劉思佳 沙勝楠 仇星諭 杜 偉

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指符合條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊(cè)后，受聘在兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的行為。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能有效緩解各地區(qū)“看病難，看病貴”的醫(yī)療現(xiàn)狀，將廣泛集中于城市區(qū)域的醫(yī)療衛(wèi)生人才向周邊區(qū)域發(fā)展，均衡醫(yī)療資源分布和配置。2009年4月公布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出“穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之問人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。”為了更好地推行該制度，2009年9月發(fā)布的《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》，對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)作出了明確的解釋：“醫(yī)生可以在兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事診療活動(dòng)，不包括醫(yī)生外出會(huì)診”。2013年11月15日新華社授權(quán)發(fā)布的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中提出要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，其中的內(nèi)容之一就是要建立科學(xué)的醫(yī)療績效評(píng)價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度，允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。但有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的推行依然面臨障礙，如廣東、昆明、北京等地在2009年率先開展試點(diǎn)工作，但在實(shí)施過程中效果并不理想。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

以江蘇省公立醫(yī)院的醫(yī)生為主要調(diào)查對(duì)象，共獲得118份有效問卷。采用自行設(shè)計(jì)的問卷，通過在線調(diào)查平臺(tái)發(fā)放問卷。調(diào)查涉及的內(nèi)容有醫(yī)師的基本情況，對(duì)自身工作情況的滿意度，對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的了解情況與支持情況三個(gè)大部分。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 文獻(xiàn)分析法 在中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)和資料檢索，了解有關(guān)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的前沿信息。

1.2.2 問卷調(diào)查法 采用偶遇抽樣法對(duì)江蘇省部分醫(yī)師進(jìn)行問卷調(diào)查。共獲得在線有效問卷118份。

1.2.3 訪談法 對(duì)部分醫(yī)師進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，搜集其對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的意見及建議。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析法 用 SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，主要采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果分析

2.1 調(diào)查對(duì)象的基本情況

收集到的118份問卷中，男性57人，占48.31%，女性61人，占51.69%。30歲以下者19人，占16.1%，30～39歲者42人，占35.59%，40～49歲者36人，占30.51%，50～59歲者19人，占16.1%，60歲以上者2人，占1.69%。住院醫(yī)師27人，占22.88%，主治醫(yī)師37人，占31.36%，副主任醫(yī)師35人，占29.66%，主任醫(yī)師19人，占16.1%。

表1 調(diào)查對(duì)象的基本情況

2.2 對(duì)自身工作情況的滿意度

調(diào)查對(duì)象中，有4人對(duì)其目前收入情況表示非常滿意，占3.39%，32人對(duì)目前收入情況較為滿意，占27.12%，50人對(duì)收入有一些不滿，占42.37%，27人很不滿意占22.88%，5人表示不在意，占4.24%。

2.3 對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的了解情況與支持情況

2.3.1 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的了解度與意愿情況影響因素 調(diào)查對(duì)象中對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)非常了解的占14.41%，有17人，42.37%(50人)對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)比較了解，43.22%(51人)表示只是聽說過；72人表示如果有機(jī)會(huì)的話，非常愿意嘗試申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，占61.02%，24人表示可能會(huì)嘗試，占20.34%，15人表示會(huì)根據(jù)具體情況再做決定，占12.71%，7人明確表示不會(huì)申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，占5.93%；超半數(shù)人認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展前景很好，將成為未來的趨勢，占55.08%，即65人，44人認(rèn)為現(xiàn)在局勢仍不明朗，占37.29%，9人認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展前景不樂觀，不會(huì)有太大發(fā)展，占7.63%。如果要申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的話，64人選擇愿意申請(qǐng)公立醫(yī)院，占54.24%，29人愿意選擇基層或社區(qū)醫(yī)院，占24.58%，63人愿意選擇私立醫(yī)院，占53.39%。

