劉劍敏 張 耕

當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化程度較低，主要體現(xiàn)在：患者在醫(yī)療服務(wù)中的知情權(quán)不充分、醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的舒適便利需要得不到滿足、醫(yī)患溝通不足的情況普遍存在，造成患者滿意度總體較低、醫(yī)院制度化管理水平不高、醫(yī)療服務(wù)人員在服務(wù)過(guò)程中重技術(shù)水平、輕社會(huì)關(guān)懷的現(xiàn)象普遍[1]。醫(yī)療服務(wù)屬于高知識(shí)、高技術(shù)的服務(wù)領(lǐng)域，事關(guān)患者的生命健康，當(dāng)屬最需要精細(xì)精神，事實(shí)上也是中國(guó)社會(huì)精細(xì)化程度最高的服務(wù)領(lǐng)域。但與精細(xì)社會(huì)建設(shè)的要求相比，中國(guó)目前的醫(yī)療服務(wù)卻還是相對(duì)粗放的，頻發(fā)的醫(yī)療糾紛就是醫(yī)療服務(wù)粗放的明證[2-3]。

精細(xì)化管理講求的是流程細(xì)節(jié)管理，核心思想在于消除浪費(fèi)、創(chuàng)造價(jià)值[4-5]，可以概括為：精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)。我院藥學(xué)部自2012年起在原有管理模式上對(duì)注重內(nèi)涵建設(shè)，堅(jiān)持以問(wèn)題為導(dǎo)向，精準(zhǔn)化管理手段，提高管理效益，主要從以下幾方面舉措入手。

1 管理體系健全化

在醫(yī)院藥品質(zhì)量管理體系下，藥學(xué)部質(zhì)量監(jiān)督管理的重點(diǎn)在于患者和醫(yī)護(hù)人員滿意度、采購(gòu)藥品質(zhì)量、院內(nèi)各藥品儲(chǔ)存和管理、使用部門(mén)藥品規(guī)范化管理、專(zhuān)業(yè)發(fā)展。藥學(xué)部自身管理體系由科室負(fù)責(zé)人、各班組組長(zhǎng)、專(zhuān)職質(zhì)管人員、班組兼職質(zhì)控小組組成，工作任務(wù)和職責(zé)由藥學(xué)部以正式文件形式予以明確，以充分發(fā)揮在管理體系上的宏觀調(diào)控和全面監(jiān)管職責(zé)。對(duì)管理班子成員，樹(shù)立精細(xì)化理念，從過(guò)程中找創(chuàng)新，從細(xì)節(jié)中找標(biāo)準(zhǔn)，從實(shí)踐中找方法，在改善服務(wù)中找提升，把精細(xì)化管理做到每個(gè)環(huán)節(jié)。管理成員實(shí)行周例會(huì)制度，樹(shù)立時(shí)間是最大成本的觀念，凡是會(huì)議，必事先準(zhǔn)備，不做無(wú)意義的討論。抓落實(shí)，抓檢查，不落實(shí)=0、布置工作+不檢查=0。在這種嚴(yán)格務(wù)實(shí)的層層監(jiān)管下，各司其職，緊急事務(wù)當(dāng)即上報(bào)、重要事務(wù)當(dāng)日匯報(bào)，核心崗位成員做到不推諉、不拖延，杜絕無(wú)效溝通。

圖1 醫(yī)院藥學(xué)管理體系

近幾年，醫(yī)院藥學(xué)部工作內(nèi)容和模式發(fā)生了很大變化，為保證我院藥學(xué)部藥品質(zhì)量監(jiān)督、藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量適應(yīng)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求的更新，藥學(xué)部依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等，以患者用藥安全為核心目標(biāo)，針對(duì)藥學(xué)部員工對(duì)合理用藥知識(shí)、藥品不良反應(yīng)處理、突發(fā)事件應(yīng)對(duì)等方面，對(duì)藥學(xué)部各班組的崗位職責(zé)、質(zhì)量監(jiān)督管理制度、SOP及對(duì)應(yīng)表單進(jìn)行重新梳理和規(guī)范，比如：窗口服務(wù)管理制度、藥品出入庫(kù)制度、藥師工作制度、患者用藥交代制度、獎(jiǎng)懲制度、質(zhì)量月報(bào)制度。同時(shí)，結(jié)合醫(yī)院藥學(xué)工作實(shí)際和不同班組的工作性質(zhì)，細(xì)化我院藥學(xué)部全面質(zhì)量監(jiān)督管理考核標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，并詳細(xì)賦予質(zhì)控分值。

