陳麗萍

病案首頁作為病案的核心，是疾病分類、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的原始數(shù)據(jù)。手術(shù)操作分級(jí)管理制度中涉及的手術(shù)操作名稱也需要各級(jí)醫(yī)師盡量按照手術(shù)操作編碼要求書寫[1]所以，臨床醫(yī)生認(rèn)真負(fù)責(zé)填寫首頁手術(shù)操作各項(xiàng)顯得尤為重要。廣義的手術(shù)操作分類可定義為：對(duì)患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、內(nèi)科非手術(shù)性診斷和治療性操作、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對(duì)標(biāo)本診斷性操作的分類[2]。但是，在很多臨床醫(yī)生以往的常識(shí)里，內(nèi)科就是不開刀、不做手術(shù)的科室，就算有一些診斷性和治療性的操作， 如：各種內(nèi)窺鏡檢查、胸腔穿刺、心肺復(fù)蘇，因這些操作沒有切口，被內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為不是手術(shù)，所以不需要在首頁上填寫，導(dǎo)致病案內(nèi)容缺乏完整性和真實(shí)性，也導(dǎo)致內(nèi)科手術(shù)數(shù)據(jù)漏填漏上報(bào)[3]，不能真實(shí)反映醫(yī)療資源投入狀況，影響相關(guān)疾病診斷分組(Diagnoses Related Groups， DRGs)的推廣實(shí)行，甚至影響不必要的醫(yī)療糾紛。在以往的經(jīng)驗(yàn)中，醫(yī)院多是通過《病歷書寫基本規(guī)范》《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》來進(jìn)行病案首頁質(zhì)量控制，但以上規(guī)范并未細(xì)化到內(nèi)科手術(shù)操作的填寫要求。

為了提高病案首頁質(zhì)量, 某醫(yī)院引進(jìn)品管圈方法。品管圈(Quali-ty Control Circle,QCC)是同一工作現(xiàn)場(chǎng)的人員自動(dòng)自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理活動(dòng)所組成的小組。這些小組作為全面品質(zhì)管理活動(dòng)的一環(huán),在自我啟發(fā)、相互啟發(fā)的原則之下,活用各種統(tǒng)計(jì)方法,以全員參加的方式不斷地進(jìn)行維持及改善自己工作現(xiàn)場(chǎng)的活動(dòng)[4]。

目前國內(nèi)各醫(yī)院已嘗試運(yùn)用品管圈方法解決病案編碼正確率、病案歸檔率、住院病案首頁書寫缺陷率等方面問題[5]，運(yùn)用品管圈活動(dòng)提高內(nèi)科病案手術(shù)操作填寫質(zhì)量，尚屬新領(lǐng)域。在此背景下，某院成立以“內(nèi)科手術(shù)填寫質(zhì)量圈”為圈名的品管圈小組，以PDCA循環(huán)理論為依據(jù)，按照計(jì)劃逐一開展進(jìn)行。自2017年1月1日起，以“提高內(nèi)科病案首頁手術(shù)填寫質(zhì)量”為目標(biāo)，開展品管圈應(yīng)用研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)照組：開展品管圈活動(dòng)前樣本，即通過病案統(tǒng)計(jì)軟件，導(dǎo)出某院 2016 年 10 月—12 月具有手術(shù)與操作的所有內(nèi)科病案703份，并逐份檢查。實(shí)驗(yàn)組：開展品管圈活動(dòng)后樣本，即2017 年1 月起，病案室質(zhì)檢員一直進(jìn)行質(zhì)檢的1月—3月歸檔病案中內(nèi)科系統(tǒng)所有有手術(shù)操作的病案680份。

1.2 品管圈活動(dòng)方法

1.2.1 成立品管圈小組 由病案室負(fù)責(zé)人做為圈長并擔(dān)任輔導(dǎo)員，成立圈名為“內(nèi)科手術(shù)填寫質(zhì)量圈”為圈名的QCC小組，組員為9人，分別為4名內(nèi)科科室架上病歷質(zhì)控醫(yī)師、2名病案室質(zhì)檢員、2名首頁輸入人員、1名編碼員。10名QCC成員均具有多年病案質(zhì)檢經(jīng)歷，其中副高級(jí)職稱2名，中級(jí)職稱4名，初級(jí)職稱4名，大家分工合作，各盡其職。并建立微信群，圈員之間可及時(shí)交流，圈長每兩周聚集全體圈員一次，集中商討工作進(jìn)展中遇到的問題。

