．28±12．560．000SBP78．41±6．7474．35±7．550．007BMI23．84±3．3122．34±3．260．020

臨床指標(biāo)SBP升高組SBP正常組P年齡51．85±9．2144．88±13．200．001WC81．10±9．2674．00±10．150．004WHR0．89±0．080．84±0．070．000DBP123．87±9．85116．28±12．630．000SBP79．37±5．2874．12±7．590．007BMI23．93±3．1322．28±3．260．003TG2．77±3．231．50±1．190．001

2.3 單因素及多因素危險(xiǎn)分析

卡方檢驗(yàn)分析SBP升高的單因素危險(xiǎn)因素，基線男性、高齡、BMI、NAFLD是SBP升高的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3；WC、WHR、FPG、TG、LDL-c、HDL-c和TC不是SBP升高的危險(xiǎn)因素(P>0.05)；多元Logist回歸分析：高齡、BMI是新發(fā)SBP升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR分別是3.511(1.843，6.687)、2.755(1.091，6.955)。

表3 SBP單因素危險(xiǎn)因素分析

卡方檢驗(yàn)分析DBP升高的單因素危險(xiǎn)因素，基線男性、高齡、BMI、TG、NAFLD是DBP升高的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4；WC、WHR、FPG、LDL-c、HDL-c和TC不是DBP升高的危險(xiǎn)因素(P>0.05)；多元Logist回歸分析：高齡、NAFLD是新發(fā)DBP升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR分別是2.864(1.172，7.000)、4.680(1.668，8.008)。

表4 DBP單因素危險(xiǎn)因素分析

3 討論

NAFLD已成為影響我國最重要的慢性肝病，NAFLD的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示,NAFLD的死因主要是心腦血管疾病，而不是肝臟病本身，NAFLD是心血管疾病的危險(xiǎn)因素[13-15]。NAFLD對高血壓病、心腦血管疾病的影響是NAFLD防治中的重大議題。本研究通過一項(xiàng)4年隨訪研究，探討NAFLD對于新發(fā)高血壓病的影響。

本研究一共納入基線時(shí)血壓正常的成人380例，隨訪中位數(shù)4年，新診斷高血壓病52例，其中SBP升高(≥140 mmHg)28例，DBP升高(≥90 mmHg)39例。隨訪4年，全人群高血壓病的累積發(fā)病率為13.68%。基線時(shí)NAFLD 45例，新發(fā)高血壓病15例(累積發(fā)病率為33.33%)，其中SBP升高7例，DBP升高10例?；€時(shí)非NAFLD 335例，新發(fā)高血壓病37例(累積發(fā)病率為11.04%)，其中SBP升高21例，DBP升高28例?；€時(shí)NAFLD人群高血壓病的發(fā)病率是非NAFLD人群的3倍。

單因素分析男性、高齡、BMI、NAFLD是SBP升高的危險(xiǎn)因素，多元Logist回歸分析顯示高齡、BMI是SBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。男性、高齡、BMI、TG和NAFLD是DBP升高的危險(xiǎn)因素，多元Logist回歸分析顯示年齡、NAFLD是DBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

NAFLD是代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)，其是各種代謝紊亂包括糖尿病、胰島素抵抗、高脂血癥、心血管事件的危險(xiǎn)因素[16-18]。NAFLD與心血管疾病發(fā)病機(jī)制具有共同點(diǎn)，比如胰島素抵抗 、高齡、肥胖、血脂紊亂等。一些多中心病例對照研究證實(shí)近50%高血壓病患者合并NALFD[19-20]，但較少隊(duì)列研究證實(shí)NAFLD是否獨(dú)立于傳統(tǒng)心血管疾病危險(xiǎn)因素，在高血壓病發(fā)病中發(fā)揮作用。韓國一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，納入40～70歲共1 521例成年人，通過FLI指數(shù)診斷NAFLD，結(jié)果發(fā)現(xiàn)新發(fā)高血壓病具有更高的基線年齡、腰圍、BMI、血壓、總膽固醇、血肌酐，F(xiàn)LI亦明顯高于血壓正常組。根據(jù)FLI診斷的NAFLD是高血壓病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，F(xiàn)LI可作為新發(fā)高血壓病的預(yù)測因子[21]。韓國另一個(gè)B超診斷NAFLD的隊(duì)列研究證實(shí)NAFLD與韓國男性高血壓病的發(fā)病有關(guān)[22]。病例對照研究顯示，NAFLD與高血壓病前期和高血壓病密切相關(guān)[15]，Lopez等[19]一項(xiàng)B超診斷NAFLD的研究，證實(shí)NAFLD與肝功能正常的高血壓和非高血壓病人的血壓相關(guān)。

