龔蕉椒 李 銳 郭 華 張 仲 王 蕾 楊 敏

2008年第3次全國死因調(diào)查顯示，卒中(136.64/10萬)研究超過惡性腫瘤成為中國第一致死病因[1]。鮑曼不動(dòng)桿菌是臨床常見的條件致病菌,為不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌。近年來鮑曼不動(dòng)桿菌在臨床檢出率越來越高，已成為醫(yī)院感染的主要病原菌之一[2],其分離的主要病區(qū)分布為ICU、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科和神經(jīng)外科[3-7]。在急性卒中診治過程中，部分醫(yī)院采取了卒中患者急性期收入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)的流程，隨著神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)的建立，其收治的急性卒中患者因存在病情危重、免疫功能低下、侵入性操作多等特點(diǎn)，發(fā)生院內(nèi)感染機(jī)會(huì)較多。為使NICU內(nèi)卒中后患者鮑曼不動(dòng)桿菌的院內(nèi)感染率降至最低程度，分析其院內(nèi)感染的相關(guān)因素是非常必要的。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析我院2012年1月—2015年12月神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房接受治療的急性腦卒中患者656例。其中男400例，女256例；年齡25～93歲，平均(67.5±13.7)歲；入住NICU時(shí)間為7～195天；入院時(shí)NIHSS評(píng)分(15.1±7.2)分；意識(shí)障礙409例(62.3%)；吞咽功能障礙404例(61.59%)；低蛋白血癥216例(32.9%)；房顫117例(17.84%)；吸煙史209例(31.86%)；侵入性操作中氣管切開或氣管插管221例(33.69%)；抗生素使用率55.8%；糖尿病史145例(22.1%)；高脂血癥263例(40.09%)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦卒中伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心率失常需心電監(jiān)護(hù)；②神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)不穩(wěn)定伴急性呼吸功能不全或需人工氣道維持呼吸。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住NICU不足24h;②他科或外院轉(zhuǎn)入48h內(nèi)培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌者。

1.3 方法

采用回顧性調(diào)查方法，參照全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)采用的統(tǒng)一院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。收集患者的臨床資料：性別、年齡、既往病史、入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評(píng)分、意識(shí)情況、吞咽功能、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)結(jié)果等；采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)患者吞咽功能，≥3級(jí)為存在吞咽功能障礙。按是否發(fā)生AB感染分為AB組及非AB組，比較兩組的臨床資料及分析影響AB感染發(fā)生的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 AB發(fā)生率及感染部位分析

共發(fā)生AB院內(nèi)感染64例，發(fā)生率為9.76%。感染部位的構(gòu)成情況見表1。

表1 AB院內(nèi)感染部位的構(gòu)成情況

2.2 AB院內(nèi)感染單因素分析

由表2可以看出，年齡、侵入性操作、入住NICU時(shí)間、抗生素使用、吞咽功能障礙、意識(shí)障礙、入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分與NICU卒中后患者AB院內(nèi)感染有關(guān)。

組別性別(M/F)年齡(Y)入住NICU時(shí)間(D)NIHSS評(píng)分(分)意識(shí)障礙(Y/N)吞咽功能障礙(Y/N)低蛋白血癥(Y/N)房顫病史(Y/N)吸煙史(Y/N)侵入性操作(Y/N)抗生素使用(Y/N)糖尿病史(Y/N)高脂血癥(Y/N)AB組(n=64)37/2771．1±13．332．11±4．1619．44±5．944/2054/1021/4311/5320/4423/4146/1815/4927/37非AB組(n=592)219/37366．4±10．214．12±5．2214．92±6．8365/227350/242195/397106/486189/403198/394320/272130/462236/356t/ 20．0038．4222．354．131．7919．130．0040．030．012．131．851．340．04P值0．7880．0000．0000．0010．040．0001．2120．882．3310．040．030．650．86

2.3 AB院內(nèi)感染多因素分析

對(duì)可能影響AB發(fā)生的因素進(jìn)行非條件Logistic回歸，由表3可以看出，入住NICU時(shí)間、年齡、吞咽功能障礙、NIHSS評(píng)分是AB發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因素。

