曾廣基

乳腺癌是澳大利亞女性最常見的惡性腫瘤，嚴重威脅女性健康及危及婦女生命。澳大利亞乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，已躍居首位，將近四分之一的女性癌癥是乳腺癌，在女性癌癥患者死因排第二位，僅次于肺癌。乳腺癌早診早治是延長乳腺癌患者生命、提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。澳大利亞有效開展嚴謹、科學、規(guī)范化早期篩查及隨訪，指導(dǎo)高危人群積極參與檢查，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診治，大幅度提高早期乳腺癌的療效，降低死亡率。

1 癌癥控制的策略

1.1 強化一級預(yù)防

早期干預(yù)(減少危險因素如煙草使用)，將國家立法與項目運作相結(jié)合的全方位控煙策略包括：稅收調(diào)控、立法限制、加大專項資金投入、開展針對不同亞人群高危人群的干預(yù)等。針對非癌癥特異性危險因素，如少運動、肥胖、飲酒、不良飲食習慣等，通過健康信息宣傳、出臺相關(guān)推薦大綱、發(fā)起專題活動等來提高人群意識，以達到癌癥一級預(yù)防的目的。積極主動提高預(yù)防、改進初級和專科醫(yī)療服務(wù)，可以有效降低小范圍高危險人群(如土著居民、偏遠地區(qū)及較低社會經(jīng)濟狀況人群)的癌癥負擔。

1.2 早期癌癥防控

1.2.1 癌癥監(jiān)測 政府對主要癌癥一、二級預(yù)防的大量投入，非政府組織發(fā)揮的重要角色，將腫瘤登記納入法定系統(tǒng)的成熟運行等，有效提高乳腺癌生存率和降低死亡率。澳大利亞全國范圍的國家癌癥篩查項目乳腺X線篩查計劃1991年開始實施，主要目標是對50～69 歲女性提供每兩年一次的X線鉬靶篩查，超過1 000個篩查點，80%的適齡女性參與了此項目。在廣泛健康宣教信息引導(dǎo)下，居民會根據(jù)自身狀況主動尋求健康檢查，早期發(fā)現(xiàn)、治療。通過篩查早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，大大減少發(fā)生率和死亡率。[1]

1.2.2 政府資助 大部分檢查費用由聯(lián)邦政府Medicare系統(tǒng)承擔。過去二十年內(nèi)澳洲人群乳腺癌癥的相對生存率在平緩上升，死亡發(fā)病比逐漸下降，這一現(xiàn)狀主要歸功于澳洲全民醫(yī)療的廣覆蓋和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，使患者能得到早期診斷并及時且有效的治療，發(fā)現(xiàn)高危人群并提出改善建議，力求所有癌癥患者無論其所在地區(qū)、人種、職業(yè)都能得到相同的治療，體現(xiàn)了全民公平享有衛(wèi)生資源和服務(wù)的理念。此外，對不同癌癥治療干預(yù)的癌癥患者的預(yù)后和生活質(zhì)量進行研究，改善支持治療服務(wù)，也是當?shù)卦缭\早治科研工作的重點領(lǐng)域。

1.2.2 風險控制 疫苗接種對抗慢性病毒感染引起癌癥的有效預(yù)防手段。外源性激素如激素替代療法(HRT)的使用被證明會顯著增加乳腺癌發(fā)病風險。澳洲藥物規(guī)范機構(gòu)對HRT 的使用進行了限制。

