萬芳

摘 ? 要：目的 ?提高以貧血為首發(fā)表現(xiàn)的消化道腫瘤的認(rèn)識(shí)，避免漏診和誤診。方法 ?回顧性分析我院血液科2013年5月～2017年5月收治30例以貧血為首發(fā)表現(xiàn)的消化道惡性腫瘤患者的臨床資料，患者入院后行全面檢查，給予糾正貧血治療，明確診斷后進(jìn)行普外科會(huì)診，轉(zhuǎn)入外科進(jìn)一步治療。結(jié)果 ?本組以貧血為首發(fā)表現(xiàn)的30例消化道腫瘤患者中食管癌3例，胃癌9例，結(jié)腸癌15例，直腸癌3例。30例患者中10例（33.33%）患者死亡，9例（30.00%）患者手術(shù)、化療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，11例（36.67%）患者病情穩(wěn)定。結(jié)論 ?對(duì)不明原因的貧血，特別是中老年人男性患者，應(yīng)考慮消化道腫瘤的可能，盡可能完善相關(guān)檢查，盡早明確診斷，避免誤診、漏診，延誤治療。

關(guān)鍵詞：貧血;消化道惡性腫瘤;血液科;食管癌;胃癌

中圖分類號(hào)：R735.3 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.054

文章編號(hào)：1006-1959（2018）24-0175-03

Abstract：Objective ?To improve the understanding of digestive tract tumors with anemia as the first performance， to avoid missed diagnosis and misdiagnosis.Methods ?A retrospective analysis of the clinical data of 30 patients with digestive tract malignancies with anemia as the first manifestation of the Department of Hematology in our hospital from May 2013 to May 2017. The patients underwent a comprehensive examination after admission and were given an anemia treatment. Conduct a general surgery consultation and transfer to surgery for further treatment.Results ?In this group of 30 patients with digestive tract tumors with anemia as the first manifestation， there were 3 cases of esophageal cancer， 9 cases of gastric cancer， 15 cases of colon cancer， and 3 cases of rectal cancer. Of the 30 patients， 10（33.33%）died， 9（30.00%） had recurrence and metastasis after surgery and chemotherapy， and 11 （36.67%） patients were stable.Conclusion ?For unexplained anemia， especially in middle-aged and elderly people， the possibility of digestive tract tumors should be considered. The relevant examinations should be improved as much as possible， and the diagnosis should be confirmed as early as possible to avoid misdiagnosis， missed diagnosis and delay of treatment.

Key words：Anemia;Digestive tract malignancy;Hematology;Esophageal cancer;Gastric cancer

貧血（anemia）是臨床常見一種病癥，也是危害人類健康的常見疾病之一，其病因較為復(fù)雜，有的還較為隱蔽[1]。引起貧血的病因較多，經(jīng)貧血相關(guān)化驗(yàn)及骨髓穿刺檢查，由血液系統(tǒng)疾病引起的貧血診斷相對(duì)容易，但其它原因引起的貧血，其病因診斷較困難。一方面，多數(shù)以貧血就診的患者，不愿意做進(jìn)一步檢查，只想著盡快解決貧血問題;另一方面，很多患者對(duì)胃鏡、腸鏡檢查存在恐懼心理，不愿接受胃腸鏡檢查，導(dǎo)致部分患者延誤診治。為了提高貧血患者最終病因診斷率，提高消化道腫瘤的早診斷、早發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)對(duì)我院2013年5月～2017年5月年住院患者中以貧血為首發(fā)癥狀的30例消化道腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 ?選擇甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院血液科2013年5月～2017年5月收治的30例貧血患者，患者住院后經(jīng)全面檢查，最終診斷為消化道腫瘤。30例患者中，男性21例，女性9例，年齡45～78歲，平均年齡（63.01±15.00）歲。

1.2臨床癥狀 ?臨床主要表現(xiàn)為頭暈、乏力、面色蒼白、食欲減退、活動(dòng)后心悸、氣短等癥狀。其中有9例患者有黑便、消瘦、腹脹等特異性消化道癥狀，有4例患者有大便性狀、排便規(guī)律的改變。本組30例患者中既往有糖尿病史1例，高血 壓3例，膽囊炎、膽囊結(jié)石2例，胃潰瘍病史2例。入院時(shí)查體淺表淋巴結(jié)無腫大，肝脾無腫大，腹部未觸及包塊。

