夏晨梅 陳霞 李倩倩 金玲肖 陳春曉
胃癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,在世界范圍內(nèi)其發(fā)病率僅次于肺癌,位居第二位[1],我國(guó)每年胃癌發(fā)病率為60/10萬(wàn),死亡率為30/10萬(wàn)[2]。評(píng)估胃癌患者預(yù)后的最重要方法是胃癌分期,例如T1、T2、T3、T4胃癌患者的 5年生存率分別是 86.9%、76.3%、64.6%、31.1%[3]。因此,術(shù)前準(zhǔn)確判斷胃癌的臨床分期(TNM分期)是選擇合理手術(shù)方式、制定化療方案、判斷預(yù)后和治療成敗的關(guān)鍵[4]。胃癌的診斷及術(shù)前評(píng)估主要是依據(jù)胃鏡、病理檢查、CT、MRI、彩超、超聲內(nèi)鏡(EUS)等技術(shù),EUS結(jié)合了內(nèi)鏡和超聲的雙重功能,能夠近距離靠近病變獲得腫瘤的浸潤(rùn)深度及鄰近組織結(jié)構(gòu)的斷層影像,已成為胃癌患者的術(shù)前常規(guī)檢查。然而文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于EUS T分期的準(zhǔn)確率差異較大,因此本研究進(jìn)一步評(píng)估EUS判斷胃癌分期的準(zhǔn)確率,并探討其影響因素。
1.1 一般資料 選擇2014年1月至2016年12月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院經(jīng)內(nèi)鏡檢查及病理明確診斷為胃癌的患者233例,其中男191例,女42例;年齡 20~85(56.4±11.7)歲;術(shù)前均接受 EUS 檢查,并接受手術(shù)治療,經(jīng)術(shù)后病理檢查診斷為早期胃癌40例,進(jìn)展期胃癌193例。
1.2 方法
1.2.1 檢查方法 采用EUM2000型超聲儀(日本Olympus公司)進(jìn)行EUS檢查,超聲頻率為5~20MHz。EUS檢查前先行普通胃鏡及病理檢查,明確病變的部位、大小和性質(zhì),掃描方法采用360°環(huán)形掃描,采用浸泡法、水囊法、脫氣水充盈法顯示,均由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師操作。EUS能夠清晰顯示與組織學(xué)相對(duì)應(yīng)的胃壁5個(gè)層次結(jié)構(gòu):第1層為高回聲帶,相當(dāng)于黏膜界面及淺表黏膜層;第2層為低回聲帶,相當(dāng)于黏膜肌層;第3層為高回聲帶,相當(dāng)于黏膜下層;第4層為低回聲帶,相當(dāng)于固有肌層;第5層為高回聲帶,相當(dāng)于漿膜層及界面波。
1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)和美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)聯(lián)合制定的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)。EUS的準(zhǔn)確性以術(shù)后病理組織學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),以此進(jìn)行TNM分期,將N分期歸為N-(無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)和N+(有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移),對(duì)兩種方法的診斷準(zhǔn)確率進(jìn)行比較。
1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察EUS下表現(xiàn):病變所在部位(包括胃竇、胃體、賁門、胃底及殘胃)、病變類型(Borrmann分型)。記錄EUS結(jié)果:異?;芈暤淖畲笄忻嬷睆?、病變處胃壁最大厚度、異?;芈暲奂拔副趯哟巍⑽副谕饬馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移情況。記錄術(shù)后病理檢查所見(jiàn):病變直徑、病變浸潤(rùn)深度、組織學(xué)類型(腺癌及其分化程度、印戒細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌及其他)、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以表示;計(jì)數(shù)資料以百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);對(duì)EUS診斷準(zhǔn)確率的影響因素采用多因素logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 患者病變部位EUS下表現(xiàn)及組織學(xué)類型 見(jiàn)表1。
由表1可見(jiàn),233例胃癌患者中,內(nèi)鏡下病變部位胃竇部最多,占39.6%,其次是胃體;內(nèi)鏡下病變類型以BorrmannⅡ型潰瘍型最多,占39.5%;術(shù)后病理組織學(xué)類型以低分化腺癌為主,占50.9%。
表1 患者病變部位E U S下表現(xiàn)及組織學(xué)類型