藥學(xué)部實(shí)行分級(jí)質(zhì)控管理：班組內(nèi)部質(zhì)控小組，根據(jù)自己的崗位職責(zé)，明確細(xì)化日質(zhì)控、周質(zhì)控、月質(zhì)控、季度質(zhì)控內(nèi)容及職責(zé)，制作詳細(xì)的表單，作為績(jī)效考核的重要參考。每月(專(zhuān)職質(zhì)控員+各班組兼職質(zhì)控員)組織藥學(xué)部質(zhì)控檢查，按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和賦分給予評(píng)定，收集整理各班組的工作亮點(diǎn)，匯總上報(bào)藥學(xué)部，在月底藥學(xué)部質(zhì)控通報(bào)總結(jié)大會(huì)。部門(mén)負(fù)責(zé)人不定時(shí)巡查監(jiān)督、抽查。

2 藥品質(zhì)量管控“全程化”

從藥品的采購(gòu)、入庫(kù)、養(yǎng)護(hù)、醫(yī)院內(nèi)流通各環(huán)節(jié)、臨床使用，對(duì)藥品質(zhì)量和使用實(shí)行全程化監(jiān)管，努力構(gòu)建良性循環(huán)體系。

在藥品采購(gòu)上，建立了規(guī)范的驗(yàn)收登記，引入“黑名單”制度，凡包裝破損、質(zhì)量可疑一律拒收，確保藥品的絕對(duì)合格；為把好中藥質(zhì)量關(guān)，藥學(xué)部聘請(qǐng)退休名老藥師回醫(yī)院傳幫接代，狠抓細(xì)節(jié)，一旦發(fā)現(xiàn)任何細(xì)小問(wèn)題都一律退換。藥學(xué)部還嚴(yán)抓后期養(yǎng)護(hù)管理。對(duì)中藥，實(shí)行質(zhì)量動(dòng)態(tài)管理及質(zhì)量缺陷分級(jí)管理，建立規(guī)范的處理流程，中藥師定期對(duì)中藥小包裝進(jìn)行品種養(yǎng)護(hù)，保障飲片質(zhì)量的穩(wěn)定性；為冷鏈藥品的管理建立嚴(yán)格的管理流程，藥師們定期到病區(qū)查看冷鏈藥品存儲(chǔ)和使用，不放過(guò)藥品流通的“最后一公里”。真正做到有藥的地方，就要有藥師的監(jiān)管。

由專(zhuān)職質(zhì)控員帶隊(duì)定期(每月1次)對(duì)藥學(xué)部各部門(mén)進(jìn)行檢查，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)抽查和提問(wèn)等多種形式考核藥學(xué)部各部門(mén)管理情況，及時(shí)分析、處理存在的問(wèn)題，督促標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)和持續(xù)改進(jìn)。定期(每月)檢查臨床科室儲(chǔ)備藥品質(zhì)量及管理和特殊藥品管理情況(每月末檢查由藥房質(zhì)量監(jiān)督管理專(zhuān)員具體執(zhí)行，藥學(xué)部質(zhì)量監(jiān)督管理組每季度檢查1次，督導(dǎo)持續(xù)性改進(jìn)情況)。針對(duì)專(zhuān)職質(zhì)控員檢查臨床科室儲(chǔ)備藥品和特殊藥品管理情況中出現(xiàn)的檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問(wèn)題，管理組優(yōu)化設(shè)計(jì)了病區(qū)藥品檢查記錄，以表單勾選方式將臨床科室儲(chǔ)備藥品質(zhì)量監(jiān)督檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一和規(guī)范化。

對(duì)臨床用藥實(shí)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，尤其是抗菌藥物使用管理。①明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。成立抗菌藥物領(lǐng)導(dǎo)管理小組，負(fù)責(zé)全院抗菌藥物合理使用督查管理工作。依據(jù)臨床科室特點(diǎn)及相關(guān)指南確定科室抗菌藥物指標(biāo)，并簽訂抗菌藥物合理使用責(zé)任狀，指標(biāo)考核納入績(jī)效考核。②明確《抗菌藥物分級(jí)管理制度》《特殊使用級(jí)抗菌藥物專(zhuān)家會(huì)診制度與使用審批流程》。通過(guò)HIS嚴(yán)格限定不同級(jí)別醫(yī)生抗菌藥物處方權(quán)。③規(guī)范處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，發(fā)揮臨床藥師作用，促進(jìn)臨床合理用藥。

