羅永鋒 黃學(xué)林 嚴志濤 鐘曉丹

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的進步，早產(chǎn)兒、低出生體重兒成活率逐漸增高，相應(yīng)的ROP發(fā)生率及嚴重程度也逐步上升，造成兒童視力損害的比例增加，因此而引起的醫(yī)療糾紛也呈逐年增多之勢。對此，必須采取有效的措施防治早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病，提高早產(chǎn)、低體重兒的生存質(zhì)量。本文選取我院新兒科在2014年8月—2016年8月期間出生符合篩查標準的早產(chǎn)兒185例進行了 ROP的篩查、隨訪和相關(guān)因素分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1. 1 臨床資料

選取我院在2014年8月—2016年8月出生的符合ROP篩查標準[1]的早產(chǎn)兒共185例，其中男102例，女83例；出生胎齡29～36 w，出生體重1 000～2 200 g。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 廣角數(shù)碼兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)(Ret Cam III) 1臺、計算機1臺及相關(guān)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

1.2.2 在生后第4 周或糾正胎齡至32周由我院經(jīng)驗豐富的醫(yī)生在床邊進行首次眼底篩查，篩查時采用廣角數(shù)碼兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)(Ret Cam III) 進行視網(wǎng)膜觀察、攝像，根據(jù)首次篩查結(jié)果和矯正胎齡確定復(fù)查時間和隨訪時限，定期隨訪至視網(wǎng)膜完全血管化或矯胎齡44周。

1.2.3 ROP診斷 按國際分類法的標準(ICROP2005 Revised)[2]進行。

1.2.4 轉(zhuǎn)診標準 ①1區(qū)任何ROP伴PLUS； ②2區(qū)3期ROP伴或不伴PLUS； ③4-5期ROP。

1.2.5 按篩查結(jié)果分成ROP組與無ROP組，采集相關(guān)臨床資料并進行對比分析。

1.2.6 ROP篩查質(zhì)控 ①利用計算機網(wǎng)絡(luò)將眼底成像圖通過計算機網(wǎng)絡(luò)傳送至廣東省婦幼保健院眼科進行遠程質(zhì)控；②與廣東省婦幼保健院眼科協(xié)定每月派專家到我院進行疑難的病例點評及質(zhì)控。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件包，計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 按照ROP篩查標準共篩查185例早產(chǎn)兒，患ROP者共11例(占篩查早產(chǎn)兒5.95%)，其中II區(qū)1期8例，II區(qū)2期2例，II區(qū)3期1例(轉(zhuǎn)診到廣東省婦幼保健院眼科治療，出院后轉(zhuǎn)由我們醫(yī)院隨訪)，11例ROP患兒經(jīng)過治療、跟蹤復(fù)查后，視力都恢復(fù)正常。

2.2 發(fā)生ROP顯著相關(guān)危險因素單因素分析

2.2.1 表1數(shù)據(jù)結(jié)果所示，吸氧濃度、吸氧時間與ROP呈明顯正相關(guān)，濃度越大，吸氧時間越長，ROP的發(fā)生率也隨之增加，具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表1 吸氧濃度、吸氧時間與ROP的關(guān)系 (n)

2.2.2 表2數(shù)據(jù)結(jié)果所示，ROP的危險因素中與出生體重、胎齡、HMD的相關(guān)性具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，HIE、貧血與ROP的相關(guān)性無顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 危險因素與早產(chǎn)兒ROP的關(guān)系

3 討論

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP) 是尚未發(fā)育成熟的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜在多種因素共同影響下發(fā)生的一種視網(wǎng)膜新生血管形成和纖維異常增生的視網(wǎng)膜增殖性病變，可導(dǎo)致視力下降、視野缺損甚至失明。ROP輕者可引起視功能發(fā)育受損導(dǎo)致弱視，還可發(fā)生近視和斜視等，重者可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，最終導(dǎo)致失明，影響了患兒的遠期生存質(zhì)量。預(yù)防和治療ROP已成為提高早產(chǎn)、低出生體重兒生活質(zhì)量的重要問題，已引起國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的高度重視。不同國家不同地區(qū)ROP發(fā)病率存在較大差異，發(fā)展中國家早產(chǎn)兒ROP發(fā)病率為 6%～18%,ROP是目前導(dǎo)致小兒失明的主要原因，目前在世界范圍內(nèi)該病占兒童致盲原因的 5%～8%[3-4]。

本研究結(jié)果表明，由表 1，表2數(shù)據(jù)所示，ROP的危險因素與出生體重、胎齡、吸氧時間、吸氧濃度、HMD 5項因素顯著相關(guān)(P<0.05)。貧血、HIE與ROP無明顯相關(guān)關(guān)系。吸氧濃度、吸氧時間是發(fā)生ROP的主要危險因素，與ROP呈明顯正相關(guān)，濃度越大，吸氧時間越長，ROP的發(fā)生率也隨之增加。HMD可能是因早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，肺表面活性物質(zhì)缺乏而導(dǎo)致的進行性肺泡不張、肺液轉(zhuǎn)運障礙、肺毛細血管-肺泡間高通透性滲出性病變，需持續(xù)高濃度給氧搶救及吸氧時間延長，導(dǎo)致ROP的發(fā)生。張應(yīng)金等認為[5]高濃度吸氧、機械通氣是ROP的主要危險因素，這可能與需高濃度吸氧、機械通氣者多病情重、吸入高濃度氧且氧濃度波動大、吸氧時間長等有關(guān)。因此，為了預(yù)防ROP的發(fā)生，應(yīng)嚴格按照早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南，控制給氧時間和用氧指征，盡量降低吸氧濃度，特別是減少血氧濃度的波動。

