歐 文

近年來(lái)不斷提升人們的收入及生活水平，逐年增加汽車數(shù)量，隨之提高了車源性外傷發(fā)生率；建筑業(yè)繁榮發(fā)展與進(jìn)步過(guò)程中，也增多了工地源性外傷；另外，發(fā)展工業(yè)與制造業(yè)后，工業(yè)源性外傷病例數(shù)量處于增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)中。外傷后，局部軟組織有可能發(fā)生感染、壞死，尤其是嚴(yán)重開放性外傷、嚴(yán)重皮下軟組織損傷時(shí)，感染與壞死的發(fā)生幾率進(jìn)一步提高，使感染創(chuàng)面發(fā)生率日漸升高，特別是下肢感染創(chuàng)面[1]。臨床治療下肢感染創(chuàng)面患者時(shí)，負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)為常用方法之一，具有引流徹底、引流時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但在治療期間，存在一定副作用、產(chǎn)生細(xì)菌耐藥等，導(dǎo)致治療效果并不理想[2]。研究指出[3]，下肢感染創(chuàng)面應(yīng)用VSD治療過(guò)程中，聯(lián)系洗液治療后，可促進(jìn)治療效果的提升，但由于目前可采用的洗液比較多，因此，本院以行VSD治療的下肢感染創(chuàng)面患者為研究對(duì)象，分別在治療中聯(lián)合納米銀洗液及傷科黃水，對(duì)比治療效果，以能為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年4月—2017年4月收治的下肢感染創(chuàng)面患者96例，男52例，女44例；年齡19～64歲，平均(35.2±2.8)歲。(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：感染癥狀出現(xiàn)，如紅熱、腫痛；滲出液濃稠，化膿，改變創(chuàng)周組織顏色；采集創(chuàng)面分泌物，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)后，結(jié)果呈陽(yáng)性；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面屬于創(chuàng)傷性，由外傷所致；紅腫、潰爛出現(xiàn)在皮膚軟組織且伴有膿性液體分泌；創(chuàng)周皮膚水腫且呈暗紫色；潰瘍反復(fù)發(fā)作；中醫(yī)辨證分型為氣血兩虛證。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：①與診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合；②下肢創(chuàng)傷后形成的創(chuàng)面，且伴有感染；③未合并高血壓等基礎(chǔ)疾??；④感染后病情平穩(wěn)；⑤創(chuàng)面面積在8 cm×8 cm以下；⑥對(duì)本研究知情，自愿參與。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：①疑似伴有惡性疾病疾病；②合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病，如造血系統(tǒng)疾病、心血管疾??；③伴有嚴(yán)重神經(jīng)官能癥；④特異性感染。(4)剔除標(biāo)準(zhǔn)：①療效無(wú)法判定或療效受到相關(guān)因素影響；②感染加重，病情變?；颊?。按照隨機(jī)方式，分為A組、B組和C組，每組32例，3組患者資料無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

C組常規(guī)實(shí)施VSD治療，清創(chuàng)常規(guī)進(jìn)行，壞死組織與異物清除后，以實(shí)際創(chuàng)面大小為依據(jù)，修剪聚烯醇明膠海綿材料(材料帶有引流管及輸入管)，與創(chuàng)面緊密接觸后，在創(chuàng)周部位縫合，使創(chuàng)面被生物透性薄膜密閉，避免漏氣，于與創(chuàng)面距離2～3 cm處的皮膚戳孔，引出負(fù)壓引流管，再與負(fù)壓裝置連接，負(fù)壓調(diào)整到50～60 kPa，負(fù)壓吸引持續(xù)進(jìn)行。

A組利用納米銀洗液沖洗聯(lián)合VSD治療，VSD治療方法與C組相同，在此基礎(chǔ)上加用納米銀洗液(批準(zhǔn)文號(hào)：吉食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2005第2640170號(hào))，將沖洗器與輸入管連接，連接前沖洗器先吸入納米銀洗液，速度控制在10 ml/min，沖洗60 min，每天1次。

B組利用傷科黃水聯(lián)合VSD治療，VSD治療方法與C組相同，同時(shí)，將傷科黃水紗(廣東佛山市中醫(yī)院，批準(zhǔn)文號(hào)粵Z20070924)外敷在患側(cè)下肢創(chuàng)面上，需超出創(chuàng)面3～4 cm，覆蓋2～4層，包扎時(shí)采用無(wú)菌紗布，每天換藥1次或2次，換藥時(shí)，壞死、腐爛組織要清除，創(chuàng)面滲出物清除時(shí)采用0.05%無(wú)醇型安爾碘棉球，完成后利用干棉球擦干，重新覆蓋、包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄3組患者的換藥次數(shù)、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及感染控制時(shí)間；觀察3組患者局部FGF、IL-1的表達(dá)分級(jí)，統(tǒng)計(jì)陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)量，無(wú)陽(yáng)性細(xì)胞為陰性(-)，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)量10個(gè)以內(nèi)為弱陽(yáng)性(+)，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)量11～30個(gè)為陽(yáng)性(++)，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)量30個(gè)以上為強(qiáng)陽(yáng)性(+++)[6]；分別于治療1 d、治療3 d、治療7d時(shí)評(píng)價(jià)3組患者的疼痛程度，評(píng)價(jià)工具為視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，0～10分評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 換藥次數(shù)、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、感染控制時(shí)間比較

