胡榆雪，江婷婷，高建

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，重慶 400010）

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是常見的惡性腫瘤，也是全世界死亡率較高的腫瘤之一。目前，手術切除、肝移植是較有效的治療方法[1-2]。然而，HCC患者的預后仍然較差，這可能與治療后頻繁的局部復發(fā)、肝內(nèi)轉移及遠處轉移有關系，因此需要探索對該疾病的更有效的生物學治療方法。在過去幾年里，腫瘤干細胞已經(jīng)在HCC組織中被證實是存在的[3]，而腫瘤干細胞被證實具有自我復制、侵襲、轉移和致瘤力[4-5]，那么腫瘤干細胞是否與HCC的復發(fā)與轉移相關，與HCC的較差的生存預后結果相關？CD44是最常見的被報道的腫瘤標志物之一，因此為了探索CD44與HCC的臨床病理特征如腫瘤的分化及分期等的關系，及CD44與肝細胞癌患者的生存預后結果的關系，進行這項薈萃分析。

1 資料與方法

1.1 檢索范圍及篩選

本文檢索PubMed、EMBase和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，從2001年2月～2017年8月的相關文章，以 Liver Neoplasms，Hepatocellular Carcinoma，Liver Cancer，Hepatic Neoplasms，Hepatic Cancer，CD44 and Cancer Stem Cells等為關鍵詞進行檢索，由2位獨立研究者檢索相關文獻，并嚴格按照納入標準進行篩選，通過閱讀文獻的題目、摘要、全文進行篩選。對有爭議的相關文獻，同時討論后決定剔除與否。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①通過病理組織學檢查明確診斷為肝癌的患者；②通過免疫組織化學或?qū)崟r逆轉錄聚合酶鏈反應（real-time RT-PCR）檢測明確CD44的陽性表達；③文章通過Kaplan-Meier生存曲線圖描述CD44的陽性表達與肝癌患者總生存率及無病生存率的關系，描述CD44陽性表達與肝癌患者臨床病理特征的關系；④文章收集病例數(shù)量應＞40例。不符合以上條件，文章質(zhì)量評分較低，文獻語種為英文以外的文章予以排除。

1.3 質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)提取

由2位評價者獨立按照Newcastle-Ottawa（NOS）質(zhì)量評價標準對納入文獻進行質(zhì)量評價。采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取表提取文章相關數(shù)據(jù)，表格包括以下內(nèi)容：第一作者，發(fā)表時間，文章研究例數(shù)，CD44陽性表達的肝癌病例數(shù)及CD44陰性表達的病例數(shù)與肝癌患者臨床病理特點包括腫瘤分期、腫瘤分化、AFP水平、HBV及HCV感染、腫瘤大小及數(shù)目、血管侵犯、腫瘤囊，生存數(shù)據(jù)包括OS及DFS等。

1.4 統(tǒng)計學方法

本文采用Stata 12.0 軟件進行Meta分析，CD44陽性表達與肝癌患者臨床病理特點的統(tǒng)計資料采用比值比（odds ratio，OR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。通過使用 Engauge Digitizer 4.1軟件，對文章的Kaplan-Meier生存曲線圖提取數(shù)據(jù)，采用Stata 12.0軟件進行Meta分析，以相對危險度（relative risk，RR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）進行統(tǒng)計分析。研究之間異質(zhì)性采用Q檢驗和I2檢驗，若P＞0.1或I2≤50%，則無明顯異質(zhì)性，采用固定效應模型分析，若P＜0.1或I2＞50%時，提示存在異質(zhì)性，則使用隨機效應模型分析。文章最后通過Begg檢驗和Egger檢驗來分析發(fā)表偏倚，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 檢索結果

初步搜索相關文獻516篇。閱讀文獻標題、摘要，排除綜述及重復文章后，檢出相關文獻共35篇。仔細閱讀原文，符合納入標準的文獻最終有10篇[6-15]，流程圖見圖1，共1 620例患者，發(fā)表年限2001年～2017年，納入文章采用NOS評分系統(tǒng)，納入文章評分在6～7分。具體特征見表1。

2.2 Meta分析結果

圖1 納入文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的基本特征

2.2.1 CD44陽性表達與肝細胞癌患者臨床病理特點的關系 見圖2所示，CD44陽性表達與肝癌患者的臨床 TNM 分期密切相關，95%CI：1.02，1.91，I2=0%，隨機效應模型）；見圖3所示，CD44陽性表達與肝癌患者的腫瘤低分化有關95%CI：1.03，1.62，I2=0%，隨機效應模型），差異有統(tǒng)計學意義。