NAFLD與高血壓病相關(guān)的可能機(jī)制包括NAFLD腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)調(diào)節(jié)功能失調(diào)、胰島素抵抗、全身炎癥反應(yīng)、脂肪因子分泌改變、肝細(xì)胞毒素介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)等[23-25]。

肥胖對高血壓病、心血管疾病、糖尿病的發(fā)病率與死亡率密切相關(guān)，已得到廣泛的認(rèn)識。一項(xiàng)隊(duì)列研究證實(shí)，BMI的增長與高血壓病發(fā)病相關(guān)，男性BMI風(fēng)險(xiǎn)比率(HR)最大為2.52[26]，胰島素抵抗介導(dǎo)高血壓病和脂肪肝的聯(lián)系。本隊(duì)列研究證實(shí)，BMI升高是SBP和DBP的危險(xiǎn)因素， BMI是DBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素在本研究得到證實(shí)，但未提示是SBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與研究對象基線水平的差異以及樣品量等有關(guān)。

男性、高齡是高血壓病的危險(xiǎn)因素[1-4]，本研究提示高齡是SBP和DBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與多數(shù)研究結(jié)果一致。男性是SBP和DBP的危險(xiǎn)因素，但未證實(shí)其是SBP和DBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這需要大樣本流行病學(xué)調(diào)查研究證實(shí)。

本文具有一些局限性，包括：①診斷脂肪肝采用B超，B超對于輕微脂肪肝敏感性差，但B超廣泛運(yùn)用于流行病學(xué)調(diào)查； ②樣品量小，需大規(guī)模、多中心隊(duì)列研究論證。

總之，本研究通過一項(xiàng)隊(duì)列研究，初步揭示NAFLD是新發(fā)高血壓病的危險(xiǎn)因素，高齡、BMI是SBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高齡、NAFLD是DBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。積極控制體重、減肥、防治NAFLD,可以作為高血壓病的一級防治措施。

[1] 王增武.我國高血壓病的流行與控制狀況研究進(jìn)展[J].心腦血管病防治,2015(4):272-273.

[2] PROSPECTIVE STUDIES COLLABORATION. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies[J].Lancet, 2009,373:1083-1096.

[3] BERRINGTON DE GONZALEZ A, HARTGE P, CERHAN JR, et al.Body-mass index and mortality among 1.46 million white adults[J]. N Engl J Med,2010,363:2211-2219.

[4] ROGER VL, GO AS, LLOYD-JONES DM, et al. Heart disease and stroke statistics 2011 update: a report from the American Heart Association[J].Circulation, 2011,123(4):18-209.

[5] 黃春明,李瑜元.非酒精性脂肪肝的流行病學(xué)[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2009,14 (4):233-237.

[6] LOOMBA R, SANYAL AJ. The global NAFLD epidemic[J]. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2013,10:686-690.

[7] 陳光榆,范建高.中國脂肪性肝病流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2013 (9):738-741.

[8] VASUNTA RL, KESNIEMI YA, YLITALO AS, et al. High ambulatory blood pressure values associated with non-alcoholic fatty liver in middle-aged adults[J]. J Hypertens,2012,30:2015-2019.