2.2 患者術(shù)前EUS下分期與術(shù)后組織病理學(xué)分期比較見(jiàn)表 2、3。
表2 患者術(shù)前E U S下T分期與術(shù)后病理分期比較(例)
表3 患者術(shù)前E U S下N分期與術(shù)后病理分期比較(例)
由表2、3可見(jiàn),以術(shù)后病理分期為金標(biāo)準(zhǔn),EUS下T分期準(zhǔn)確率最高為T4期病變,準(zhǔn)確率86.7%;最低為T2期病變,準(zhǔn)確率80.8%。EUS下N分期總準(zhǔn)確率為63.7%,EUS下N+較N-準(zhǔn)確率更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.774,P<0.01)。
2.3 EUS下T、N分期準(zhǔn)確率的影響因素分析 見(jiàn)表4。
病變部位、類型、胃壁最大厚度及最大直徑對(duì)T分期準(zhǔn)確率均有明顯影響(P<0.05或0.01),而組織學(xué)類型的影響不明顯(P>0.05);病變處胃壁最大厚度對(duì)N分期的準(zhǔn)確率也有明顯影響(P<0.05),而病變部位、類型、最大直徑及組織學(xué)類型的影響均不明顯(均P>0.05)。
表4 E U S下T、N分期準(zhǔn)確率的影響因素分析
臨床上,胃癌的腫瘤浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)于選擇合理治療方案至關(guān)重要,并影響患者預(yù)后生存期及生活質(zhì)量[6-7]。EUS結(jié)合了內(nèi)鏡和超聲的雙重功能,在內(nèi)鏡形態(tài)學(xué)觀察基礎(chǔ)上,通過(guò)超聲成像顯示胃壁形態(tài),對(duì)胃癌的浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況可作出準(zhǔn)確判斷,并可對(duì)腫瘤進(jìn)行較為準(zhǔn)確的TNM分期,一定程度上彌補(bǔ)了內(nèi)鏡及其他影像學(xué)技術(shù)的不足[8]。隨著EUS技術(shù)在臨床的應(yīng)用和普及,其已成為胃癌術(shù)前的常規(guī)檢查,但是EUS診斷分期的準(zhǔn)確率差異較大,文獻(xiàn)報(bào)道T分期準(zhǔn)確率為42.6%~87.7%[9]。
本研究共納入病例233例,EUS對(duì)T分期的總準(zhǔn)確率為83.8%,但目前EUS對(duì)早期胃癌浸潤(rùn)深度的判斷準(zhǔn)確率尚存在很多爭(zhēng)議。Mocellin等[10]的Meta分析結(jié)果顯示EUS對(duì)T1、T4期的胃癌檢測(cè)準(zhǔn)確率高,但是其在早期胃癌黏膜及黏膜下浸潤(rùn)深度的檢測(cè)中效果不佳,甚至有研究顯示EUS對(duì)早期胃癌的分期并不比普通內(nèi)鏡有優(yōu)勢(shì)[11]。本研究顯示EUS對(duì)胃癌分期準(zhǔn)確率與上述研究結(jié)果相似,T1分期準(zhǔn)確率相對(duì)較高可能與EUS下黏膜下層與固有肌層分界較清晰有關(guān),漿膜外結(jié)構(gòu)紊亂、腹水形成在EUS下易于判斷,故T4分期準(zhǔn)確率稍高。對(duì)T2、T3期胃癌判斷準(zhǔn)確率稍低,可能受炎癥、水腫等多方面因素的影響。
本研究發(fā)現(xiàn)EUS對(duì)不同部位、不同類型的腫瘤判斷能力有所不同,對(duì)T分期的準(zhǔn)確率在賁門、胃底部較低,在胃體、胃竇部逐漸增高,這與Yamamoto等[12]的研究結(jié)果相符。研究還發(fā)現(xiàn)病灶處胃壁厚度及病灶直徑亦是影響T分期準(zhǔn)確率的因素,胃壁厚度在10~20mm分期更準(zhǔn)確;病灶直徑在10~20mm準(zhǔn)確率更高;分化程度越高,準(zhǔn)確率越高,對(duì)隆起型、平坦型浸潤(rùn)深度判斷準(zhǔn)確率高,對(duì)BorrmannⅣ型最低。EUS判斷T分期過(guò)淺或過(guò)深,可能與病灶局部微小浸潤(rùn)、癌旁組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化、EUS掃描角度不全等有關(guān)。
EUS可根據(jù)淋巴結(jié)回聲類型、界限及大小判斷轉(zhuǎn)移情況,EUS對(duì)胃癌N分期的準(zhǔn)確性較低,因其難以區(qū)分炎癥引起的淋巴結(jié)改變和腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),胃癌的不同病理分期影響超聲內(nèi)鏡N分期的準(zhǔn)確率,研究發(fā)現(xiàn)隨著腫瘤浸潤(rùn)深度的增加,N分期準(zhǔn)確率明顯下降[13],與本研究結(jié)果相符,可能與超聲無(wú)法探測(cè)距離病變較遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等有關(guān)。
綜上所述,EUS對(duì)N分期的判斷準(zhǔn)確率有待進(jìn)一步提高,臨床醫(yī)師需同時(shí)結(jié)合其他輔助檢查如CT、MRI等。T分期的準(zhǔn)確率受病變部位、浸潤(rùn)深度的影響,而N分期的準(zhǔn)確率受病變浸潤(rùn)深度的影響。
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