除此之外，藥學(xué)部以國(guó)家衛(wèi)計(jì)委十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度為基礎(chǔ)，結(jié)合當(dāng)前藥學(xué)服務(wù)活動(dòng)特點(diǎn)，獨(dú)創(chuàng)以“高效”、“準(zhǔn)確”、“經(jīng)濟(jì)”為核心內(nèi)容的藥學(xué)質(zhì)量品管圈模式[6]，在整個(gè)部門(mén)營(yíng)造質(zhì)量管控的良性循環(huán)體系。

3 服務(wù)流程明晰化

3.1 面對(duì)患者

秉持“以患者為中心”的服務(wù)理念，藥學(xué)部建立服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系、優(yōu)化窗口服務(wù)規(guī)范化流程、防范差錯(cuò)事故、深化臨床藥學(xué)服務(wù)，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，從而推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)精細(xì)化、人性化、縱深化發(fā)展。

3.1.1 示范崗位同質(zhì)化 實(shí)現(xiàn)精細(xì)化服務(wù)不但要有高水平的診療技術(shù)，還要有“急患者之所急，想患者之所想”的人性化服務(wù)。門(mén)診藥房發(fā)揮黨員文明崗作用，開(kāi)展禮儀培訓(xùn)及換位思考活動(dòng)，增強(qiáng)窗口黨員服務(wù)患者的自覺(jué)性。變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)詢問(wèn)，設(shè)置專(zhuān)門(mén)窗口以解決問(wèn)題處方和問(wèn)題患者，提高服務(wù)效率的同時(shí)，更是將醫(yī)患矛盾消滅在萌芽中。

將精細(xì)化服務(wù)和黨員示范崗建設(shè)相結(jié)合。加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)患者用藥交代，重視計(jì)劃生育特殊家庭優(yōu)診流程，關(guān)愛(ài)特需人群，特別開(kāi)放12號(hào)窗口解決藥物調(diào)配中出現(xiàn)的疑難問(wèn)題，提高便民服務(wù)效率。

對(duì)住院患者，加大臨床藥師對(duì)住院患者床旁用藥教育，大大提升了患者用藥依從性。

3.1.2 藥物咨詢專(zhuān)科化 2014年起，藥學(xué)部在原本的藥物咨詢窗口基礎(chǔ)上開(kāi)設(shè)了門(mén)診藥物咨詢室，免費(fèi)對(duì)患者開(kāi)放。開(kāi)設(shè)了多種專(zhuān)科方向，如抗凝藥物治療、心內(nèi)慢性病用藥、腫瘤及疼痛用藥、中西藥合用、呼吸慢病用藥、慢性腎臟病用藥、營(yíng)養(yǎng)藥物治療、妊娠哺乳期用藥、內(nèi)分泌用藥，在慢病用藥管理、藥物重整、藥物不良反應(yīng)評(píng)估、特殊藥物用法用量宣教、藥源性疾病判斷、哺乳期患者用藥優(yōu)化等多方面為患者提供專(zhuān)業(yè)用藥指導(dǎo)。優(yōu)質(zhì)化、專(zhuān)業(yè)化的服務(wù)得到廣大患友的極大肯定，有不少患者慕名前來(lái)尋求藥師幫助。除了專(zhuān)業(yè)藥師人工服務(wù)，咨詢室還提供了用藥交代自助查詢機(jī)，以藥品說(shuō)明書(shū)為依據(jù)建立用藥安全信息數(shù)據(jù)庫(kù)，患友只需掃描藥品包裝二維碼，即可得到相關(guān)信息。

3.1.3 藥患溝通多元化 為了更快更高效的服務(wù)患者，藥學(xué)部總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立起多元化的藥患溝通體系：利用信息化手段，開(kāi)設(shè)藥患溝通微信群；事事有痕跡，建立良性反饋機(jī)制(制作《門(mén)診藥房患者需求登記反饋記錄本》)；對(duì)特殊患者進(jìn)行電話隨訪(如癌痛患者)；提供免費(fèi)藥學(xué)義診。