1.3 癌癥發(fā)病登記

開始較早，系統(tǒng)完善，數(shù)據(jù)質(zhì)量高，臨床腫瘤登記體系被澳洲政府納入當?shù)亓⒎ǎ鶎俜秶鷥?nèi)的醫(yī)院、病理實驗室和放射治療中心等相關(guān)機構(gòu)須向當?shù)刂莅┌Y登記中心匯報發(fā)病數(shù)據(jù)。各腫瘤登記點間的工作相互獨立，每年有國家及州腫瘤發(fā)病死亡年報發(fā)行，各州/領(lǐng)地間的數(shù)據(jù)收集、分類和整理的統(tǒng)一規(guī)范化。在澳大利亞腫瘤登記協(xié)會(AACR)的技術(shù)協(xié)調(diào)下， 與政府機構(gòu)國家健康與福利研究院(AIHW) 合作，負責澳洲全國衛(wèi)生信息統(tǒng)計和發(fā)布，定期公布澳洲全國乳腺癌癌情匯總數(shù)據(jù)，提供詳盡、及時的癌癥發(fā)病死亡數(shù)據(jù)、人群間差別、時間趨勢、診斷預(yù)后、患病率和癌癥住院情況等信息。這些腫瘤登記點對治療方案、復(fù)發(fā)、副反應(yīng)、患者生活質(zhì)量等臨床中間指標信息更有側(cè)重，監(jiān)測數(shù)據(jù)為腫瘤病情臨床干預(yù)措施的合理性和有效性評估提供了平臺。[2]癌癥登記點多掛靠于癌癥研究所/醫(yī)院等機構(gòu)，工作經(jīng)費主要來自于政府配給。非政府機構(gòu)是澳洲癌癥防控隊伍中的又一重要成員。其中包括綜合性癌癥機構(gòu)，如Cancer Council；也包括單一癌種的機構(gòu)，如乳腺癌基金會。以Cancer Council NSW 為例，該機構(gòu)是NSW 州的領(lǐng)頭癌癥慈善機構(gòu)，由董事會監(jiān)管的獨立機構(gòu)，以抗擊癌癥為目標，著眼于癌癥研究、為患者以及親友提供服務(wù)、加強大眾防癌意識、社區(qū)健康促進、癌癥病因普及以及募集資金等。此外，癌癥協(xié)會在引導(dǎo)媒體大眾輿論以及研究人員與媒體密切合作對衛(wèi)生政策方案促進方面發(fā)揮著積極作用。有了詳盡完善的癌癥登記系統(tǒng)為前提，通過連接不同數(shù)據(jù)源，如醫(yī)院臨床信息、腫瘤登記信息、個體/患者信息，進行分析以回答特定科學問題，充分利用現(xiàn)有資源，節(jié)省現(xiàn)場數(shù)據(jù)收集的投入。

2 早期診斷臨床指南

2.1 新發(fā)乳腺癌全科醫(yī)生指引

2006年開始澳大利亞皇家全科醫(yī)學院、皇家外科學院與澳大利亞乳腺癌網(wǎng)絡(luò)制訂并定期更新。目的是為了提高全科醫(yī)生對初診乳腺癥狀檢查診斷的有效性，給予臨床證據(jù)，以及統(tǒng)一專家觀點，適用于不同的醫(yī)療機構(gòu)。

2.1.1 診斷三聯(lián)測試方法 包括病史和臨床乳腺檢查；影像學檢查(X線及超聲檢查)；穿刺活檢-細針抽吸細胞學檢查或組織活檢。三聯(lián)測試的敏感度強，任何一項陽性結(jié)果(可疑或惡性)，或者癥狀持續(xù)伴有家族史等高風險因素，均需要轉(zhuǎn)診專科醫(yī)生作進一步檢查明確診斷，轉(zhuǎn)診醫(yī)生必須與影像學醫(yī)生針對個案進行溝通，給予最恰當?shù)妮o助檢查。[3]

2.1.2 檢查方式選擇 (1)34歲以下：超聲為首選檢查方式，只有臨床檢查或超聲發(fā)現(xiàn)可疑或惡性才加作X線檢查；(2)35～50歲：根據(jù)專家意見，X線檢查及超聲檢查均可；(3)50歲以上：X線為首選檢查方式；可加做超聲穿刺細胞學或組織活檢，有助于分辨X線發(fā)現(xiàn)異常組織性質(zhì)，明確病理學診斷，具有較高特異性。

2.2 早期乳腺癌轉(zhuǎn)診指引

分為乳頭溢液和非乳頭溢液兩類，適用于社區(qū)及家庭醫(yī)生的初診新發(fā)病例，需要轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)。

2.2.1 轉(zhuǎn)診外科專家：三聯(lián)測試任何一項陽性(可疑或惡性)；乳腺囊性組織細針穿刺抽吸血性液體(非外傷引起)；自發(fā)性單側(cè)導(dǎo)管溢液尤其是60歲或以上婦女；持續(xù)性雙側(cè)乳腺溢液，測量血清催乳素水平異常。