1.2.2 主題選定 召開圈會(huì)，集思廣益，經(jīng)過所有圈員民主討論，將日常工作中發(fā)現(xiàn)的問題點(diǎn)一一列出，通過頭腦風(fēng)暴方式提出5項(xiàng)主題題目，按照上級(jí)政策、重要性、迫切性以及圈能力進(jìn)行打分，其中5分最高，3分普通，1分最低，匯總出各項(xiàng)主題總分，選擇總分最高的題目確定為本次活動(dòng)主題，也就是現(xiàn)階段最迫切需要解決的問題，即“提高內(nèi)科病案首頁手術(shù)填寫質(zhì)量”。見表 1。

表1 以頭腦風(fēng)暴方式進(jìn)行主題選定詳情

1.2.3 檢查內(nèi)容 本圈圈員均具有多年的病歷質(zhì)檢經(jīng)驗(yàn)，大家總結(jié)了多年在病案首頁手術(shù)操作部分容易出現(xiàn)的缺陷，配合活動(dòng)主題，檢查內(nèi)容主要有以下8個(gè)方面：①是否漏填手術(shù)操作；②手術(shù)操作日期是否填錯(cuò)；③手術(shù)操作名稱是否用字母代替；④手術(shù)部位是否明確；⑤手術(shù)級(jí)別是否填錯(cuò)；⑥是否擇期手術(shù)有漏填；⑦主要手術(shù)選擇是否錯(cuò)誤；⑧手術(shù)操作編碼是否錯(cuò)誤。將以上檢查項(xiàng)目列表，一一核查病歷，若有一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)便視為缺陷病歷，并記錄在表。

1.2.4 檢查結(jié)果 抽查對(duì)照組病案703份，共存在缺陷 340 例次，缺陷率為 48.36%。其中，手術(shù)級(jí)別填錯(cuò)176例次，占51.8%。漏填手術(shù)操作65 例次，占19.1%。是否擇期手術(shù)未選填48例次，占14.1%。手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤17例次，占5%。其它各問題共計(jì)34例次，占10%(見表2)。

1.2.5 柏拉圖分析 柏拉圖分析法是把一大堆數(shù)據(jù)重組，排列成有意義的圖表，從而發(fā)現(xiàn)問題的原因和優(yōu)次關(guān)系[6],其優(yōu)點(diǎn)是可以一目了然的從圖上看出問題大小、主次關(guān)系、嚴(yán)重程度，從而能在繁雜的問題中快速找出問題的關(guān)鍵所在。柏拉圖原理，即80/20原理，它的意思是，在任何特定的群體中，重要的因子通常只占少數(shù)，而不重要的因子則占多數(shù)。因此，只要控制具有重要性的少數(shù)因子就能控制全局[6]。

表2 對(duì)照組手術(shù)填寫缺陷內(nèi)容數(shù)據(jù)分析(樣本總數(shù)：703)

根據(jù)病案質(zhì)檢結(jié)果，首先將對(duì)照組手術(shù)填寫缺陷因素全部列出，共340例次，以出現(xiàn)頻次最高的居首依次排序，見表2，然后運(yùn)用柏拉圖分析法按照 80/20 原理確定擬改善的重點(diǎn)為：(1)手術(shù)級(jí)別填錯(cuò)(176次)；(2)漏填手術(shù)操作(65例次)；(3)是否擇期手術(shù)未選填(48例次)。因此改善重點(diǎn)占總?cè)毕菀蛩氐陌俜直葹椋?176+65+48)/340×100%=85%。

1.2.6 目標(biāo)設(shè)定 圈小組一致認(rèn)為本圈圈員大部分有一定職稱及質(zhì)檢經(jīng)驗(yàn)，圈能力可定為80%。依據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查對(duì)活動(dòng)目標(biāo)值進(jìn)行測(cè)算，改善后病案首頁手術(shù)操作填寫缺陷率即目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)=48.36%-(48.36%×85%×80%)=15.48%。小組成員經(jīng)討論后認(rèn)為：可以制定相應(yīng)獎(jiǎng)懲措施、加強(qiáng)監(jiān)管力度、通過宣教、提高全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)、是可能達(dá)到目標(biāo)值的。因此，圈小組活動(dòng)目標(biāo)值設(shè)定為內(nèi)科病案首頁手術(shù)操作填寫缺陷率<15.48%。