藥學(xué)部為解決一些患者就醫(yī)不便問(wèn)題，建立專(zhuān)科臨床藥師咨詢服務(wù)群，并專(zhuān)門(mén)為癌痛患者建立名為“疼愛(ài)(癌)”的微信群，由腫瘤臨床藥師實(shí)時(shí)答疑解惑。這種方式迅速、有效，而且還安慰了患者緊張情緒，目前已取得巨大反響。

在用藥咨詢微信群里，藥師及時(shí)回復(fù)，給予指導(dǎo)意見(jiàn)，杜絕了不少藥害事件的進(jìn)展。其中就有患友咨詢?nèi)辗⑵婷顾匾缓袑?dǎo)致昏睡的情況，藥師當(dāng)即給予正確提示。

藥學(xué)部從2016年開(kāi)始對(duì)門(mén)診癌痛病人進(jìn)行電話隨訪，每個(gè)月兩次，目前已回訪280人次。

3.2 對(duì)醫(yī)護(hù)人員

藥師憑借自身專(zhuān)業(yè)，成為醫(yī)護(hù)人員獲取藥物信息的重要來(lái)源，開(kāi)展面向醫(yī)護(hù)人員的臨床用藥咨詢，解答臨床用藥過(guò)程中遇到的各種問(wèn)題。對(duì)藥物的安全性和有效性進(jìn)行檢測(cè)，及時(shí)收集最新藥物信息和臨床用藥資料，編發(fā)“藥訊”、下病區(qū)宣教等形式，介紹新藥、藥物治療新進(jìn)展、藥物監(jiān)測(cè)及個(gè)體化用藥新手段等，普及合理用藥知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員用藥水平。

隨著臨床藥師受重視度的提高，臨床藥師會(huì)診、臨床藥師查房和參與疑難危重患者會(huì)診的機(jī)會(huì)大大增多，這種模式保障了患者用藥安全性和合理性[7]，因此受到越來(lái)越多臨床科室的認(rèn)可。

3.3 面對(duì)社會(huì)大眾

科普大眾，提高廣大人民的用藥常識(shí)，藥師隊(duì)伍責(zé)無(wú)旁貸。我院藥學(xué)部將暖心藥師服務(wù)延伸至社區(qū)、甚至家庭，比如健康大講堂下社區(qū)、醫(yī)藥科普深入幼兒園等，將安全用藥知識(shí)送上門(mén)，植根社區(qū)居民心中。平均每年下社區(qū)2次、深入幼兒園2次。

為確保藥師服務(wù)的準(zhǔn)確及時(shí)，藥學(xué)部推出了合理用藥宣教平臺(tái)，定期發(fā)布熱點(diǎn)用藥信息以及本院特色制劑、優(yōu)勢(shì)經(jīng)驗(yàn)方介紹，將其與居民生活習(xí)慣、飲食規(guī)律等相結(jié)合，使老百姓能學(xué)以致用。

4 藥師成長(zhǎng)梯隊(duì)化

筑牢以普通藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員為主的“基底”、強(qiáng)壯以技術(shù)骨干群體為主的“樹(shù)干”、營(yíng)養(yǎng)以學(xué)科帶頭人為主的“樹(shù)冠”，實(shí)現(xiàn)藥師人才培養(yǎng)的系統(tǒng)化。

對(duì)藥師進(jìn)行全方位的培養(yǎng)和鍛煉，采取“請(qǐng)進(jìn)來(lái)”和“送出去”相結(jié)合的方式，給予藥師團(tuán)隊(duì)接觸專(zhuān)業(yè)技能、修養(yǎng)、法律基礎(chǔ)知識(shí)、禮儀等多方全國(guó)知名專(zhuān)家的機(jī)會(huì)，韜光養(yǎng)晦。藥師自我培養(yǎng)是成長(zhǎng)的關(guān)鍵，我院藥學(xué)部組織成立9個(gè)專(zhuān)科學(xué)習(xí)興趣小組，讓自我成長(zhǎng)變得有方向、有途徑。