2.2.2 緊急轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)生(2周以內(nèi))：觸診到硬的、固定的乳腺腫塊；皮膚濕疹樣變或乳頭變形；自發(fā)性單側(cè)乳頭血性分泌液；女性明顯的乳房腫塊；一程抗菌素治療后膿腫沒有消退；40歲以上婦女出現(xiàn)膿腫建議做X線檢查；更年期婦女出現(xiàn)持續(xù)單側(cè)，難以解釋的乳房疼痛；乳房疼痛等不可解釋的持續(xù)癥狀，沒有觸診異常，判定前期治療失??；成年男性單側(cè)乳房堅硬腫塊；小于30歲婦女出現(xiàn)乳腺多發(fā)腫塊病灶，月經(jīng)沒有變化，有早產(chǎn)家族史。

3 乳腺癌篩查工作

澳大利亞建立完善的乳腺癌篩查體系，其中包括政策法規(guī)、篩查方法、適用人群以及相應(yīng)技術(shù)規(guī)范等，開展全國乳腺鉬靶檢查活動，使乳腺癌的發(fā)病率及死亡率有所下降。在1991年開始由國家乳腺癌質(zhì)量管理委員會組織實施國家乳腺癌篩查計劃，澳大利亞聯(lián)邦及州政府資助并提供篩查評估服務(wù)，對于篩查陽性的病例召回評估中心，多學科專家團隊做進一步檢查。超過一半的目標監(jiān)測人群參與乳腺癌篩查。2015—2016年，大約有54%的年齡50～69歲之間女性參與了乳腺癌篩查。

3.1 篩查目標

早期發(fā)現(xiàn)目標人群的可疑病灶，早診早治，提高患者生存率；增加每兩年參與乳腺癌篩查的目標人群的比例；提供高效、公平、可及、適宜的服務(wù)滿足人群的需求；篩查及診斷服務(wù)經(jīng)專業(yè)機構(gòu)評估認可；高標準的項目管理，對服務(wù)質(zhì)量進行全程監(jiān)控、追蹤和評價。

3.2 篩查時間

每年會監(jiān)控國內(nèi)人群參加乳腺癌篩查比例，發(fā)布項目績效管理報告每年預(yù)期及最后實際參加人數(shù)，從2013年7月1日開始澳大利亞政府撥款5500萬資助為期4年的乳腺癌篩查計劃。目前是50～74歲女性每兩年做一次乳腺鉬靶篩查。[4]2016年，乳腺癌篩查綜合評估報告顯示，通過乳腺癌篩查死亡率降低21%～28%。

3.3 臨床常用檢查手段

乳腺觸診、X線攝影、超聲波檢查及穿刺活檢等。乳房觸診:乳房輕微異?，F(xiàn)象如乳頭異常溢液、與月經(jīng)周期無關(guān)的乳腺局限性腺體增厚，乳暈水腫、乳房局部皮膚濕疹等，是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的首要措施；X線鉬靶可以檢出超聲未發(fā)現(xiàn)包塊和有微小鈣化的惡性病變，常是早期乳腺癌征象；彩超可對致密型乳腺良好顯示， 且層次清晰、定位準確， 可以多角度、多方位觀察乳房結(jié)構(gòu)，不受腺體密度影響的優(yōu)點，對病灶進行連續(xù)觀察，彌補乳腺 X線對致密乳腺腫塊或位于乳腺周邊腫塊及囊性腫塊的不敏感， 有助于了解乳腺腫塊的部位、大小、囊實性、良惡性，轉(zhuǎn)移微小鈣化灶等；應(yīng)用彩色多普勒超聲測定胸外側(cè)動脈血流參數(shù)， 可作為診斷乳腺癌的診斷指標之一；[5]彩超引導(dǎo)下細針穿刺活檢及時對可疑對乳腺結(jié)節(jié)、局限性增厚、鉬靶 X線致密影等可疑病灶精確定位或穿刺活檢，已成為乳腺癌早期診斷的金標準， 具有安全、簡便、快捷、微創(chuàng)、準確率高等優(yōu)點。臨床檢查結(jié)合超聲和鉬靶X線檢查稱為診斷乳腺疾病的黃金組合，有效提高乳腺癌診斷的準確性，根據(jù)乳腺癌篩查起始和終止年齡、間隔時間以及選擇方法等方面綜合采用上述幾種常用檢查診斷方法，取長補短，提高乳腺癌早期診斷率。