1.3檢查方法 ?所有患者均進(jìn)行血常規(guī)、貧血四項(xiàng)，骨髓穿刺檢查。腫瘤標(biāo)記物CA72-4、AFP、CEA、CA19-9、CA50、CA125聯(lián)合檢測(cè)。對(duì)于有胃腸癥狀的患者，行特定部位內(nèi)鏡檢查;如果內(nèi)鏡檢查結(jié)果為陽性，則實(shí)施相應(yīng)治療;內(nèi)鏡檢查結(jié)果為陰性者，進(jìn)一步行超聲、CT、MRI等檢查;對(duì)于腫瘤標(biāo)記物檢查有異常但無胃腸癥狀的患者，行胃鏡、腸鏡雙項(xiàng)內(nèi)鏡檢查，同時(shí)在內(nèi)鏡檢查過程中行病理活檢確診。

1.4治療方法 ?給予患者糾正貧血治療，明確診斷后進(jìn)行普外科會(huì)診，轉(zhuǎn)入外科進(jìn)一步治療，其中有3例因有腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移失去手術(shù)機(jī)會(huì)，內(nèi)科給予全身化療。另28例接受手術(shù)治療，術(shù)后給予全身化療。

2 結(jié)果

2.1檢查結(jié)果 ?30例患者均為中度或重度貧血，骨髓象表現(xiàn)為缺鐵性貧血18例，巨幼細(xì)胞性貧血6例，缺鐵性貧血和巨幼細(xì)胞貧血共有6例?；?yàn)血清鐵減低者22例，鐵蛋白減低者15例，血清鐵蛋白高者10例，葉酸、維生素B12測(cè)定減低者5例。30例患者均接受腫瘤標(biāo)記物化驗(yàn)檢查，有23例患者提示CEA有不同程度增高，占76.67%，其中有5例患者CEA、CA19-9、CA72-4同時(shí)增高，占16.67%，有3例患者CEA、CA125、CA19-9、CA72-4、CA50同時(shí)增高，占13.04%。

2.2診斷結(jié)果 ?本組30例患者均行內(nèi)鏡檢查，獲得病理學(xué)診斷依據(jù)，診斷為消化道腫瘤，其中食管癌3例，胃癌9例，結(jié)腸癌15例，直腸癌3例。病理診斷：腺癌24例，鱗癌3例，印戒細(xì)胞癌2例，粘液腺癌1例。超聲及CT檢查發(fā)現(xiàn)少量腹水、肝轉(zhuǎn)移2例，胰腺轉(zhuǎn)移、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。1例患者第1次腸鏡檢查只進(jìn)到結(jié)腸肝區(qū)，未發(fā)現(xiàn)病灶。但患者貧血一直存在，復(fù)查CEA較前增高，遂進(jìn)行PET-CT檢查，發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸有異常，再次行結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸有一病灶，最終經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為腺癌。

2.3治療轉(zhuǎn)歸 ?經(jīng)過積極治療，目前有10例患者死亡，占33.33%，9例患者手術(shù)、化療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，占30.00%，11例患者病情穩(wěn)定，占36.67%。

3 討論

近年來，消化道惡性腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，部分患者已失去手術(shù)根治機(jī)會(huì)。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是治療該病的關(guān)鍵。在以貧血為首發(fā)表現(xiàn)的疾病中，胃腸道病變占據(jù)相當(dāng)大的比例。研究顯示[2]，腫瘤患者常并發(fā)貧血，貧血是腫瘤的一個(gè)獨(dú)立預(yù)后不良因素。歐洲癌癥研究調(diào)查顯示腫瘤患者貧血發(fā)病率為39.3%。在診斷以貧血為首發(fā)表現(xiàn)的疾病時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇消化內(nèi)鏡檢查[3]。本次研究結(jié)果顯示，僅有13例患者（43.33%）有消化道癥狀，而更多患者沒有明顯的消化道癥狀僅表現(xiàn)為貧血。如果臨床醫(yī)生缺乏對(duì)消化道腫瘤引起貧血機(jī)制的了解，則容易造成漏誤診。消化道腫瘤引起貧血的原因有：①引起消化道慢性失血，導(dǎo)致鐵丟失，引起缺鐵性貧血;②鐵劑攝入不足、吸收利用障礙致缺鐵性貧血。③葉酸、維生素B12攝入不足、利用障礙或消化道惡性疾病導(dǎo)致內(nèi)因子缺乏，引起巨幼細(xì)胞性貧血。④消化道腫瘤發(fā)生骨髓轉(zhuǎn)移，腫瘤細(xì)胞增殖使正常造血細(xì)胞減少而引起貧血。臨床醫(yī)師對(duì)貧血患者，尤其對(duì)骨髓象符合缺鐵性貧血而血清鐵蛋白增高的患者，應(yīng)進(jìn)一步查清原因，而不應(yīng)僅予盲目補(bǔ)充鐵劑。尤其對(duì)中老年人男性貧血患者，更應(yīng)進(jìn)行消化道檢查。