從制度上，我院藥學(xué)部制定了成長(zhǎng)目標(biāo)，如“三化”工程(碩士博士化、班組長(zhǎng)碩士化、藥師臨床化)和“四個(gè)一”工程(每位員工每年閱讀一本書(shū)、講一堂課、發(fā)表一篇專(zhuān)業(yè)論文、撰寫(xiě)一篇科普文章)。人才工程執(zhí)行度與績(jī)效掛鉤，以激發(fā)藥師實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的內(nèi)在動(dòng)力。

周期性地舉辦藥師技能競(jìng)技、服務(wù)明星評(píng)選活動(dòng)，比如調(diào)劑藥師技能大賽、科普宣教大賽、品管圈大賽、情景劇表演賽、等等，形式豐富多彩，內(nèi)容與時(shí)俱進(jìn)，通過(guò)這種形式選拔出一批又一批優(yōu)秀骨干，這些骨干享有外出進(jìn)修學(xué)習(xí)深造的機(jī)會(huì)。

5 績(jī)效考核要素化

在現(xiàn)代化管理思維的指導(dǎo)下，藥學(xué)部績(jī)效考核由70%“客觀”指標(biāo)和30%“主觀”指標(biāo)組成。具體由考勤、職稱、工作量、質(zhì)控檢查、其他獎(jiǎng)懲扣罰幾部分構(gòu)成。根據(jù)各班組勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)確定崗位系數(shù)。各班組根據(jù)自身實(shí)際情況制定的考核標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行工作量的量化打分。質(zhì)控檢查部分，是藥學(xué)部專(zhuān)職質(zhì)控員月度檢查得分。其他獎(jiǎng)懲扣罰包括科內(nèi)學(xué)習(xí)獎(jiǎng)勵(lì)、處方點(diǎn)評(píng)獎(jiǎng)勵(lì)、不良反應(yīng)上報(bào)、質(zhì)量考核扣款等。

面對(duì)新的發(fā)展環(huán)境，醫(yī)院，尤其是公立醫(yī)院，需

要及時(shí)更新觀念，從自身實(shí)際出發(fā)，精細(xì)化管理作為一種先進(jìn)的管理模式[8]，無(wú)論從理論上，還是從我院藥學(xué)部近幾年來(lái)的具體實(shí)踐來(lái)看，都被驗(yàn)證為一種行之有效的、可以推廣的科學(xué)系統(tǒng)管理方法，完美的實(shí)現(xiàn)了藥師從幕后走向前臺(tái)，被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)。它對(duì)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保病人安全，不斷提升病人滿意度，乃至增強(qiáng)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力、提升醫(yī)院文化都具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義，能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)粗放式向精細(xì)化轉(zhuǎn)變[9]。無(wú)疑，精細(xì)化管理是現(xiàn)代醫(yī)院提升管理水平的必經(jīng)之路[10]。

[1] 李炳鉆. 推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新發(fā)展 全面提升患者的就醫(yī)體驗(yàn)[J]. 中醫(yī)藥管理雜志, 2017(8):186-188.

[2] 賈 莉. 精細(xì)化視野中醫(yī)療服務(wù)的實(shí)證研究[M]. 2012.

[3] 高山奎, 劉 艷. 從浙江溫嶺醫(yī)暴案探窺醫(yī)患關(guān)系緊張之癥結(jié)[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2015, 36(21):45-48.

[4] 周全斌,芮永軍, 陳錫創(chuàng), 等. 精細(xì)化管理持續(xù)改進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的實(shí)踐[J]. 江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理, 2016, 27(5): 47-49.

[5] 李 丹, 吳煥兵, 張?jiān)谥?等. 醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化管理的認(rèn)識(shí)誤區(qū)與對(duì)策[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理, 2015, 35(9):75-76.

[6] 李 濤, 楊俊明, 梁 潔, 等. 以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審為抓手 全面提升門(mén)診管理水平[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2014, 14(6):115-116.

[7] 林 達(dá). 藥師工作前置:醫(yī)院藥學(xué)工作轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2015, 15 (2):87-89.

[8] 李立斌, 賈 凡. 用精細(xì)化管理鑰匙打開(kāi)創(chuàng)新之門(mén)[J]. 中國(guó)衛(wèi)生, 2017, 7: 99-100.

[9] 周輝華, 徐明研, 王 琴, 等. 注重職能部門(mén)精細(xì)化管理 提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2017, 24(13): 149-151, 159.

[10] 胡淼淼. 精細(xì)化管理在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[J]. 企業(yè)改革與管理, 2017, 198-200.