對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿情況的調(diào)查做了卡方檢驗(yàn)，結(jié)果如表2所示。三個(gè)數(shù)據(jù)的卡方和P值為兩兩比較的分別結(jié)果，第一個(gè)數(shù)據(jù)為第一選項(xiàng)與第二選項(xiàng)的結(jié)果，第二個(gè)數(shù)據(jù)為第二選項(xiàng)與第三選項(xiàng)的結(jié)果，第三個(gè)數(shù)據(jù)為第一選項(xiàng)與第三選項(xiàng)的結(jié)果。

通過卡方檢驗(yàn)可知，是否愿意進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與性別間不存在統(tǒng)計(jì)關(guān)系，男性與女性間愿意申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；學(xué)歷與工作年限也對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意向性有影響，相較于擁有碩士學(xué)位的醫(yī)生，本科畢業(yè)的與博士畢業(yè)的醫(yī)生更愿意進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，工作年限為5～20年的醫(yī)生較愿意進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，20年以上的為第二，5年以內(nèi)的意愿度較低；從統(tǒng)計(jì)中暫時(shí)不能說明醫(yī)院級(jí)別、對(duì)收入的滿意度與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)了解度對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意向性有明顯統(tǒng)計(jì)關(guān)系。

2.3.2 調(diào)查對(duì)象不愿意申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的原因 對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行了“不愿意申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的原因”問題調(diào)查，結(jié)果如表所示。主要原因有工作任務(wù)繁重，沒有多余精力進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，有63人，占53.39%；怕領(lǐng)導(dǎo)有意見也是醫(yī)師不選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的另一主要原因，有35人，占29.66%。

表2 是否愿意進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的情況

表3

2.3.3 關(guān)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)影響性的調(diào)查 除上述主要問題分析外，我們還進(jìn)行了對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)影響性的調(diào)查。調(diào)查顯示，29人認(rèn)為醫(yī)生選擇的第二醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，占24.58%，同樣有29人認(rèn)為應(yīng)該由衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì)統(tǒng)一規(guī)劃，占24.58%，有74人認(rèn)為應(yīng)該由醫(yī)生本人自行決定第二醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在，占62.71%，13人認(rèn)為應(yīng)該由所在醫(yī)院自行決定，占11.02%。小部分人認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)很大程度會(huì)影響醫(yī)生的本職工作，有19人，占16.1%，認(rèn)為不會(huì)影響本職工作與不好說的人數(shù)相差不大，分別為53人與46人，占44.92%和38.98%。53人非常歡迎外院醫(yī)生到本院進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，占44.92%，57人對(duì)其他醫(yī)生到其醫(yī)院進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)表示沒有意見，占48.31%，8人表示會(huì)有抵觸情緒，占6.78%。

此外調(diào)查了四個(gè)關(guān)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)市場影響性的問題，31人認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)很大程度上會(huì)沖擊所在醫(yī)院的醫(yī)療秩序與管理，占26.27%，37人認(rèn)為不好說，占31.36%，50人認(rèn)為應(yīng)該不會(huì)，占42.37%。27人認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)很大程度上會(huì)增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，48人認(rèn)為不好說，43人認(rèn)為應(yīng)該不會(huì)。53.39%的醫(yī)師認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)很大程度上能緩解醫(yī)療資源緊張，“看病難，掛號(hào)難”的現(xiàn)象，25.42%的認(rèn)為不好說，21.19%的醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)該不會(huì)緩解該現(xiàn)象。

2.3.4 調(diào)查對(duì)象認(rèn)為制約多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)展的因素 調(diào)查結(jié)果如下圖。

圖1 制約多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)展的原因

3 討論與建議

3.1 加強(qiáng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度宣傳，改變醫(yī)師心態(tài)

調(diào)查顯示超半數(shù)醫(yī)師僅是聽說過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或是完全不了解多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度，這說明對(duì)于醫(yī)師進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的大力度宣傳或科普的需求是迫切的。衛(wèi)生行政部門應(yīng)該對(duì)等級(jí)醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一發(fā)文宣傳、主題演示、研討會(huì)、舉行講座等，以加強(qiáng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的了解度，當(dāng)醫(yī)師意識(shí)到優(yōu)秀醫(yī)師可通過自己精湛醫(yī)術(shù)堂堂正正獲得更多收入時(shí)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的接受度就會(huì)更高。