研究表明，血清腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)在判斷腫瘤發(fā)生、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等進(jìn)展過程具有重要的臨床價(jià)值[4]。然而同一腫瘤標(biāo)記物可表達(dá)于不同類型腫瘤上，單一腫瘤標(biāo)記物對(duì)消化道惡性腫瘤的預(yù)測(cè)價(jià)值相對(duì)要小一些。為此我們采用了多種標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)，通過互補(bǔ)作用，克服上述不足之處。對(duì)于考慮消化道腫瘤患者以檢測(cè)CEA為主，聯(lián)合檢測(cè)CA72-4、 CA19-9、CAl25、CA50。CEA是消化道癌的首選標(biāo)志物，70%～90%的結(jié)腸癌患者高度陽性。目前用CEA進(jìn)行診斷的腫瘤包括胰腺癌、腸癌、乳腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌以及甲狀腺癌，該標(biāo)記物的上升水平通常會(huì)高于20 ng/ml[4]。糖類抗原CA19-9是一種在胃腸腺癌中發(fā)現(xiàn)的抗原，CA19-9的水平變化具有非器官特異性，因此胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌患者CA19-9可能會(huì)有所上升。糖類抗原CA50的變化具有非特異性，在許多腫瘤患者血液中均可檢測(cè)出其顯著升高，所以其指標(biāo)變化通常不作為臨床診斷參考。CA72-4是目前診斷胃癌的最佳腫瘤標(biāo)志物之一，對(duì)胃癌具有較高的特異性，其敏感性可達(dá)28%～80%。近年來研究發(fā)現(xiàn)，CA125在結(jié)直腸癌患者的血清中也有升高，其單獨(dú)檢測(cè)結(jié)直腸癌的陽性率為8.05%～35%。臨床研究表明[5]，當(dāng)人體消化系統(tǒng)發(fā)生癌變時(shí)，患者血清中CEA及CA19-9的濃度明顯上升，特別是惡性腫瘤患者的變化幅度尤為明顯。如果發(fā)現(xiàn)CEA、CA72-4、鐵蛋白增高，更應(yīng)該及早行內(nèi)鏡檢查和胃腸造影檢查明確有無消化道腫瘤。本次研究發(fā)現(xiàn)有23例患者提示CEA有不同程度增高，占76.67%，其中有5例患者CEA、CA19-9、CA72-4同時(shí)增高，占16.67%;有3例患者CEA、CA125、CA19-9、CA72-4、CA50同時(shí)增高，占13.04%。進(jìn)一步行胃腸鏡檢查，明確診斷。說明腫瘤標(biāo)記物的聯(lián)合檢測(cè)在惡性腫瘤的早期診斷，有著重要意義。本研究中3例患者確診前曾做骨髓穿刺檢查診斷為缺鐵性貧血和巨幼細(xì)胞性貧血。給予抗貧血治療且有效，忽視了對(duì)原發(fā)疾病的檢查診斷，沒有進(jìn)一步進(jìn)行胃腸道檢查，最終導(dǎo)致延誤診斷。

綜上所述，在臨床工作中，對(duì)于50歲以上、近期體重明顯下降的貧血患者，無論是否具體消化道癥狀，都應(yīng)引起高度重視，及時(shí)行胃腸鏡檢查，明確有無消化道腫瘤的可能。以提高貧血患者的最終病因診斷率，減少漏診、誤診，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

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收稿日期：2018-10-10;修回日期：2018-11-19

編輯/成森