然而，見表2所示：CD44陽性表達與肝癌患者的其他臨床病理特征如AFP水平、HBV及HCV感染、血管侵犯、腫瘤大小、腫瘤囊之間并無密切聯(lián)系。

2.2.2 CD44陽性表達與肝細胞癌患者5年生存預后結果的關系 CD44陽性表達與肝癌患者的5年生存預后結果密切相關（見圖4、5）。OS（R^^R=1.44，95% CI：1.29，1.61，I2=68.8%），DFS（R^^R=1.45，95% CI：1.30，1.61，I2=61.4%），差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 發(fā)表偏倚分析

圖2 CD44陽性表達與肝細胞癌臨床TNM分期關系的Meta分析森林圖

圖3 CD44陽性表達與肝細胞癌分化的Meta分析森林圖

圖4 CD44陽性表達與肝細胞癌患者5年生存率OS的Meta分析森林圖

本文采用Stata 12.0軟件，對納入研究進行Begg和Egger檢驗。CD44陽性表達與肝細胞癌患者預后的5年總生存率（OS）的Begg和Egger檢驗表明均無發(fā)表偏倚（Z=0.73，P=0.466；t=1.16，P=0.283）。CD44陽性表達與肝細胞癌患者預后的5年無病生存率（DFS）的Begg檢驗表明均無發(fā)表偏倚（Z=0.52，P=0.602 ；t=-0.75，P=0.478）。見表 3。

表2 CD44陽性表達與肝細胞癌臨床病理特征間的關系

圖5 CD44陽性表達與肝細胞癌患者5年無病生存率DFS的Meta分析森林圖

表3 發(fā)表偏移總結

3 討論

肝細胞癌治療后復發(fā)是目前肝細胞癌臨床治療方面具有挑戰(zhàn)性的問題，CD44作為最常見的腫瘤標志物之一，已經(jīng)被證明在腫瘤的生長、轉移和擴散等具有重要作用[16-17]，既往也有報道，CD44與乳腺癌及胃腸道腫瘤之間的關系。本研究結果顯示，CD44的陽性表達與肝癌的TNM臨床晚期和組織學低分化、肝細胞癌結節(jié)的數(shù)目密切相關。關于肝細胞癌患者的預后方面，CD44陽性表達的肝細胞癌患者較CD44陰性表達的肝癌患者生存預后結果較差。遺憾的是，AFP作為目前臨床較常用的監(jiān)測肝細胞癌復發(fā)的指標之一，本文未發(fā)現(xiàn)CD44陽性表達的肝細胞癌與AFP水平之間差異有統(tǒng)計學意義。

CD44是細胞膜上的一種跨膜蛋白，主要是透明質(zhì)酸受體（HA），最初被認為是一種白細胞抗原[18]。CD44由于存在外顯子，故可導致同種豐富的變異型，稱為CD44v，在一些上皮細胞中表達，而無外顯子存在的mRNA則稱為標準型CD44s，是較常見類型[19-20]。既往已有多篇文章提出，CD44陽性表達的腫瘤細胞具有腫瘤干細胞的特征，如具有自我復制能力、致瘤性，CD44的陽性表達可能也與腫瘤的轉移及化療后抵抗存在聯(lián)系[21-22]。HA/CD44-減少趨化因子受體CXCR4表達，在減弱肝細胞癌的侵襲性及轉移中發(fā)揮重要作用，CD44-SDF-1α/CXCR4可能是肝細胞癌新的靶向治療途徑[23]。因此，CD44過度表達可能在肝細胞癌的臨床病理特點及評估肝細胞癌患者的生存預后中起到關鍵作用，提示CD44可以在肝細胞癌中作為一個新的靶向治療目標。

本文采用嚴格的納入排除標準，選用高質(zhì)量文章進行分析，總體納入病例數(shù)量較多，無發(fā)表偏倚，且既往無類似Meta分析存在。然而，本文仍然存在一些不可避免的局限性：①納入研究的樣本量偏小；②文章中多通過免疫組織化學染色的方法來檢測腫瘤標志物，不同的檢測試劑及每篇文章對CD44陽性表達的IHC截取值也不同，可能會導致本文存在一定的異質(zhì)性；③通過使用Engauge Digitizer 4.1軟件及文章的Kaplan-Meier曲線，并間接推算出CD44陽性表達的肝癌患者的預后生存數(shù)據(jù)并不一定精確。

總的來說，本文薈萃分析的結果提示，CD44陽性表達與肝細胞癌患者的臨床分期及肝細胞癌的低分化密切相關，CD44過度表達較CD44陰性的肝癌患者預后更差。筆者建議可以把CD44作為肝細胞癌潛在的腫瘤標志物之一，可以將CD44陽性表達作為評估肝癌患者治療后的早期復發(fā)及生存預后相關的危險因素之一。期待出現(xiàn)更多的關于肝癌的新的分子靶向治療方法指導肝細胞癌的臨床治療。

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