4 篩查項目質(zhì)量管理

4.1 質(zhì)量管理組織架構(gòu)(表1)

4.1.1 國家級管理機構(gòu) (1)衛(wèi)生及老年服務(wù)部門：負責制定國家乳腺癌篩查計劃，下設(shè)政策咨詢委員會、計劃管理小組、質(zhì)量框架工作小組等部門，具體制定政策指引，質(zhì)量標準，監(jiān)控政策執(zhí)行及改進，草擬年度篩查工作報告及提出服務(wù)改進建議；(2)國家健康與醫(yī)學研究委員會，負責乳腺癌的早期干預(yù)管理，制定癌癥患者的心理治療指引；(2)澳大利亞衛(wèi)生與福利學院：報告篩查計劃監(jiān)控與執(zhí)行情況；(3)醫(yī)學院、護理學院：負責醫(yī)療服務(wù)外部評估及等級評審；(5)澳大利亞癌癥委員會(CCA，Cancer Council Australia)為澳大利亞非政府性質(zhì)的癌癥控制組織，對澳大利亞政府和其他機構(gòu)在預(yù)防、檢測和治療、研究癌癥的實踐和政策上提出建議，制定了一系列高質(zhì)量的指南(專業(yè)醫(yī)生以及病人和非專業(yè)人士的指南)舉辦國民培訓警示教育，提供支持服務(wù)及救助熱線，同時倡導(dǎo)給予癌癥病人最好治療的權(quán)利。

4.1.2 州立衛(wèi)生管理部門 (1)乳腺癌篩查活動策劃機構(gòu):負責政策制定，協(xié)調(diào)和計劃；質(zhì)量管理；提供工作場所和培訓；數(shù)據(jù)管理；監(jiān)控與評估；健康促進的網(wǎng)絡(luò)化管理；(2)質(zhì)量管理委員會:提供臨床服務(wù)建議及質(zhì)量監(jiān)控，制定質(zhì)量管理計劃，提交質(zhì)量保證報告；(3)篩查服務(wù)客戶服務(wù)中心：流程指引；健康促進和交流；隨訪；與醫(yī)護人員協(xié)調(diào)。

4.2 評價標準

澳大利亞政府規(guī)定40歲以上女性病人接受乳腺癌篩查(Breast Screen)，全國乳腺癌篩查項目50～69歲目標年齡組的女性參與率為80%。為了提高臨床診療質(zhì)量，國家乳腺和卵巢癌診治中心制定乳腺癌診斷服務(wù)質(zhì)量標準，澳大利亞醫(yī)療服務(wù)標準評估委員會用于作為每年對醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量改進計劃的評價指標。評價活動目的包括：給予患者最優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高乳腺癌患者的治療效果；在循證醫(yī)學基礎(chǔ)上提升癌癥服務(wù)標準；突顯乳腺癌診斷服務(wù)質(zhì)量改進領(lǐng)域；加強服務(wù)的規(guī)劃與傳遞；落實教育和培訓措施。[6]國家質(zhì)量管理委員會負責監(jiān)控評價質(zhì)量改進計劃的實施、回顧和評價。