表3 AB發(fā)生情況的多因素分析

3 討論

通過DNA雜交技術(shù)所分離出的鮑曼不動(dòng)桿菌,其感染多有基礎(chǔ)疾病及易感因素。該菌帶多種耐藥基因,故可對(duì)多種抗菌藥物耐藥。有資料表明,鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)OXA-23-1、OXA-23-2、OXA-58碳青酶烯酶是其發(fā)生耐藥的一個(gè)重要因素[9-10]。而碳青霉烯類抗生素是目前臨床應(yīng)用最廣泛、抗菌活性最強(qiáng)大的抗生素之一。隨著該藥的廣泛使用，已出現(xiàn)碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌[11],其多重耐藥性的形式要件越來越嚴(yán)峻[12]。多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染具有很大危害,臨床治療困難。

急性卒中易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，而并發(fā)癥的發(fā)生導(dǎo)致患者預(yù)后變差，多重耐藥菌感染是影響卒中患者康復(fù)及延長住院時(shí)間的重要影響因素，越來越得到人們的重視。

年齡作為獨(dú)立預(yù)測因素，高齡患者常合并有心肺腎等疾患，腦卒中急性期應(yīng)激能力下降、內(nèi)環(huán)境紊亂、器官功能進(jìn)一步減退，其喉部黏膜萎縮，局部感覺減退，咳嗽反射及吞咽反射均減弱，誤咽的發(fā)生率高，尤其是在睡眠過程中。同時(shí)老年患者的細(xì)胞免疫和體液免疫功能減退,呼吸道的機(jī)械屏障作用減弱,上述原因均增加了感染AB的幾率。

本研究表明吞咽功能障礙是神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房卒中后AB院內(nèi)感染的獨(dú)立預(yù)測因素。大腦、腦干、小腦病變都能損害正常的吞咽困難，約30%～50%的急性卒中患者會(huì)發(fā)生吞咽功能障礙，在重癥患者發(fā)生率更高。吞咽障礙患者氣道保護(hù)性反射減弱，容易發(fā)生誤吸，且由于進(jìn)食減少，常常合并營養(yǎng)不良及脫水。入院時(shí)NIHSS評(píng)分高的患者常常出現(xiàn)吞咽功能障礙及意識(shí)障礙，這些均增加了感染AB的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)上述年齡較大、吞咽功能障礙及入院時(shí)NIHSS評(píng)分偏高的患者，NICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度警惕其發(fā)生AB感染，可立即啟動(dòng)“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”流程，如在NICU病區(qū)基礎(chǔ)條件允許的情況下，采取入院后立即入住單間隔離及層流病房，配備獨(dú)立的醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員及保潔人員等措施，以達(dá)到降低此類高危人群感染AB風(fēng)險(xiǎn)的目的。

入住NICU時(shí)間與AB感染互為因果，一方面入住時(shí)間長說明患者病情較重，使用抗菌藥物抗感染治療時(shí)間較長，造成AB滋長，另一方面長時(shí)間入住NICU者機(jī)體免疫力和抗細(xì)菌定植能力較差，更容易發(fā)生院內(nèi)交叉感染[13]。

針對(duì)此項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測因素，腦卒中急性期完成靜脈溶栓、動(dòng)脈取栓等相關(guān)治療后的5～7天，若患者NIHSS評(píng)分降低且病情較穩(wěn)定的情況下可轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

本研究為單中心研究而非多中心研究，采用了回顧性研究，可能會(huì)在收集某些臨床資料方面存在一定的誤差，從而使研究結(jié)果產(chǎn)生偏差。盡管如此，在越來越多的研究顯示AB耐藥情況正日趨嚴(yán)重[14]的情況下，隨著神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的建立，明確危險(xiǎn)因素后采取針對(duì)性的預(yù)防措施，對(duì)于降低急性卒中后鮑曼不動(dòng)桿菌院內(nèi)感染的發(fā)生率，改善卒中預(yù)后及降低病死率具有一定的意義。

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