1.2.7 確定要因 圈小組成員從相關(guān)政策、醫(yī)院管理、法律法規(guī)、臨床醫(yī)生自身原因等方面，總結(jié)出內(nèi)科病案首頁手術(shù)填寫缺陷的原因主要是(1)醫(yī)院管理者認(rèn)識(shí)及重視不夠，未有任何內(nèi)科手術(shù)操作專項(xiàng)管理措施；(2)衛(wèi)生管理部門未出臺(tái)有關(guān)內(nèi)科病案首頁手術(shù)填寫的相關(guān)規(guī)范；(3)醫(yī)生法律意識(shí)談薄，未重視因首頁填寫缺陷可能引起的醫(yī)患糾紛；(4)醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，書寫病歷不認(rèn)真。經(jīng)過討論，圈小組成員統(tǒng)一認(rèn)為：以上原因，均不是高新技術(shù)問題，主要還是管理不完善不到位造成。無論是管理者方面還是醫(yī)生方面，都存在很大的改善空間，因此通過制定措施改進(jìn)是可以避免的。

1.2.8 對(duì)策擬定及實(shí)施 (1)圈小組用數(shù)字說話、詳盡匯報(bào)了病案首頁內(nèi)科手術(shù)操作填寫缺陷帶來的負(fù)面影響，經(jīng)努力爭(zhēng)取，圈活動(dòng)得到院領(lǐng)導(dǎo)大力支持。醫(yī)院針對(duì)缺陷原因，一一有針對(duì)性地制定了一些相關(guān)填寫規(guī)范及填寫說明；(2)圈小組協(xié)同醫(yī)務(wù)科和科教科就《手術(shù)操作分級(jí)管理》《手術(shù)分級(jí)目錄》以及相關(guān)法律知識(shí)對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)；(3)每周一次對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行抽查考核，檢驗(yàn)其認(rèn)知程度；(4)病案室設(shè)置咨詢電話，方便因進(jìn)修、義診等原因錯(cuò)過培訓(xùn)的臨床醫(yī)生咨詢；(5)填寫質(zhì)量與績效掛鉤，制定了一系列獎(jiǎng)懲制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

2．2 無形成果

通過本次品管圈的活動(dòng)，每一位圈員都得到了鍛煉和成長，圈員的專業(yè)知識(shí)、工作積極性、溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)意識(shí)、QCC活動(dòng)運(yùn)用、個(gè)人自信心、責(zé)任心等都有顯著提高。因本圈小組中有部分圈員為臨床科室的質(zhì)檢醫(yī)師，在本次實(shí)踐研究中，他們熟練掌握了QCC手法運(yùn)用，并將此活動(dòng)方式引入各自臨床科室，為臨床科室架上病歷的質(zhì)量控制發(fā)揮積極作用。

表3 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)填寫缺陷內(nèi)容數(shù)據(jù)(樣本總數(shù)：680)

表4品管圈活動(dòng)前后內(nèi)科病案首頁手術(shù)操作填寫缺陷比較(n)

組別缺陷非缺陷樣本合計(jì)缺陷率/%對(duì)照組34036370348．36實(shí)驗(yàn)組9958168014．56合計(jì)439944138331．74

3 討論

3．1 品管圈活動(dòng)可提高質(zhì)量管理的品質(zhì)和有效性

如何更迅速、有效的實(shí)施質(zhì)量管理,收到最佳的管理效果,除了全面系統(tǒng)的完成質(zhì)量管理要求外,還要注重質(zhì)量管理的有效性[7]。品管圈活動(dòng)因它獨(dú)有的形式和特點(diǎn)，能使團(tuán)隊(duì)成員中的每個(gè)人都想把事情做到最好，人盡其才，物盡其用。這種形式和特點(diǎn)融入到細(xì)化質(zhì)量管理中,使團(tuán)隊(duì)和個(gè)人能力得到提升,管理品質(zhì)和有效性也得到進(jìn)一步的提高[8]。我們將品管圈活動(dòng)應(yīng)用于內(nèi)科病案首頁手術(shù)填寫質(zhì)量管理，通過3個(gè)月的應(yīng)用實(shí)驗(yàn)，取得了明顯的效果，實(shí)驗(yàn)組填寫缺陷率從對(duì)照組的48.36%降至14.56%，達(dá)到了預(yù)期的目的，實(shí)驗(yàn)成功。