經(jīng)治療后，A組、B組換藥次數(shù)、住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、感染控制時(shí)間均低于C組，且A組低于B組，差異顯著(P<0.05)，見表1。

組別(n=32)換藥次數(shù)(次)住院時(shí)間(d)創(chuàng)面愈合時(shí)間(d)感染控制時(shí)間(d)A組4．8±2．610．8±3．28．9±1．58．1±1．3B組13．5±4．219．4±3．716．2±2．414．7±2．2C組-23．3±4．521．7±3．120．0±2．8tt1=5．368/t2=4．927/t3=5．504t1=5．424/t2=5．116/t3=5．632t1=5．381/t2=5．115/t3=5．337t1=5．501/t2=5．068/t3=5．518PP1=0．024/P2=0．029/P3=0．021P1=0．020/P2=0．026/P3=0．018P1=0．021/P2=0．025/P3=0．017P1=0．018/P2=0．026/P3=0．018

注：t1為A組與C組相比，t2為B組與C組相比，t3為A組與B組相比

2.2 治療后各時(shí)段疼痛評(píng)分比較

A組、B組治療1 d、治療3 d、治療7 d時(shí)疼痛評(píng)分均低于C組，且A組低于C組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

組別(n=32)治療1d治療3d治療7dA組1．24±0．180．79±0．300．64±0．17B組2．57±0．542．19±0．371．62±0．24C組3．32±0．642．97±0．422．81±0．33tt1=5．627/t2=5．128/t3=5．904t1=5．424/t2=4．827/t3=5．632t1=5．483/t2=4．928/t3=5．364PP1=0．016/P2=0．024/P3=0．011P1=0．020/P2=0．032/P3=0．018P1=0．018/P2=0．032/P3=0．016

注：t1為A組與C組相比，t2為B組與C組相比，t3為A組與B組相比

2.3 局部FGF、IL-1表達(dá)分級(jí)與陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)比較

A組、B組IL-1表達(dá)分級(jí)、陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)量均低于C組，且A組低于B組；A組、B組局部FGF表達(dá)分級(jí)及陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)高于C組，且A組高于B組；差異顯著(P<0.05)，見表3。

組別(n=32)FGFIL-1表達(dá)分級(jí)陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)(個(gè))表達(dá)分級(jí)陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)(個(gè))A組+++37．2±3．5-～+8．9±4．7B組++～+++30．8±7．1-～+11．2±2．3C組++17．8±6．3+～++20．8±6．3tt1=5．716/t2=5．226/t3=6．347t1=5．534/t2=5．028/t3=5．835PP1=0．014/P2=0．020/P3=0．008P1=0．021/P2=0．030/P3=0．015

注：t1為A組與C組相比，t2為B組與C組相比，t3為A組與B組相比

3 討論

外科、骨科、燒傷科等臨床科室中，創(chuàng)面感染均屬于常見病，且解決難度比較大，尤其下肢創(chuàng)面感染。目前，臨床中盡管具有比較多的治療下肢感染創(chuàng)面的方法，但多數(shù)具有較長(zhǎng)的病程，也不能獲得理想的治療效果，患者滿意情況較差。1992年，德國(guó)Fleischmann博士首先提出了VSD技術(shù)，1994年時(shí)，裘華德教授將該項(xiàng)技術(shù)引入國(guó)內(nèi)[7]。感染性創(chuàng)面應(yīng)用VSD技術(shù)治療時(shí)，能夠使創(chuàng)面處于密閉狀態(tài)，經(jīng)持續(xù)負(fù)壓吸引，徹底的引流出創(chuàng)面炎性滲出物及壞死組織，預(yù)防局部炎癥反應(yīng)，甚至全身膿毒血癥及敗血癥的發(fā)生，促進(jìn)患者痊愈[8]。因VSD技術(shù)具有封閉創(chuàng)面、預(yù)防創(chuàng)面二次感染、促進(jìn)感染腔隙快速閉合等優(yōu)點(diǎn)，在感染創(chuàng)面中廣泛的應(yīng)用，但從臨床實(shí)踐情況來(lái)看，單純VSD治療中，還存在一些不足之處，表現(xiàn)為導(dǎo)管易受到沉積血液或分泌物的堵塞，消除負(fù)壓吸引作用；密閉狀態(tài)一直存在，促創(chuàng)面愈合藥物難以應(yīng)用；繼發(fā)厭氧菌或革蘭陰性菌感染可能發(fā)生[9]。