由于早產(chǎn)兒出生體重低、胎齡較小者發(fā)育尚未成熟、全身并發(fā)癥多，需持續(xù)高濃度給氧搶救及吸氧時間延長，為視網(wǎng)膜血管迅速異常增生創(chuàng)造了條件，成為發(fā)病的基礎(chǔ)，導(dǎo)致ROP的發(fā)生。但是，只是限定氧的使用也不能徹底控制ROP的發(fā)生，氧氣吸入只是視網(wǎng)膜血管受損的一個，最基本因素是早產(chǎn)、新生兒出生時體重越低、孕齡越小，視網(wǎng)膜血管的發(fā)育越不成熟等，再加上生后受各種因素的影響，早產(chǎn)兒極易發(fā)生ROP[6]。由本文資料顯示，有ROP組的體重與無ROP組比較，具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，在住院治療中有ROP組出生后早期的體重降幅較大，每天體重增長較無ROP組慢，恢復(fù)至出生時的體重所需的時間也比較長。其中，II區(qū)3期的1例是體重最輕，體重增幅最慢，住院時間最長，并發(fā)癥最多的。有學(xué)者認為，[7]早期應(yīng)用氨基酸等積極營養(yǎng)支持能夠降低早產(chǎn)兒生后早期的體重下降幅度，更早恢復(fù)至出生體重，加速住院期間的體重增長，縮短住院時間，促進視網(wǎng)膜成熟和與減少ROP的發(fā)生，并不增加其他并發(fā)癥的發(fā)生。因此，除了加強孕婦圍產(chǎn)期保健及宣教工作，預(yù)防早產(chǎn)，減少小胎齡低體重兒的出生，可有效地降低ROP的發(fā)生風(fēng)險之外；對于不可避免出生的早產(chǎn)低體重兒，早期積極的營養(yǎng)支持治療，也是減少ROP發(fā)生的有效措施之一。

姜海濤等[8]認為在新生兒重癥監(jiān)護室設(shè)置眼底檢查室，所有住院、出院及外院轉(zhuǎn)來的患兒均在新生兒重癥監(jiān)護室登記、檢查、隨訪，能夠更有效地提高ROP高?；純旱暮Y查完成率。因此，本項目啟動時就完善眼底篩查的相關(guān)制度，統(tǒng)一ROP篩查標準及診斷標準，做好眼底篩查登記及隨訪工作，有效地避免過度篩查、漏查或延誤治療病例發(fā)生，提高了ROP高?；純旱暮Y查完成率。由本文資料顯示，發(fā)生ROP者共11例(占篩查早產(chǎn)兒5.95%)，II區(qū)1期8例，II區(qū)2期有2例，其中II區(qū)3期有1例轉(zhuǎn)診到廣東省婦幼保健院眼科治療，出院后轉(zhuǎn)由我院隨訪，其余10例均在我院由廣東省婦幼保健院眼科指導(dǎo)下進行隨訪至自愈，11例ROP患兒經(jīng)過治療后均隨訪至出生后半歲視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)均未發(fā)現(xiàn)異常。本文通過確定統(tǒng)一的ROP篩查、診斷標準和完善的眼底篩查、轉(zhuǎn)診制度及嚴謹?shù)碾S訪工作，使早產(chǎn)兒出生后能得到及時篩查，及時轉(zhuǎn)診，及時治療，有效地避免患此病的孩子失去了最佳診治的時間。

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病嚴重影響患兒的危及一個孩子的視力，嚴重者還會致盲，必將影響一個孩子的健康成長，一個家庭的完美幸福，以及社會和諧。因此，筆者認為基層醫(yī)院ROP防治工作的重點是：一要在基層醫(yī)院建立早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病篩查，及時發(fā)現(xiàn)ROP患兒；二要與上級醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，確保ROP患兒能得到及時治療；三對于不可避免出生的早產(chǎn)低體重兒，早期積極的營養(yǎng)支持治療，也是減少ROP發(fā)生的有效措施；四要與患兒家長做好有關(guān)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的宣教工作；五要加強孕婦圍產(chǎn)期保健及宣教工作，預(yù)防早產(chǎn)，減少小胎齡低體重兒的出生，是必不可少的預(yù)防措施。做到早發(fā)現(xiàn)，早轉(zhuǎn)診，早治療，對維護早產(chǎn)、低出生體重兒的視覺和身心健康，提高生活質(zhì)量將具有非常重要的意義。

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