4.2.1 乳腺癌篩查的國內(nèi)政策標準 (1)可及性及參與度：符合篩查條件人群的參與度目標值適宜：40歲以上婦女符合標準，篩查間隔為兩年，篩查免費范圍是50～74歲婦女，如有特殊情況如經(jīng)濟困難可免費或少收費；(2)檢查方式選擇：乳腺X線鉬靶檢查是最主要的篩查手段；醫(yī)生及技術(shù)員經(jīng)過專業(yè)培訓，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，檢查結(jié)果要提示是否需要進一步的檢查以明確診斷；(3)檢查評估結(jié)果：綜合評估方法、診斷是正確和有效的，篩查發(fā)現(xiàn)問題，多學科團隊負責復(fù)查病人進一步評估決定治療方案，對所有建議手術(shù)案例都要收集進行回顧性分析，并可用于多學科團隊成員專業(yè)技術(shù)繼續(xù)教育資料；除非病人直接取報告，應(yīng)同時告知病人的全科醫(yī)生篩查評估結(jié)果；(4)時效性：篩查評估及時有效，盡量減少篩查評估結(jié)果的時間；(5)有效的數(shù)據(jù)管理和信息系統(tǒng)：數(shù)據(jù)收集、儲存和安全管理，數(shù)據(jù)質(zhì)量及同步傳輸要與國家及州行業(yè)標準一致，建立有效、可信的服務(wù)績效分析評估信息系統(tǒng)；數(shù)據(jù)可用于診治策略發(fā)展、改進服務(wù)質(zhì)量和臨床服務(wù)管理；按照澳大利亞乳腺癌篩查字典格式要求收集數(shù)據(jù)；澳大利亞健康與福利研究院收集分析用于國家篩查項目管理監(jiān)控的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，擬定年度績效管理數(shù)據(jù)報告，提交國家質(zhì)量管理委員會；(6)高質(zhì)量服務(wù)和以顧客為中心；醫(yī)療咨詢和高質(zhì)量的診療信息提供作為診療的重要環(huán)節(jié)，患者從開始篩查到診斷，能容易獲取了解到全面的診療項目信息，獲得診療獲益及風險的告知信息；癌癥篩查服務(wù)方式是患者可接受、可及的，獲得足夠支持幫助，感到舒適的就醫(yī)環(huán)境；篩查及評估結(jié)果直接反映給患者，注意信息表達方式，考慮敏感性及可能引起的患者焦慮；在檢查評估和治療過程中，患者能主動參與治療決策管理。

表1 乳腺癌篩查計劃質(zhì)量管理架構(gòu)

4.2.2 乳腺癌診斷服務(wù)標準包括

4.2.2.1 服務(wù)的連續(xù)性(表2)

表2 乳腺癌診斷服務(wù)的連續(xù)性

4.2.2.2 合格的臨床工作人員 (表3)

表3 乳腺癌臨床工作人員情況

4.2.2.3 患者知情同意及溝通交流(表4)

表4 乳腺癌患者知情同意及溝通交流

4.2.2.4 服務(wù)安全和質(zhì)量(表5)

表5 乳腺癌患者的服務(wù)安全和質(zhì)量

4.3 評價方式

4.3.1 診療服務(wù)評價模式要點 關(guān)注質(zhì)量改進，獎勵達標者；自愿參加評審，鼓勵內(nèi)部員工及外部顧客參與，醫(yī)療機構(gòu)集團股東給予大力支持；臨床主導(dǎo)，通過自評和外部審查結(jié)合；督查人員書面報告，向申請機構(gòu)及時反饋評估結(jié)果認證機構(gòu)。

4.3.2 評估過程應(yīng)包括 外部的獨立的質(zhì)量評價系統(tǒng)及組織策略(圖1)，給予評審前培訓及支持；三年為評價周期，有年度監(jiān)控計劃；檢查結(jié)果透明公開；針對發(fā)現(xiàn)問題有持續(xù)改進措施；PDCA循環(huán)揭示服務(wù)需求；有合理透明的申訴渠道；每個評價周期結(jié)束有階段性回顧總結(jié)，對評價系統(tǒng)進行改善；國內(nèi)多個領(lǐng)域評估機構(gòu)符合資質(zhì)的評審員，包括腫瘤診治專業(yè)人士、相關(guān)專業(yè)團體、技術(shù)部門專家及顧客，以同行認可的標準進行評審，給出是否達標的建議；檢查結(jié)果及時反饋至醫(yī)療機構(gòu)作質(zhì)量改進；建立數(shù)據(jù)收集管理機制。

圖1 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的組織策略

5 多學科綜合診療模式

澳大利亞多學科診療被廣泛推薦為治療乳腺癌的最佳方式。國家健康與醫(yī)學研究(National Health and Medical Research Council)委員會制訂早期乳腺癌診療管理的臨床指引，以及國家多學科診療示范計劃(表6)，包括多學科診療原則及具體措施等內(nèi)容，明確醫(yī)生咨詢及看診服務(wù)的標準：提供患者診療明細信息；促進機體康復(fù)及精神衛(wèi)生的心理咨詢服務(wù)計劃，減少心理疾病發(fā)生率；加強腫瘤隨訪的策略，如按時寄送隨訪信件；配備乳腺腫瘤?？谱o士；采取錄音方式記錄問診過程；提高乳腺癌患者生活質(zhì)量的治療建議。[7]