3．2 通過品管圈活動(dòng)，檢驗(yàn)出醫(yī)院質(zhì)量管理方面的不足

此次品管圈活動(dòng)，由病案室牽頭，但提高病案質(zhì)量涉及多個(gè)科室和部門，因此該活動(dòng)少不了醫(yī)務(wù)科、信息科、科教科、財(cái)務(wù)科的支持。特別是在“對(duì)策擬定及實(shí)施”階段，病案室只是信息科的一個(gè)下屬小組，職能極其有限，必須依賴于醫(yī)務(wù)科下達(dá)相關(guān)政策和通知，財(cái)務(wù)科嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)罰制度?？平炭?、信息科、醫(yī)務(wù)科三科聯(lián)合進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。不然，本品管圈的活動(dòng)結(jié)果僅僅只是總結(jié)和匯報(bào)。這從另一個(gè)方面說明，提高病案質(zhì)量不是哪一個(gè)科室的責(zé)任，也不可

能僅一個(gè)科室努力就能做到?！案Q一斑而見全豹”，病案質(zhì)量也是一個(gè)醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量管理水平的直觀體現(xiàn)。這也提醒醫(yī)院管理層，抓病案質(zhì)量要多管齊下，可給予病案室相關(guān)職能權(quán)限，或在醫(yī)院病案管理委員會(huì)推廣品管圈活動(dòng),進(jìn)行一系列質(zhì)量整改。醫(yī)院病案管理委員會(huì)一般由分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、信息科、各臨床科負(fù)責(zé)人組成，各委員大多為各科室主管領(lǐng)導(dǎo)且有一定話語權(quán)，若能引用品管圈方法來控制病案質(zhì)量，其效率將遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過本次小范圍品管圈研究活動(dòng)。隨著醫(yī)療學(xué)科和服務(wù)的細(xì)化,醫(yī)院也應(yīng)加強(qiáng)自身建設(shè),完善相應(yīng)規(guī)章制度,提高并改善醫(yī)療質(zhì)量[9]，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心管理，控制內(nèi)科病案首頁的手術(shù)填寫質(zhì)量，減少醫(yī)患矛盾。

3．3 通過品管圈活動(dòng)，提醒衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)操作的規(guī)范化管理

準(zhǔn)確完整的填寫病案首頁各項(xiàng)信息，這是維護(hù)醫(yī)患關(guān)系合法權(quán)益的重要依據(jù)，是提高醫(yī)院管理水平的重要途徑[10]。因此內(nèi)科病案首頁手術(shù)填寫質(zhì)量同樣不容忽視。我們?cè)谡{(diào)查和培訓(xùn)過程中發(fā)現(xiàn)，本院及本地區(qū)都沒有專門下發(fā)或制定手術(shù)分級(jí)目錄及目錄數(shù)據(jù)庫，我們?cè)谂嘤?xùn)中所用的手術(shù)分級(jí)目錄是參照互聯(lián)網(wǎng)《衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)目錄》，其標(biāo)準(zhǔn)性和精準(zhǔn)性有待考量。一些新開展的風(fēng)險(xiǎn)大、技術(shù)難度高的內(nèi)科操作沒有包含在手術(shù)分級(jí)目錄中，并且手術(shù)分級(jí)目錄絕大多數(shù)為外科手術(shù)，因此不知如何填寫病案首頁中的“手術(shù)級(jí)別”， 更多的內(nèi)科醫(yī)生全憑自己經(jīng)驗(yàn)來填寫。近10年來，影像技術(shù)、內(nèi)鏡操作、介入操作及一些新的手術(shù)方法不斷涌現(xiàn)，大多都應(yīng)用于內(nèi)科醫(yī)療中，如今的內(nèi)科不是傳統(tǒng)意義的非術(shù)科[3]，以上各種內(nèi)科的手術(shù)操作，它們也和外科手術(shù)一樣，參與統(tǒng)計(jì)、參與DRGs(即相關(guān)疾病診斷分組Diagnoses Related Groups)。在《ICD-9-CM-3》(即《國際疾病分類臨床修訂本第三卷》)都有詳盡編碼，只有完善的手術(shù)操作名稱填寫，才有正確的操作分類，才能有真實(shí)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和合理公平的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。

這些都提醒衛(wèi)生行政主管部門，我們的衛(wèi)生行政管理都滯后于臨床科學(xué)發(fā)展，應(yīng)該設(shè)法改變以往常識(shí)，將內(nèi)科操作管理放到和外科手術(shù)管理同等的地位去重視。應(yīng)派專人負(fù)責(zé)不斷完善手術(shù)分級(jí)數(shù)據(jù)庫，細(xì)化手術(shù)分級(jí)管理，規(guī)范醫(yī)療行為，合理配置醫(yī)療資源。

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