[9] GARIANI K, PHILIPPE J, JORNAYVAZ FR. Non-alcoholic fatty liver disease and insulin resistance: from bench to bedside[J]. Diabetes Metab,2013,39: 16-26.

[10] 黃春明,李瑜元,周永健,等.非酒精性脂肪性肝病流行病學(xué)4年對照研究[J].中華消化雜志,2010,30(8): 512-517.

[11] 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組.非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版) [J].中華肝臟病雜志,2010(3):163-166.

[12] FARRELL GC, CHITTURI S, LAU GK, et al. Asia-Pacific Working Party on NAFLD. Guidelines for the assessment and management of non- alcoholic fatty liver disease in the Asia-Pacific region: executive summary[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2007,22:775-777.

[13] TARGHER G, DAY CP, BONORA E. Risk of cardiovascular disease in patients with nonalcoholic fatty liver disease[J]. The New England journal of medicine,2010,363(14):1341-1350.

[14] ONI ET, AGATSTON AS, BLAHA MJ, et al. A systematic review: burden and severity of subclinical cardiovascular disease among those with nonalcoholic fatty liver; should we care? [J].Atherosclerosis, 2013,230(2):258-267.

[15] ANENI EC, ONI ET, MARTIN SS, et al. Blood pressure is associated with the presence and severity of nonalcoholic fatty liver disease across the spectrum of cardiometabolic risk[J]. Journal of hypertension, 2015,33(6):1207-1214.

[16] ONG JP, PITTS A, YOUNOSSI ZM. Increased overall mortality and liver-related mortality in non-alcoholic fatty liver disease[J]. Journal of hepatology,2008,49(4):608-612.

[17] SOUZA MR, DINIZ MDE F, MEDEIROS-FILHO JE,et al.Metabolic syndrome and risk factors for nonalcoholic fatty liver disease[J]. Arquivos de gastroenterologia, 2012, 49(1):89-96.

[18] 胡 玲,李 宇.中老年體檢人群非酒精性脂肪肝患病率調(diào)查及與代謝相關(guān)因素的相關(guān)性[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2017,33(4):632-635.

[19] LOPEZ-SUAREZ A, GUERRERO JM, ELVIRA-GONZALEZ J, et al.Nonalcoholic fatty liver disease is associated with blood pressure in hypertensive and nonhypertensive individuals from the general population with normal levels of alanine aminotransferase[J].European journal of gastroenterology & hepatology,2011,23(11):1011-1017.

[20] LAU K, LORBEER R, HARING R,et al. The association between fatty liver disease and blood pressure in a population-based prospective longitudinal study[J]. Journal of hypertension, 2010,28(9):1829-1835.

[21] HUH JH, AHN SV, KOH SB, et al. A Prospective Study of Fatty Liver Index and Incident Hypertension: The KoGESARIRANG Study[J]. PLoS ONE,2015,10(11):1-13.

[22] RYOO JH, SUH YJ, SHIN HC, et al. Clinical association between non-alcoholic fatty liver disease and the development of hypertension[J]. Journal of gastroenterology and hepatology,2014,29(11):1926-1931.

[23] MATTHEW MORRIS E, FLETCHER JA, THYFAULT JP, et al. The role of angiotensin II in nonalcoholic steatohepatitis[J]. Mol Cell Endocrinol, 2013,378(1-2):29-40.

[24] PASCHOS P, TZIOMALOS K. Nonalcoholic fatty liver disease and the renin-angiotensin system: implications for treatment[J]. World J Hepatol, 2012,4(12):327-331.

[25] MANRIQUE C, LASTRA G, GARDNER M, et al. The renin angiotensin aldosterone system in hypertension: roles of insulin resistance and oxidative stress[J]. Med Clin North Am,2009,93(3):569-582.

[26] BOMBELLI M, FACCHETTI R, SEGA R, et al. Impact of body mass index and waist circumference on the long-term risk of diabetes mellitus, hypertension, and cardiac organ damage[J]. Hypertension, 2011,58:1029-1035.