6 借鑒與啟示

中國女性在乳腺結(jié)構(gòu)、性激素水平、飲食習慣、生活環(huán)境等諸多方面與澳大利亞女性存在差異，大部分篩查模式制定是依據(jù)當?shù)睾Y查經(jīng)費的多少、醫(yī)療水平及醫(yī)療設(shè)施條件，從整體上看目前我國尚未形成一套相對成熟的、適合國情和地域人群特點、效價比最佳的乳腺癌篩查方案，沒有達到像澳大利亞那樣貫穿整個國家的系統(tǒng)化及規(guī)模化的乳腺X線篩查體制，女性乳腺癌群體篩查任重而道遠。[8]

學習和借鑒澳大利亞乳腺癌早診早治項目管理的成功經(jīng)驗，要結(jié)合我國女性乳腺癌流行病學特征、國家和社會的財政支持力度、檢測設(shè)備與技術(shù)等因素，制定符合中國婦女的切實可行的乳腺癌早期診斷方案，并且要有一整套運行機制和質(zhì)控措施。對我國早期乳腺癌防治所應(yīng)采取的策略，提出如下建議。

6.1 寓治于防，提倡二級預(yù)防，努力提高早期癌(局限癌)的檢出率， 在乳腺癌臨床發(fā)病前早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷、早期治療，從而提高生存率及保乳率。

6.1.1 提高高危人群的健康管理參與度。加強社區(qū)重點人群的不同途徑的健康教育，通過媒體大力宣傳普及防癌知識，加大對婦女參與乳腺癌篩查的宣傳力度，提升婦女對乳腺癌篩查的知曉率，提高重點人群的認識，主動投入早期檢查活動；教會婦女進行乳房自我檢查方法，參與乳腺癌自測行為，指導(dǎo)婦女參與乳腺癌的診斷、治療和康復(fù)的全過程，廣泛開展實施婦女自查與專科醫(yī)師復(fù)查相結(jié)合的二級預(yù)防策略。[9]

表6 早期乳腺癌多學科綜合診療原則

6.1.2 繼續(xù)擴大乳腺癌篩查范圍，鼓勵有條件的單位和個人尤其高危人群積極參加乳腺普查， 篩查的廣覆蓋(篩查點爭取覆蓋到適齡婦女的70%)，完善初篩后的及時確診與有效治療以及與之相應(yīng)的基本醫(yī)療保險服務(wù)，后續(xù)正確診斷、有效治療、隨訪與醫(yī)療保險的跟進，也是保證篩查效果的重要環(huán)節(jié)。普查設(shè)施的便利性，包括可利用性、可承擔性和針對性，針對個人心理、經(jīng)濟、文化、設(shè)施利用等的健康行為干預(yù)是保證婦女進行普查活動必備條件，應(yīng)環(huán)環(huán)相扣，形成一個整體的系統(tǒng)工程。

6.1.3 作為發(fā)達國家，衛(wèi)生資源較豐富的澳大利亞在二級預(yù)防方面投入了大量資源，運用稅收調(diào)控和立法限制等將國家政策與項目運作相結(jié)合的全方位控煙策略有效降低了人群吸煙率，非政府組織力量可以在腫瘤防控工作中承擔更重要的角色。澳大利亞對邊遠土著等亞人群的特別關(guān)注，與我國疾病預(yù)防的“重心前移，關(guān)口下移”的理念相似。

6.1.4 澳大利亞腫瘤登記體系的成熟和完善很大程度上得益于其將腫瘤登記納入法定體系的做法，而非自愿報告，從而使數(shù)據(jù)的質(zhì)量和時效性得到保障。腫瘤登記平臺帶來的后期獲益也愈加明顯，包括對公共衛(wèi)生干預(yù)的及時及科學評價，以及無需增大投入就可完成對更多科學問題的探索。[10]