基于單純VSD技術(shù)在下肢感染創(chuàng)面中存在的不足，學(xué)者進(jìn)行了大量相關(guān)的研究，提出VSD聯(lián)合傷科黃水的方法，傷科黃水由中藥組成，包含黃連、梔子、黃柏等，具有清熱解毒、消腫止痛的功效[10]。傷科黃水與VSD聯(lián)合治療下肢創(chuàng)面感染過(guò)程中，能夠促使創(chuàng)面愈合速度加快，促進(jìn)局部軟組織增生，使患者盡早的康復(fù)[11]。不過(guò)，傷科黃水屬于外敷藥，需頻繁的更換藥物，不利于感染的控制及創(chuàng)面的盡快愈合。研究指出[12]，傷科黃水聯(lián)合VSD治療下肢感染創(chuàng)面時(shí)，換藥次數(shù)平均(15.4±2.4)次，而本研究B組換藥次數(shù)平均(13.5±4.2)次，與前人研究一致，但卻明顯高于A組。納米銀洗液是近年來(lái)研制出來(lái)的新型抗菌洗液，抗菌效果廣譜高效，能夠強(qiáng)烈的的殺滅多種微生物，且耐藥性不易產(chǎn)生，廣泛的應(yīng)用于臨床中，并在下肢感染創(chuàng)面中取得良好的應(yīng)用效果[13]。VSD持續(xù)負(fù)壓引流基礎(chǔ)上，將納米銀洗液與輸入管相連接，利用納米銀洗液沖洗感染創(chuàng)面，沖洗過(guò)程中，納米銀洗液釋放銀離子，再通過(guò)銀離子抗菌作用的發(fā)揮，達(dá)到殺滅細(xì)菌的效果，整個(gè)過(guò)程并不會(huì)產(chǎn)生細(xì)胞毒性，安全性較高，且能夠盡快的控制感染，促使患者創(chuàng)面盡早愈合[14-15]。

綜上，下肢感染創(chuàng)面治療中，與傷科黃水聯(lián)合VSD的療效相比，采用納米銀洗液聯(lián)合VSD治療時(shí)，有利于更為快速的控制感染，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間，減輕患者的痛苦程度，提高患者的生活質(zhì)量。

[1] 劉霄龍.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷后軟組織缺損感染中的療效[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2017,40(4):97-98.

[2] 左可斌,李 靜,蔡玉琪.VSD聯(lián)合皮瓣修復(fù)下肢骨外露的臨床效果[J].中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2017,32(3):10-12.

[3] HOROBIN A J, SHAKESHEFF KM, PRITCHARD D I. Promotion of human dermal fibroblastmigration, matrix remodelling and modification of fibroblast morphology within a novel 3D model by Lucilia sericata larval secretions[J].J InvestDermatol,2016,126(6):1410.

[4] 吳 堅(jiān),羅興良,馬樹云,等.下肢骨折創(chuàng)面感染患者負(fù)壓封閉引流治療對(duì)下肢微循環(huán)及愈合的影響分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(17):3978-3980.

[5] 張?zhí)?謝新敏,布金鵬,等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合深部沖洗治療下肢露骨感染創(chuàng)面[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,12(13):71-73.

[6] RAMUNDO J, GRAY M. Enzymatic wound debridement[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2015,35(3):273-280.

[7] 司佳亞,劉長(zhǎng)志,陳新勝.負(fù)壓封閉引流術(shù)與灌注沖洗術(shù)治療下肢骨感染療效比較[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(14):3574-3576.

[8] 李 馳,金廣建,陳 雷,等.上下肢開放性骨折創(chuàng)面并發(fā)感染的影響因素分析及對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,22(20):4515-4516.

[9] VENTURI ML,ATTINGER CE,MESBAHI AN,et al.Mechanisms and clinical applicatio-ns of the vacuum assisted closure (VAC) De-vice:a review[J].Am JC lin Dermatol:2015:6(3):185-194.

[10] 李少蘭,銀桂彬,阮曉玲,等.持續(xù)、間斷封閉負(fù)壓引流對(duì)下肢慢性感染性創(chuàng)面游離植皮術(shù)后療效的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,30(2):175-176.

[11] 馬紅梅,李 彥,魏現(xiàn)娟.銀離子敷貼治療下肢感染30例療效觀察[J].齊魯護(hù)理雜志,2017,17(35):124-125.

[12] SKIRAKAWA W, ZSSEROFF RR. Topical Negative pressure devices use for enhancement of healing chronic wounds[J]. Arch Rermatol, 2015,141(11):1449-1453.

[13] 齊新文,王兆杰,陳軍平,等.負(fù)壓封閉引流術(shù)在大面積皮膚缺損感染壞死中的應(yīng)用及療效[J].生物骨科材料與臨床研究,2016,8(2):25-28，32.

[14] WEED T,RATLIFF C,DRAKE DB,et al.Quantifying bacterial bioburden during negative pressure wound therapy:does the wound VAC enhance bacterial clearance[J].Ann Plast Surg,2014,52(3):276-280.

[15] 吳 玲,周 芳,范英華.美皮康銀治療下肢靜脈潰瘍創(chuàng)面的臨床研究[J].江蘇醫(yī)藥,2015,36(14):1661-1662.