3.2 轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理者觀念，鼓動(dòng)進(jìn)行醫(yī)院人事制度改革

醫(yī)院管理者的阻礙是制約多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)展的一大因素，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在一定程度上會(huì)增加醫(yī)院管理的難度與小程度擾亂醫(yī)院秩序，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推行后，醫(yī)院管理者將面對(duì)更多難題，比如如何保障本院人才不流失，獨(dú)家技術(shù)和自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)不外泄等，這些都是醫(yī)院管理者不支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的原因。對(duì)于醫(yī)師來說，當(dāng)前人事制度下，工作負(fù)荷大、任務(wù)繁重，完成一天的本院工作后，已經(jīng)沒有精力再到第二執(zhí)業(yè)醫(yī)院工作。且在當(dāng)前情況下，醫(yī)院管理者不支持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施，醫(yī)師也會(huì)顧慮到此，怕領(lǐng)導(dǎo)有意見而打消多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的念頭。但事實(shí)上多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在一些方面也能為醫(yī)院引進(jìn)優(yōu)秀人才，在相關(guān)學(xué)科能提高醫(yī)院的競爭力，所以醫(yī)院管理者應(yīng)該改變觀念，發(fā)揮多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的優(yōu)勢為本醫(yī)院獲得優(yōu)勢。當(dāng)前人事制度需要改革，應(yīng)合理利用醫(yī)生時(shí)間，根據(jù)實(shí)際需求，保證醫(yī)師在崗，杜絕資源浪費(fèi)，這樣能給醫(yī)師最大的自由時(shí)間來選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

3.3 促進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)法律法規(guī)的完善，用法規(guī)形式保障醫(yī)師利益

在制約多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展因素調(diào)查中，法律法規(guī)的不完善成為最大意向原因。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)缺乏法律保障，醫(yī)師利益得不到清晰保障，增加了醫(yī)師的抵觸心理，阻礙了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展。當(dāng)醫(yī)師離開習(xí)慣的工作環(huán)境進(jìn)行全新的工作時(shí)，特別是在基礎(chǔ)醫(yī)院，醫(yī)療資源相對(duì)欠缺的情況下，醫(yī)師執(zhí)業(yè)所需承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)顯著提升?，F(xiàn)行的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條規(guī)定：“醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)?！边@一制度從法律上規(guī)定了醫(yī)師定點(diǎn)執(zhí)業(yè)的工作性質(zhì)，限制了醫(yī)師的自由。2014年計(jì)生委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見的通知》，在一定程度上支持了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展，但相關(guān)法律還是不健全，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)依然存在法律風(fēng)險(xiǎn)。推動(dòng)國家健全相關(guān)法律法規(guī)是推行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的當(dāng)務(wù)之急

3.4 給予醫(yī)師自由選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的權(quán)利，但需要有關(guān)部門有效監(jiān)督

醫(yī)師從“單位人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧鐣?huì)人”的過程中，自由選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的權(quán)利應(yīng)該放手給醫(yī)生本人，這樣才能調(diào)動(dòng)醫(yī)生的自主積極性，統(tǒng)一調(diào)配雖然便于管理，但打壓了醫(yī)師自主權(quán)，遏制了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展。但多點(diǎn)執(zhí)業(yè)仍需有關(guān)部門有效監(jiān)督，以避免擾亂市場秩序的情況。與此同時(shí)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也提高了有關(guān)部門監(jiān)管的難度，完善衛(wèi)生監(jiān)管部門的制度也是不可或缺的條件之一。

3.5 評(píng)估個(gè)人能力后再進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的選擇

醫(yī)師所在醫(yī)院應(yīng)對(duì)所有有意愿進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師進(jìn)行能力評(píng)估，確保醫(yī)師在本職工作后仍有余力與優(yōu)秀技能進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，避免發(fā)生醫(yī)師為了更多薪酬超負(fù)荷工作，最終影響本職工作的情況。

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