6.2 建立早期診斷質(zhì)控標準

早期發(fā)現(xiàn)、及時診斷、規(guī)范診治是提高乳腺癌患者生存期與生活質(zhì)量的關(guān)鍵。當今的中國，不同地區(qū)及城鄉(xiāng)間的經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生條件存在巨大的差異。無論是方便易行的臨床檢查、適合大多數(shù)經(jīng)濟條件的乳腺超聲檢查，還是澳大利亞推薦的乳腺X線攝影，對當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生條件、基層醫(yī)務(wù)工作者自身技術(shù)水平、篩查培訓及質(zhì)量控制規(guī)范性等方面均有一定的要求，在我國大部分地區(qū)尚待提高。篩查工作開展得好壞與進行乳房體檢、彩超及乳腺X線攝影檢查的醫(yī)生的技術(shù)和責任心密切相關(guān)，乳腺臨床檢查和超聲篩查的陽性率與臨床操作規(guī)范性以及操作人員的技巧和經(jīng)驗等相關(guān)。[11]建立完善的篩查方案、操作流程、技術(shù)規(guī)范、診斷標準尤為重要，形成國家統(tǒng)一、行業(yè)認可、循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的乳腺癌早診早治質(zhì)控標準，確保對首診癌癥患者提供最優(yōu)化、個體化綜合醫(yī)療服務(wù)。但能否收到預(yù)期效果還要注重對現(xiàn)場篩查人員的培訓和準入。篩查項目中心應(yīng)加強全面的診療技術(shù)及服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控，全面掌控現(xiàn)場的

篩查情況(包括第一手資料的填寫和登記)，對現(xiàn)場出現(xiàn)的問題及時處理，并做好后續(xù)原因分析及持續(xù)質(zhì)量改進。

6.3 多學科綜合診療原則

團隊合作機制，覆蓋面廣，多個學科領(lǐng)域參與，各專業(yè)成員共同制定對早期乳腺癌治療的首選最優(yōu)化綜合診療方案，鼓勵病人參與治療方案的決策，充分發(fā)揮乳腺各種檢查的優(yōu)勢互補性，從而有效降低篩查成本、提高篩查收益；多學科專家組成的協(xié)作組牽頭開展多中心的規(guī)范、合理、科學的循證醫(yī)學研究，針對我國地域、經(jīng)濟狀況和人群特點，依據(jù)中國婦女乳房生物學特性和我國醫(yī)療資源的配置特點以及現(xiàn)有的醫(yī)療模式，從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度出發(fā)，建立起真正適合我國國情和人群特點(普通和高危人群)、具有最佳效-價比的乳腺癌篩查指導(dǎo)體系和方案。

6.4 篩查方法的適宜性

我國對于乳腺癌篩查模式的選擇，只要是適合的就是最好的?？煽紤]適合本國國情的簡便、經(jīng)濟、有效的篩查方法和方案。在現(xiàn)階段乳腺癌篩查工作中將超聲檢查作為乳腺癌篩查選擇的手段之一，以篩查人群的乳腺纖維腺體組織構(gòu)成類型作為選擇篩查方法(X線或超聲)的依據(jù)，充分發(fā)揮臨床檢查、超聲及X線鉬靶的經(jīng)濟、簡捷、有效等優(yōu)勢，作為適合婦女乳腺癌的篩查與診斷。我們在制定乳腺癌篩查計劃時，要根據(jù)各地的人群患病率、衛(wèi)生服務(wù)能力與資源，采用不同的適宜技術(shù)，設(shè)計有針對性的高、中、低三套方案，供政府決策者和健康服務(wù)單位選擇，并要建立完善的分級診療轉(zhuǎn)診機制。[12]我國女性乳腺大多體積小而致密，一且乳腺彩超對人體無放射線損傷，便于攜帶，相對價格低廉、簡便，適合超聲檢查作為主要篩查方式。至于篩查年齡不僅要考慮年齡別發(fā)病率，還要參考身體狀況、預(yù)期壽命、政府及社會投入的資金等因素，中國女性乳腺癌篩查的年齡起始年齡為35歲，早于澳大利亞，理由是中國女性乳腺癌的高發(fā)年齡明顯低于澳大利亞，大多數(shù)乳腺癌發(fā)生在絕經(jīng)前。另外，應(yīng)開展大規(guī)模隨機對照試驗，探索多種可能的篩查新方法、新模式，解決阻礙我國乳腺癌篩查推進的潛在障礙，尋求適合中國女性特點的個性化預(yù)防與精準醫(yī)療研究，為早診早治政策建議提供循證醫(yī)學依據(jù)。

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